Hallux-valgus-Korrektur

Bei der Hallux-valgus-Korrektur handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren der Fußchirurgie, welches zur Behandlung des Hallux valgus (Synonym: Schiefzehe) dient. Der Hallux valgus stellt eine kombinierte Deformität des Fußes dar, die durch das Vorliegen einer Fehlstellung von sowohl der Großzehe im Zehengrundgelenk als auch einer Spreizung des Mittelfußes gekennzeichnet ist. Auf Grund dieser Veränderung des Fußskeletts zieht das Großzehengrundgelenk nach lateral (vom Körper weg), da sich der erste Mittelfußknochen nach medial (zum Körper hin) bewegt.

Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen des Hallux valgus ist laut aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse von der Vererbung abhängig, wobei jedoch bisher noch kein exakter Erbgang entdeckt wurde. Als Hauptentstehungsursache für einen Hallux valgus wird heute von Ärzten das Tragen eines unsachgemäßen Schuhwerkes (hochhackiges und enges Schuhwerk) angesehen. Als Folge vom Tragen von vorne spitz zulaufenden Absatzschuhen ist die Entstehung der sogenannten Valgusstellung der Großzehe zu nennen. Die hieraus entstehende verminderte Bewegungsfähigkeit der Großzehe führt dazu, dass sich aus dieser Einengung der Großzehe eine manifeste (bleibende) Fehlstellung, der kontrakte Hallux valgus, entwickelt. Auf Grund dieser Ätiologie (Krankheitsentstehung) stellt der Hallux valgus eine primär degenerative Erscheinung (Abnutzungserscheinung) dar, von der in der Regel hauptsächlich Frauen im mittleren und hohen Alter betroffen sind. Um den betroffenen Patienten zu heilen oder seine Schmerzen zu reduzieren, können sowohl konservative (nicht operative) Maßnahmen wie das Tragen orthopädischer Schuhe, aber auch operative Eingriffe durchgeführt werden. Aktuell werden diverse Operationsmethoden zur Hallux-valgus-Korrektur genutzt. Die Auswahl des therapeutischen Verfahrens ist einerseits abhängig vom klinischen beziehungsweise vom diagnostischen Erscheinungsbild, andererseits spielen auch die Aktivität und das Alter des Patienten eine wichtige Rolle bei der Auswahl der Therapieoption. Von den über 40-jährigen klagen heutzutage mehr als sechzig Prozent über schmerzende Füße.

Bevor jedoch die Therapie erfolgen kann, muss der behandelnde Arzt den Schweregrad der Deformität ermitteln. Als wichtigstes diagnostisches Verfahren zur Evaluierung (Bewertung) des Hallux valgus ist die Röntgendiagnostik anzuführen. Ausschließlich bei einem Verdacht auf einen Tumor oder einer anderen atypischen Pathologie sollten Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) oder die Sonographie (Ultraschall) eingesetzt werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Bei leichter Symptomatik können konservative Maßnahmen häufig zur Beschwerdelinderung führen. Ist die Deformität jedoch als einschränkend einzuschätzen und besteht die klinische Symptomatik dauerhaft, so sollte eine chirurgische Intervention erfolgen. Im Gegensatz zu früher erfolgt heute beim vorliegenden Hallux valgus die Operation, wenn als Folge der Deformität noch keine komplexen Funktionsschäden im Bereich des Fußes aufgetreten sind. Auf Grund der Tatsache, dass frühe Operation in der Regel die Prognose verbessern, sollte der Patient, der unter einem schmerzenden Hallux valgus leidet, sich beim Orthopäden vorstellen und sich über weitere therapeutische Maßnahmen informieren.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) – Patienten, die an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit leiden, sollten für gewöhnlich keine operativen Korrekturen an einem Hallux valgus durchführen lassen, da hierdurch die primäre Symptomatik massiv verschlimmert werden kann.
  • Hautinfektionen im Operationsareal
  • Thrombosepatienten

Vor der Operation

  • Da die chirurgische Behandlung des Hallux valgus entweder bei Vollnarkose oder bei einer Spinalanästhesie durchgeführt wird, sollte der Patient am Vorabend der Behandlung nüchtern bleiben, wobei jedoch Ausnahmen in Einzelfällen möglich sind.
  • In vielen Fällen müssen Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen, beispielsweise Acetylsalicylsäure (ASS), vor einer Operation abgesetzt werden.
  • Des Weiteren muss vor der Operation mittels Röntgendiagnostik geprüft werden, welches konservative oder operative Verfahren als therapeutische Maßnahme geeignet und somit zu empfehlen ist.

Die Verfahren

Als Therapiemaßnahme für einen bestehenden Hallux valgus können operative und nicht-operative Verfahren genutzt werden. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit, vor der Entstehung eines manifesten Hallux valgus zur Verhinderung vorbeugende Maßnahmen zu treffen. Neben dem Verzicht auf dauerhaftes Tragen von spitzen und hochhackigen Schuhen ist des Weiteren angezeigt, soweit möglich Fußgymnastik zu betreiben und barfuß zu gehen.

