Medikamentöse Therapie
Asthma bronchiale

Therapieziele

  • Normalisierung der Lungenfunktion bzw. Erreichen der bestmöglichen Lungenfunktion
  • Vermeiden von Asthmaanfällen und Entzündungshemmung 
  • Vermeidung krankheitsbedingter Beeinträchtigungen
    • der körperlichen und sozialen Aktivitäten sowie
    • der physischen, psychischen und geistigen Entwicklung (bei Kindern und Jugendlichen)
  • Normalisierung der Lebensqualität
  • Reduktion der asthmabedingten Letalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtzahl der an der Krankheit Erkrankten)

Therapieempfehlungen (gemäß Leitlinien, s.u.)

Nachfolgend die Darstellung der symptomatischen Therapie bei Kindern und Jugendlichen bzw. bei Erwachsenen:

  • Man unterscheidet die Bedarfsmedikamention ("Reliever") von der Kontrollmedikation ("Controller")
  • Die Therapie des Asthmas ist eine Stufentherapie in Abhängigkeit vom Alter (s. u.) auf Grundlage der Bewertung der Asthmakontrolle (s. u. Klassifikation) [Quelle: NHLBI, adaptiert an GINA in der aktuellen Fassung]
  • Eine Intensivierung der Therapie sollte bei bleibenden Symptomen, häufigem Gebrauch der Bedarfsmedikamente und weiter bestehender Lungenfunktionsstörungen durchgeführt werden
  • Eine Reduktion der Therapie kann durchgeführt werden, wenn drei Monate eine optimale Situation bestand
  • Inhalative Glucocorticoide (Synonym: inhalative Steroide, ICS): den größten klinischen Nutzen zeigt eine niedrige Dosierung!
  • Patienteneinweisung in die Peak-Flow-Messung
  • Bei allergischem Asthma bronchiale (z. B. Hausstaubmilben-, Gräserpollenallergie): spezifische Immuntherapie (SIT, siehe unter "Weitere Therapie")
  • Hausstaubmilben, Gräserpollenallergie): spezifische Immuntherapie (SIT, siehe dort)
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Beachte: Die Exazerbation (Verschlechterung der Symptome) eines Asthmas bronchiale ist keine Indikation für eine Antibiotikatherapie; nur in seltenen Fällen liegt eine bakterielle Infektion zugrunde.

Stufentherapie des Asthma bronchiale beim Erwachsenen nach Global Initiative For Asthma (GINA) report 2016 [s.u. Leitlinien]

  Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3  Stufe 4  Stufe 5
Dauertherapie
 
ICS niedrige Dosis*
ICS/LABA niedrige Dosis
ICS/LABA mittlere oder hohe Dosis
Zusätzliche Therapie (siehe Therapie des schweren Asthma)
Alternative Dauertherapie
 
LTRA Theophyllin
ICS mittlere oder hohe Dosis*
ICS niedrige Dosis + LTRA (oder +Theophyllin)
ICS hohe Dosis + LTRA (oder + Theophyllin)
OCS niedrige Dosis
Bedarfstherapie
 
Kurz wirksamer β2-Agonist (SABA) bei Bedarf
 
SABA oder ICS/Formoterol (niedrigdosiert) bei Bedarf
 

Asthma-Stufentherapie für Erwachsene [S2k-Leitlinie, s.u.] 

 ⇐ Reduktion                      Asthma-Stufentherapie – Erwachsene      Erhöhung ⇒
   Stufe 1  Stufe 2  Stufe 3 Stufe 4  Stufe 5
 Erste Wahl   ICS (niedrige Stufe) ICS/LABA (niedrige Dosis) ICS/LABA (mittlere-hohe Dosis) Tiotropium
Anti-IgE
oder Anti-IL5
 Andere Optionen Niedrige ICS-Dosis erwägen LTRA  Mittlere/hohe
ICS-Dosis

ICS + LTRA

 + Tiotropium

Hohe ICS-Dosis
± LABA/LTRA

 Niedrigste effektive Dosis oraler Corticoide
 Bedarfstherapie Kurz wirksamer β2-Agonist (SABA) bei Bedarf  SABA oder ICS/Formoterol (niedrigdosiert) bei Bedarf

Zur Reduktion von Exazerbationen (deutliche Verschlechterung des Krankheitsbildes) wird ein Versuch mit einer Dauertherapie mit Low-dose-Azithromycin (antibiotisch wirkender Arzneistoff der Gruppe der Makrolid-Antibiotika) vorgeschlagen, und zwar für Erwachsene, die trotz Stufe-5-Therapie dauerhaft symptomatisch oder unkontrolliert sind [Leitlinien: ERS/ATS 2019].

