Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die Pneumonie entsteht meist durch deszendierende (aufsteigende) Infektionen, kann jedoch auch durch Aspiration (Eindringen von Fremdkörpern oder Flüssigkeit in die Atemwege) und hämatogene ("durch das Blut verursacht") Streuung entstehen.
Dabei haben die Erreger meist mehrere Virulenzfaktoren (Eigenschaft eines Mikroorganismus, der seine krankmachende Wirkung bestimmt), die sie zum Eindringen in die Lunge befähigen (z. B. Hemmung der Zilienbewegung/Bewegung der Flimmerhaare).
Eine Pneumonie entsteht häufig auf dem Boden einer eingeschränkten Immunabwehr (Immundefizienz). 

Durch den Entzündungsprozess wird die Lungenfunktion eingeschränkt, es kommt zu einem Perfusions-Ventilations-Missverhältnis.

Histologisch (feingeweblich) kann man vier Typen unterscheiden:

• Bronchopneumonie (Verlaufsform der Pneumonie, bei der die Entzündung herdförmig die Umgebung von Bronchien betrifft)
• Interstitielle Pneumonie (Form der Pneumonie, welche nicht die Alveolen (Lungenbläschen), sondern das Interstitium (Zwischengewebe) betrifft)
• Lobärpneumonie (Verlaufsform der Pneumonie, bei der die Entzündung des Lungengewebes ganze Lappen der Lunge betrifft)
• Miliarpneumonie (Verlaufsform der Pneumonie, mit vielen kleinen Infiltrate durch hämatogene Erregerausbreitung und Abwehrschwäche)

Eine Pneumonie kann durch folgende Erreger beziehungsweise Ursachen entstehen:

• Atypische Erreger – Chlamydien, Legionellen, Mykoplasmen, Rickettsien und andere führen zur atypischen Pneumonie
• Bakterien – Coxiella burnetii, Branhamella catarrhalis, Bordetella pertussis, Brucella, Chlamydia pneumoniae, Escherichia coli (E. coli), Francisella tularensis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella, Pneumokokken, Pseudomonas aeruginosa, Staphylokokken (Staphylococcus aureus)
• Viren – Adeno-Viren, Coronavirus, Cytomegalie-Virus, Epstein-Barr-Virus (EBV), Enteroviren, Hanta-Virus, Herpes-Virus Typ 6B, Herpes simplex-Virus Typ 1 (HSV-1), Herpes simplex-Virus (HSV) Typ 2, HIV, Influenz-A-B-Virus,  LCM-Virus, Masernvirus, MERS-Coronavirus, Parainfluenza-Virus, Respiratory-syncytial-Virus (RSV), Rubella-Virus, Varicella-Zoster-Virus (VZV)
• Pilze – Aspergillus, Blastomyces spp., Candida, Coccidioides, Histoplasma
• Parasiten – Leishmanien, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii
• Radiatio (Strahlentherapie)
• Einatmen von Mageninhalt durch Aspiration
• Medikamente – Bleomycin, Busulfan, Nitrofurantoin und andere
• Metalldämpfe und Stäube
• Reizgase – z. B. Chlorgas, Nitrosegase

Ätiologie (Ursachen)

Biographische Ursachen

• Genetische Belastung
  • Genetische Erkrankungern
    • Mukoviszidose (Zystische Fibrose, ZF) ‒ genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang, die durch die Produktion von zu zähmen Sekret in verschiedenen Organen gekennzeichnet ist.

Verhaltensbedingte Ursachen

• Ernährung
  
  • Fehl- und Mangelernährung, Unterernährung
  • Erhöhte Zufuhr und erhöhte Serumspiegel an Kupfer, Cadmium, Blei
  • siehe Prävention mit Mikronährstoffen
• Genussmittelkonsum
  
  • Alkohol
  • Tabak (Rauchen) [1, 2]
• Bettlägerigkeit
• Aspiration – Einatmen von z. B. Magensäure, Speiseresten, Fremdkörpern

