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Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des Schultergelenks

Bei der Arthroskopie des Schultergelenks (Synonym: Schulterarthroskopie) handelt es sich um ein medizinisches Verfahren, welches sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie diverser Verletzungen oder degenerativen Veränderungen von Gelenken zum Einsatz kommt. Der Einsatz der Arthroskopie ist primär in der Orthopädie und Unfallchirurgie zu sehen.

Das Arthroskop stellt eine Variante des Endoskops dar, welche ausschließlich in der Therapie und Diagnostik von pathologischen Gelenkveränderungen angewendet wird. Entscheidend für die Funktion eines jeden Arthroskopes ist das Grundprinzip des Aufbaus. Unabhängig vom Einsatzort des Gerätes besteht jedes Arthroskop aus einem optischen System von speziellen Stablinsen und einer kleinen, aber leistungsstarken Lichtquelle. Des Weiteren sind häufig Spüleinrichtungen in das Arthroskop integriert. Unter Verwendung der Arthroskopie war es erstmals möglich, minimal-invasive chirurgische Interventionen im Gelenkbereich durchzuführen.

Die diagnostische Arthroskopie ist in der Chirurgie und Orthopädie von besonderer Bedeutung, da sie einerseits als eigenständige Untersuchung durchgeführt werden kann und anderseits direkt im Rahmen der peri- und präoperativen Diagnostik (der Einsatz ist während und vor der Operation möglich) genutzt werden kann.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Therapeutische Arthroskopie am Schultergelenk:

  • Impingement-Syndrom (engl. „Zusammenstoß“) – die Symptomatik dieses Syndroms beruht auf dem Vorliegen einer Einengung der Sehnenstruktur im Schultergelenk.und damit einer Funktionsbeeinträchtigung der Gelenkbeweglichkeit. Es entsteht zumeist durch Degeneration oder Einklemmung von Kapsel- oder Sehnenmaterial.  Degeneration oder Verletzung der Rotatorenmanschette sind hier die häufigste Ursache. Betroffene Patienten können, aufgrund der zunehmenden Einklemmung der Supraspinatussehne, den Arm kaum noch über Schulterhöhe heben. Das eigentliche Impingement entsteht subacromial, weshalb hier von Subacromialsyndrom (kurz: SAS) gesprochen wird. Die Beseitigung des auch als Engpasssyndrom bezeichneten pathologischen Prozesses erfolgt mittels Abfräsen des Unterrandes des Schulterdaches. Des Weiteren kann während des Eingriffes parallel die Entfernung eines entzündeten Schleimbeutels durchgeführt werden und eine Ausräumung schmerzhafter Kalkdepots vollzogen werden. 
  • Ruptur der Rotatorenmanschette – wie bereits beschrieben eignet sich die Arthroskopie nahezu optimal zur operativen Behandlung bei einer vorliegenden Ruptur der Rotatorenmanschette. Bei der Rotatorenmanschette handelt es sich um die unmittelbar der Gelenkkapsel anliegenden Schultergelenkmuskeln, die in der Klinik gewöhnlich unter dem Begriff „Rotatorenmanschette" zusammengefasst werden, da sie wie eine Manschette den Schulterkopf umgreifen.
  • Therapie einer Schultergelenksluxation – mit Hilfe der Arthroskopie besteht die Möglichkeit, sowohl ein ausgerenktes Schultergelenk zu diagnostizieren als auch therapeutisch zu behandeln. Das Grundprinzip dieser therapeutischen Maßnahme ist die Raffung der Gelenkkapsel, sodass als Resultat die Stabilität des betroffenen Gelenks erhöht werden kann. Weiterhin ist eine Befestigung der abgerissenen Gelenkkapsel mittels Arthroskop möglich.
  • Frozen shoulder (Syn: Periarthritis humeroscapularis, schmerzhafte Schultersteife und Duplay-Syndrom) – weitgehende, schmerzbedingte Aufhebung der Beweglichkeit der Schulter. Die Schultersteife kann unter Verwendung des Arthroskops entweder durch eine Kapselspaltung oder durch eine Dehnungsmaßnahme der Kapsel behandelt werden.
  • Entfernung der "Freien Gelenkkörper" –  der Nutzen der Arthroskopie des Schultergelenks besteht sowohl im Auffinden als auch im Entfernen der sogenannten freien Gelenkkörper, die auf Grund von Gelenkfalten und Verwachsungen im Gelenkareal entstehen können. Die genaue Bedeutung für die Schmerzentstehung ist für jeden Patienten individuell zu klären. Vorhandene Verwachsungen führen im Normalfall zur deutlichen Erschwerung der Durchführung einer Untersuchung. Verwachsungen können im Rahmen einer arthroskopischen Untersuchung oder durch separate Arthroskopie entfernt werden.
  • Entfernung von hypertrophen Synovialiszotten – die Entstehung hypertropher Synovialiszotten (vergrößerte Fortsätze der Gelenkhaut) stellt eine Anpassungsreaktion der Synovia dar. Die arthroskopische Synovektomie (Entfernung der Gelenkhaut) stellt eine Weiterentwicklung des invasiven konventionellen Verfahrens dar und ist mit einem relativ geringen Risiko für Folgeschäden assoziiert. Im Gegensatz hierzu stellt die konventionelle nicht-arthroskopische Synovektomie ein nicht-arthroskopisches Verfahren dar, welches durch langwierige und aufwendige Nachbehandlung gekennzeichnet ist. Im Anschluss an den konventionellen Eingriff muss eine intensive physikalische Therapie erfolgen. Unter Umständen wird während der Operation die Mobilisation des Gelenks in Narkose durchgeführt. Der weitere Verlauf nach arthroskopischer Synovektomie ist demnach als weitaus besser zu beurteilen. Im Normalfall ist der physiologische Bewegungsumfang binnen weniger Tage nahezu vollends erreicht. Ein zusätzlicher Vorteil der arthroskopischen Synovia-Entfernung ist die mögliche Entnahme von Narbensträngen, die sich oft nach einem Bluterguss oder eitrigem Schultergelenkinfekt bilden können.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • Infektion – liegt im Operationsareal eine Entzündung vor, so kann die Arthroskopie unter keinen Umständen durchgeführt werden.
  • Immunsuppressive Therapie – die Behandlung mit Cortison oder anderen Immunsuppressiva ist als absolute Kontraindikation für die Durchführung der Arthroskopie zu werten. Das Risiko einer Folgeinfektion wird durch die Einnahme solcher Substanzen signifikant erhöht. Sollte eine nicht-medikamentöse Schwächung des Immunsystems vorliegen, so darf die Arthroskopie normalerweise auch nicht erfolgen.
  • Gerinnungsstörungen – die Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen oder das Vorliegen einer pathologischen Gerinnungsstörung sollte den Operateur entweder dazu bringen, den geplanten Eingriff abzusagen oder die Gerinnung durch zusätzliche Maßnahmen zu stabilisieren. Mit Hilfe von Blutuntersuchungen (Gerinnungsstatus) ist es möglich, die Blutgerinnungseigenschaften zu überprüfen und dem Patienten den Eingriff zu ermöglichen.