Konservative Therapie bei einem Hallux valgus:

  • Fußgymnastik – der Nutzen dieses konservativen Verfahrens wird inzwischen von den meisten Ärzten als relativ gering angesehen, da die Beweglichkeit der Großzehe nur gering verbessert wird und gleichzeitig eine leichte Stärkung der Muskulatur der Fußmuskeln erfolgt.
  • Orthopädische Schuhe – orthopädische Schuhe beziehungsweise Einlagen stellen eine Entlastung für den betroffenen Fuß dar, da sie auf Grund ihrer Struktur und Form eine Vorfußweichbettung ermöglichen und die Druckbeschwerden an der Großzehe deutlich reduzieren. Mit zunehmendem Alter bei dauerhafter Belastung wird sehr häufig ein fortgeschrittenes Deformitätsstadium erreicht, welches mittels Zurichtungen am Schuh im Sinne einer Abrollwiege sowie Abstützung auch im Mittelfußbereich durch exakte Fußbettung konservativ behandelt werden kann. Im Gegensatz zum fortgeschrittenen Hallux valgus lässt sich beim jugendlichen Hallux valgus mittels konservativer Behandlung während des Skelettwachstums eine Progredienz (Voranschreiten) der Deformität aufhalten.

Distaler Weichteileingriff mit Osteotomie (chirurgische Knochendurchtrennung) 

  • Laterales Release – Bei diesem operativen Verfahren wird die Haut der Großzehe durch einen dorsalen Schnitt (Fußrückenschnitt) eröffnet. Im Anschluss an die Eröffnung erfolgt mittels Schere das Spreizen des subkutanen (unterhalb der Haut) Fettgewebes bis zur Sehne des Musculus adductor hallucis (Großzehenmuskel). Nach der erfolgten Spreizung wird ein sogenannter Langenbeck-Haken eingesetzt. Zur Darstellung der Sehne muss diese durch kräftigen Zug gestreckt werden. Durch diese Sehnenstreckung wird es möglich, dass die dargestellte Sehne mit Hilfe eines Skalpells von der Außenseite des Sesambeins abgelöst werden kann. Ist dies erfolgt, so wird die Sehne anschließend direkt am Knochen von der Großzehe entfernt. Um das Ligamentum metatarseum transversum (Mittelfußsehne) durchtrennen zu können, muss dieses zuvor mittels Präparation mit einer gebogenen Klemme dargestellt werden. Um das Komplikationsrisiko signifikant senken zu können, müssen dabei die Verläufe der oberflächlich gelegenen Nerven und Gefäße präzise beachtet und ausgespart werden. Als nachfolgender Schritt dieser Methode ist der mehrfache Schnitt mittels Skalpell in den lateralen (seitlichen) Anteil der Gelenkkapsel des ersten Metatarsophalangealgelenks (Mittelfußgelenk) zu nennen. Danach kann die gesamte Kapsel des Großzehengelenks nach zusätzlicher kraftvoller Manipulation eingerissen werden.
  • Mediale Kapselraffung – zur Durchführung dieser Operationsmethode muss mit Hilfe eines Skalpells eine Spaltung der Haut über dem Großzehenballen erfolgen. Dieser Schnitt bildet die Basis für die vertikale Eröffnung der Gelenkkapsel. Über diese chirurgisch erstellte Öffnung kann nun die Pseudoexostose (Synonyme: Überbein, Knochenwulst – stellt für den Laien einen Zugewinn an Knochensubstanz dar, dennoch handelt es sich bei der Pseudoexostose ausschließlich um die Gelenkfehlstellung, die den Eindruck einer Knochenneubildung vermittelt) bis zu einem definierten Punkt abgetragen werden. Weiterhin wird ein ungefähr sieben Millimeter breiter Kapselstreifen aus dem vorderen Teil der Gelenkkapsel herausgeschnitten. Sodann wird nach der Naht am Ende der Operation die Großzehe durch die verkürzte Kapsel des ersten Metatarsophalangealgelenks (Mittelfußgelenk) in achsengerechter Stellung gehalten, sodass die Prognose für eine Schmerz- und Beschwerdefreiheit als zufriedenstellend bezeichnet werden kann.
  • Basisosteotomie des Metatarsale I – Neben den bereits vorgestellten Operationsverfahren besteht überdies die Therapieoption, eine chirurgische Durchtrennung des Os metatarsale I (erster Mittelfußknochen) durchzuführen. Bei dieser Operationsmethode wird zu Beginn die Basis des Os metatarsale I durch einen vom Fußrücken ausgehenden Hautschnitt im ersten Interdigitalraum (Zehenzwischenraum) dargestellt. Anschließend wird die Osteotomie (chirurgische Knochendurchtrennung) zwischen dem Os metatarsale I und dem Os kuneiforme I (erster Keilbeinknochen) durchgeführt. Um eine Längenreduktion des Os metatarsale I zu verhindern und die postoperative Stabilität der betroffenen Gelenke zu erhöhen, wird ein spezielles bogenförmiges Sägeblatt eingesetzt. Der vordere Anteil des durchtrennten Mittelfußknochens wird mit Hilfe einer scharfen Klemme in die korrekte Position geführt. Der hintere Anteil des Knochens kann durch Kompression des Vorfußes so positioniert werden, dass eine adäquate Anpassung an den physiologischen Zustand ermöglicht werden kann.