Krankheitsbedingte Ursachen

• Allergien
• Allgemeine Abwehrschwäche – z. B. bei HIV-Infektion, Immunsuppression (inkl. neutropenischer Patienten nach Chemotherapie, nach Transplantation sowie Patienten mit einer chronischen immunsuppressiven Therapie bei Systemerkrankungen)
• Chronische Leber- und Nierenerkrankungen
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen – akute Herzinsuffizienz mit Rückstau des Blutes im Lungenkreislauf (Stauungspneumonie)
• Infektionserkrankungen – Keuchhusten, Masern, Influenza (Grippe)
• Lungenembolien
• Lungenerkrankungen – chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Lungenemphysem, Bronchiektasen (Synonym: Bronchiektasie), Bronchitis
• Schlechter Allgemeinzustand und Untergewicht
• Verlegung eines Bronchus – z. B. durch Bronchialkarzinom

Medikamente

• Benzodiazepine
  • bei Patienten, die an Morbus Alzheimer leiden (+28 %) [7]
  • in der Gruppe der schlaffördernden Benzodiazepine: Steigerung der Pneumonierate 2,4-fach ; bei Nicht-Benzodiazepin-Schlafmitteln, den sog. Z-Substanzen, und angstlösenden Benzodiazepinen: Steigerung der Pneumonierate 1,6- bzw. 1,5-fach [8]
• Glucocorticoide [Aspergillose]
• Nitrofurantoin → eosinophile Pneumonie (als Nebenwirkung)
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker): 1,0 % der Probanden ohne und 2,4 % der Probanden mit PPI-Therapie haben ein erhöhtes Risiko für eine ambulant erworbene Pneumonie (AEP; englisch CAP = community acquired pneumonia) [5]
• Ustekinumab → „nichtinfektiöse“ Pneumonie [9]
• Zytostatika

Umweltbelastung – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Luftschadstoffe: Feinstaub [5]

Weiteres

• Tragen von Zahnprothesen während des Nachtschlafs; 2,38-faches Pneumonie-Risiko (im Vergleich zu denen, die nachts die Prothese aus dem Mund nahmen) [4]

Nosokomiale Pneumonie (hospital-acquired pneumonia, HAP)

Risikofaktoren für Infektionen mit multiresisten Erregern (MRE) [3]

• Hospitalisierung > 4 Tage
• antimikrobielle Therapie
• Aufenthalt Intensivstation
• invasive Beatmung > 4-6 Tage
• Malnutrition
• strukturelle Lungenerkrankung
• bekannte Kolonisation durch multiresistente Erreger
• Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaträger, offene Hautwunden

Literatur

1. Deutsches Krebsforschungszentrum Tabakatlas Deutschland 2015. Heidelberg
2. Secretan B, Straif K, Baan R et al.: A review of human carcinogens – Part E: tobacco, areca nut, alcohol, coal smoke, and salted fish. Lancet Oncol. 2009 Nov;10(11):1033-4.
3. S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie. (AWMF-Registernummer: 020-013), September 2017 Langfassung
4. Iunuma T, Arai Y, Abe Y et al.: Denture Wearing during Sleep Doubles the Risk of Pneumonia in the Very Elderly. J Dent Res 2015; 94 (3 Suppl): 28-36.
5. Othman F et al.: Community acquired pneumonia incidence before and after proton pump inhibitor prescription: population based study. BMJ 2016; 355: i5813
6. Hussey SJK et al.: Air pollution alters Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae biofilms, antibiotic tolerance and colonisation. Environmental Microbiology First published: 28 February 2017 doi: 10.1111/1462-2920.13686
7. Taipaie H et al.: Risk of pneumonia associated with incident benzodiazepine use among communitydwelling adults with Alzheimer disease. CMAJ 2017 April 10;189:E519-29. doi: 10.1503/cmaj.160126
8. Chen TY et al.: The Use of Benzodiazepine Receptor Agonists and the Risk of Hospitalization for Pneumonia. Chest 2018; 153(1):161-171. doi.org/10.1016/j.chest.2017.07.030
9. Brinker A et al.: Association of Noninfectious Pneumonia With Ustekinumab Use. JAMA Dermatol. Published online December 12, 2018. doi:10.1001/jamadermatol.2018.4118

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie. (AWMF-Registernummer: 020-013), September 2017 Langfassung