Vor der Operation

Bei der Arthroskopie des Schultergelenks handelt es sich um ein diagnostisches oder therapeutisches Verfahren, welches sowohl unter Vollnarkose als auch bei vollem Bewusstsein erfolgen kann. Bei einer Lokalanästhesie besteht jedoch die Gefahr, dass reflektorische Muskelzuckungen den Erfolg der Methode negativ beeinflussen.

Obwohl es sich bei der Arthroskopie des Schultergelenks inzwischen um eine Standardmaßnahme handelt, sollte die Indikation (Anzeige) für die Anwendung nur bestehen, wenn vor der therapeutischen Nutzung der Arthroskopie des Schultergelenks über einen Zeitraum von wenigstens 12 Wochen keine Verbesserung der Mobilität oder ein Schmerzrückgang zu erkennen ist. Vor der Durchführung der therapeutischen Arthroskopie sollte daher eine intensive konservative Therapie mit einer gezielten Krankengymnastik durch einen geschulten Physiotherapeuten erfolgen. Physikalische Maßnahmen wie zum Beispiel Ultraschallanwendung sollten genutzt werden und Antiphlogistika (medikamentöse Entzündungshemmstoffe) sollten oral (über den Mund) oder mittels Kanüle direkt appliziert (verabreicht) werden. Als Beispiele für antiphlogistische (entzündungshemmende) und analgetische (schmerzlindernde) Substanzen können Ibuprofen und Diclofenac genannt werden. Somit lässt sich festhalten, dass kein operativer Eingriff mittels Arthroskop durchgeführt werden sollte, so lange primär akut auftretende Schmerzen und Bewegungseinschränkungen bestehen. 