Chevron-Osteotomie

  • Bei diesem relativ alten Operationsverfahren wird nach erfolgter Osteotomie des Os metatarsale I (Mittelfußknochen I) das hintere Knochenfragment nach außen verschoben und die Pseudoexostose entfernt. Prinzipiell ist der Ablauf der Operation mit der Basisosteotomie zu vergleichen.

Osteotomie der Grundphalanx

  • Obwohl diese Methode zum ersten Mal 1925 beschrieben wurde, wird sie heutzutage noch relativ häufig genutzt, da die Osteotomie der Grundphalanx sehr gut mit weiteren chirurgischen Maßnahmen zur Korrektur eines Hallux valgus kombiniert werden kann. Nach der Spreizung der Haut und der Freilegung des Os metatarsale I wird der Knochen am Ort der vorgesehenen Osteotomie subperiostal (unterhalb der Bindegewebshülle des Knochens) präpariert und dargestellt. Zur anschließenden Osteotomie wird nun eine oszillierende (schwingende) Säge eingesetzt. Bei dem so entfernten Knochenmaterial handelt es sich um die vor der Operation per radiologischer Diagnostik festgestellte Deformität.

Nach der Operation

  • Schmerzen – da nach der Operation die Anästhesie (Betäubung) zunehmend geringer wird, können die Schmerzen im Verlauf deutlich zunehmen, sodass die Einnahme eines Analgetikums (schmerzstillendes Medikament), bevorzugt ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) wie beispielsweise Ibuprofen, angezeigt ist. Die einzunehmende Substanz und die Dosierung werden vom behandelnden Arzt ausgewählt
  • Ruhigstellen des betroffenen Fußes – zur Reduktion der Schwellung und zum verbesserten Heilungsverlauf sollten das operierte Bein beziehungsweise der operierte Fuß vorerst geschont werden. 
  • Mobilisierung des Patienten mithilfe von Hallux-valgus-Schuhe (HVS) für 6 Wochen. Diese Schuhe haben eine gerundete und versteifte Sohle bzw. sind Vorfuß-Entlastungsschuhe (VES), mit denen der Vorfuß gestützt und beim Gehen entlastet wird. Der Hallux-valgus-Träger sollte während dieser Zeit auf das Fahren eines Autos verzichten, da bedingt durch das Tragen der Orthesen die Bremsreaktion beträchtlich verlängert ist [7].

Mögliche Komplikationen

  • Wundheilungsstörungen (2-4 %)
  • Knochen- oder Gelenksinfektionen – operative Eingriffe am Skelettsystem sind grundsätzlich mit einem Infektionsrisiko behaftet.
  • Nervenläsionen – auf Grund des Operationsgebietes besteht die Möglichkeit, dass ein angrenzender Nerv durch die chirurgische Intervention in Mitleidenschaft gezogen wird.
  • Narkose – der Eingriff wird unter Vollnarkose oder nach Durchführung einer Spinalanästhesie durchgeführt, woraus sich verschiedene Risiken ergeben. Bei einer Vollnarkose können unter anderem Übelkeit und Erbrechen, Zahnschädigungen und möglicherweise auch Herzrhythmusstörungen auftreten. Auch die Kreislaufinstabilität ist eine gefürchtete Komplikation der Vollnarkose. Dennoch ist die Vollnarkose als komplikationsarmes Verfahren zu bewerten.
    Die Spinalanästhesie ist ebenfalls relativ komplikationsarm, aber auch bei dieser Methode können Komplikationen auftreten.

Literatur

  1. Wanivenhaus A, Bock P, Gruber F, Ivanic G, Klein C, Siorpaes R, Schneider W, Steinböck G, Trieb K, Trnka HJ: Deformitätsassoziierte Behandlung des Hallux-valgus-Komplexes. Der Orthopäde. 2009. 38:1117-1126
  2. Jerosch J: Operative Therapie von Fuß und Sprunggelenk: Fußchirurgie in Klinik und Praxis. Deutscher Ärzte-Verlag 2008
  3. Wülker N, Mittag F: Therapie des Hallux valgus. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(49): 857-68. doi: 10.3238/arztebl.2012.0857
  4. Ewerbeck V: Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2006
  5. Rüter A: Unfallchirurgie. Elsevier Verlag 2008
  6. Sommer C: Fußchirurgie: Ein praktischer Leitfaden. Springer Verlag 2009
  7. Dammerer D et al. Effect of surgical shoes on brake response time after first metatarsal osteotomy – a prospective cohort study. J Orthop Surg Res 2016; 11: 14; doi: 10.1186/s13018-016-0350-9

     
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