Hinweis: Für sämtliche arthroskopische Eingriffe am Schultergelenk besteht ein rechtlicher Anspruch auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung. Dieses gilt für Eingriffe am Schultergelenk, sofern sie planbar sind und es sich nicht um notfallmäßige Eingriffe handelt, die zeitnah erfolgen müssen.
Zweitmeinungsgebende Ärzte sind Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie für Physikalische und Rehabilitative Medizin, die besondere, eingriffsspezifische Qualifikation erfüllen. 

 

Das Operationsverfahren

Vor wenigen Jahren stellte die Arthroskopie des Schultergelenkes noch die nahezu optimale diagnostische Methode zur Darstellung diverser pathologischer Prozesse dar. Inzwischen ist die Mehrheit der Orthopäden von der uneingeschränkten Anwendung des Verfahrens in der Diagnostik abgerückt, da es sich bei der Arthroskopie um eine invasive Technik handelt, die keineswegs als risikolos betrachtet werden kann. Auf Grund dessen kann die Arthroskopie des Schultergelenkes als entbehrlich für die Diagnostik betrachtet werden, da andere Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT) weitaus schonender für den Patienten sind. Dennoch gibt es verschiedene Fragestellungen, bei denen die Anwendung der Arthroskopie gegenüber anderen Verfahren als überlegen anzusehen ist.

Die Anwendungsgebiete
der Arthroskopie des Schultergelenks liegen primär in der Vorbereitung, Assistenz und Durchführung chirurgischer Interventionen. Der Nutzen der Arthroskopie in der Chirurgie sollte trotz der Tatsache, dass es sich um ein invasives Verfahren handelt, unter keinen Umständen unterschätzt werden. Der große Nutzen der Arthroskopie in der Chirurgie beruht insbesondere auf der leichten Durchführung des Verfahrens, da es sich um ein intraartikuläres Verfahren handelt und der Gelenkinnenraum verhältnismäßig groß ist. Besonders die Größe und die Lokalisation von unter anderem Rotatorenmanschettenrupturen lassen sich ausreichend feststellen. Strukturen, die außerhalb des Gelenkes liegen, können jedoch nicht mit Hilfe der Arthroskopie dargestellt werden.

Von wichtiger Bedeutung für die Durchführung der Arthroskopie ist unter anderem, dass das Verfahren im flüssigen Milieu eingesetzt wird. Um die dauerhafte Füllung des Schultergelenkes mit Flüssigkeit gewährleisten zu können, wird mittels einer Rollenpumpe die Flüssigkeitszufuhr aufrechterhalten. Um Nervenschädigungen zu verhindern, wird die Optik über einen dorsalen Zugang (von der Rückenseite) eingeführt. An dem sogenannten "Soft Spot" erfolgt die notwendige Hautinzision ungefähr zwei Querfinger unterhalb des Acromions (prominente Struktur des Schultergelenkes). Von dem so erzeugten Zugang aus kann nun das Arthroskop ins Gelenk eingeführt werden. Zur Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft des Verfahrens wird im Rahmen der Untersuchung parallel eine Palpation und Inspektion der vorliegenden Gewebestrukturen durchgeführt. Hierfür werden spezielle Tasthäkchen eingesetzt. Im Anschluss an die Diagnostik besteht die Möglichkeit, gegebenenfalls notwendige arthroskopische Operationen durchzuführen. In der Regel erfolgt die Durchführung sowohl der diagnostischen als auch therapeutischen Arthroskopie als ambulanter Eingriff. Nach erfolgter Durchführung wird der Patient noch weitere sechs Stunden beobachtet, bevor er für gewöhnlich am Abend die Klinik oder eine ambulante Einrichtung verlassen kann. Die stationäre Nutzung der Arthroskopie ist primär nur bei Patienten angezeigt, die aus anästhesiologischen Gründen wie zum Beispiel dem Alter oder einem reduzierten Allgemeinzustand nicht ambulant behandelt werden können.

Vorteile der Arthroskopie des Schultergelenks:

  • Durch die Arthroskopie wird es möglich, sowohl die Diagnose und die notwendige Operation beim gleichen Eingriff zu kombinieren.
  • Als minimal-invasives Verfahren liegt eine geringere Operationsbelastung als bei einer konventionellen Schulteroperation vor. 
  • Das Verfahren ist in der Regel komplett ambulant möglich.
  • Auf Grund der kleinen Hautinzision im Operationsareal lässt sich eine geringere Narbenbildung als bei Standardoperationen feststellen.
  • Als Resultat der verminderten Rehabilitationsdauer liegt eine kürzere Arbeitsunfähigkeit vor.

Nach der Operation

Innerhalb einer Woche sollte eine Nachuntersuchung erfolgen, um einen Überblick über den Erfolg der Operation und gegebenenfalls über entstandene Probleme zu bekommen. Die Schonungsdauer nach dem Eingriff ist abhängig vom arthroskopischen Verfahren an der Schulter. In der Regel ist der Heilungsverlauf jedoch bei dieser minimal-invasiven Methode als weitaus besser zu beurteilen als bei einer konventionellen Methode.

Mögliche Komplikationen

  • Blutungen – anders als bei einem arthroskopischen Eingriff am Kniegelenk sind Blutungen bei Eingriffen am Schultergelenk weitaus häufiger und stellen ein relevantes Problem des Verfahrens dar. Allerdings muss bei den Blutungsrisiken der arthroskopischen Eingriffe präzise differenziert werden. Bei intraartikulären Schulterstabilisierungen ist das Risiko einer Blutung als gering einzustufen, da im Operationsbereich mit Hilfe des Druckes der Spülflüssigkeit diese Problematik in der Regel verhindert werden kann. Im Gegensatz hierzu schränken bei Operationen im Subacromialraum (außerhalb des Gelenkes) selbst kleine Blutungsquellen die Übersicht deutlich ein. Dieses Phänomen beruht unter anderem auf der Tatsache, dass in diesem Areal leicht verletzliche Blutgefäße verlaufen, die bei der Entfernung des Schleimbeutels sehr oft beschädigt werden. Zur Lösung dieses Problems kann jedoch nicht die Druckentwicklung durch die Spülflüssigkeit genutzt werden, da sich in diesem Operationsbereich sehr viel schlechter als im Gelenk ein den arteriellen Mitteldruck übersteigender Wasserdruck aufbauen lässt.
  • Schwellungen – eine übermäßige Schwellung der Weichteile durch Einschwemmen von Spülflüssigkeit kann ein erhebliches Problem darstellen, da auf Grund der Volumenzunahme ein unbehindertes Instrumentenhandling der Weichteile signifikant erschwert oder sogar unmöglich wird. Außerdem können bei der Schulter-Arthroskopie Komplikationen wie eine systemische Hypervolämie (Zunahme des Flüssigkeitsvolumens im Blutkreislauf), das Kompartmentsyndrom (massive Gewebeschwellung, die bei fehlender Akutbehandlung eine Amputation zur Folge haben kann) oder sogar Atemwegobstruktionen (zunehmender Verschluss der Atemwege) durch die Schwellung bei sehr lang andauernden Schulterarthroskopien auftreten.
  • Embolien – als Folge einer Thrombusbildung (Gerinnsel) besteht die Möglichkeit der Wanderung des Thrombus, sodass im schlimmsten Fall als Resultat der Verstopfung eines Herzversorgungsgefäßes ein Myokardinfarkt (Herzinfarkt) entstehen kann. Dieser kann auch zum Tod führen. Auf Grund der kurzen Liegedauer nach der Durchführung des Verfahrens ist das Risiko jedoch sehr gering.
  • Infektion – im Rahmen einer Arthroskopie ist die Entstehung eines entzündlichen Prozesses zwar möglich, jedoch relativ selten. Das Risiko einer Infektion ist auch bei nahezu optimaler Krankenhaushygiene gegeben. Das Infektionsrisiko ist zusätzlich von der Liegedauer vor der Durchführung der Arthroskopie abhängig.

Literatur

  1. Agneskirchner JD, Hosseini H, Tröger M, Lobenhoffer P: Komplikationen bei rekonstruktiven arthroskopischen Schulteroperationen. Arthroskopie. 2006. 19:157-171
  2. Debrunner A: Orthopädie – Orthopädische Chirurgie. Huber Verlag 2005
  3. Niethard F: Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
  4. Brülhart, K: Langenbecks Archiv für Chirurgie – Arthroskopie des Schultergelenks. Springer Verlag 1993. July 1993, Volume 378, Issue 4, pp 205
  5. Kremer K: Chirurgische Operationslehre. Spezielle Anatomie, Indikationen, Technik, Komplikationen. Georg Thieme Verlag 1998

     
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