Asthma-Stufentherapie für Kinder und Jugendliche [S2k-Leitlinie, s.u.] 

 ⇐ Reduktion            Asthma-Stufentherapie – Kinder und Jugendliche      Erhöhung ⇒
   Stufe 1  Stufe 2  Stufe 3 Stufe 4  Stufe 5
 Erste Wahl   ICS (niedrige Stufe) ICS mittlere Dosis) 

Mittlere
ICS-Dosis
± LABA
± LTRA

Additiv
Anti-IgE
 Andere Optionen Niedrige ICS-Dosis erwägen LTRA

Hohe ICS-Dosis

± LABA
± LTRA

Ggf. niedrigste effektive Dosis oraler Corticoide
 Bedarfstherapie Kurz wirksamer β2-Agonist (SABA) bei Bedarf  SABA oder ICS/Formoterol (niedrigdosiert) bei Bedarf

Legende:
  • ICS: inhalative Corticosteroide (Anwendung auch in der Schwangerschaft sicher; die meisten Daten liegen zu Budenosid vor)
  • LABA (long-acting beta-2 agonists): langwirksame Beta-2-Sympathomimetika
  • LTRA: Leukotrienantagonisten
  • OCS: orale Corticosteroide
  • SABA (short acting beta agonists): kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika

Kontrollmedikation (Controller) für Erwachsene, Heranwachsende und Kinder (6.-11. Lebensjahr)

  • Frühzeitig mit Controller-Therapie beginnen (so früh wie möglich, nachdem die Diagnose Asthma gesichert ist)
  • Inhalative Glucocorticoide (Synonym: inhalative Steroide, ICS) in niedriger Dosierung); Indikationen für regelmäßige ICS-Gabe:
    • Asthma-Symptome mehr als zweimal im Monat
    • Aufwachen wegen Asthma mehr als zweimal im Monat
    • Asthma-Symptome plus Risikofaktoren für Exazerbationen
  • In Erwägung ziehen mit einer höheren Behandlungsstufe zu beginnen:
    • Belastende Asthma-Symptome an den meisten Tagen
    • Aufwachen wegen Asthma einmal oder mehrmals die Woche, insbesondere, wenn irgendwelche Risikofaktoren für Exazerbationen vorliegen
  • Wenn Asthma initial mit einer Exazerbation beginnt:
    • Kurzfristige Behandlung mit oralen Steroiden und anschließend übliche Behandlung mit Controller (z. B. hohe Dosis ICS oder mittlere Dosis ICS/LABA): siehe oben Stufentherapie

Management des schweren Asthma bronchiale

  • Optimierung der Dosis von inhalativen Glucocorticoiden (ICS) bzw. der langwirksamen Beta-Sympatikomimetika (long-acting beta-2-agnoists, LABA)
    • Komplette Glucocorticoid-Resistenz ist selten
    • Erwägen eines Therapieversuchs mit höherer Dosis
  • Erwäge eine niedrige Erhaltungsdosis oraler Glucocorticoide
    • Überwachung der Therapie und beachten von Nebenwirkungen, insb. Osteoporose
  • Zusatztherapie ohne Phänotypsierung
    • Theophyllin, Leukotrienantagonisten (LTRA) – von begrenztem Nutzen
    • Tiotropium (langwirksamer anticholinerger Bronchodilatator) – Tiotropium wird als Zusatztherapie für Jugendliche und Erwachsene empfohlen, deren Asthma mit einer Therapie gemäß den GINA-Stufen 4 oder 5 nicht unter Kontrolle ist [Leitlinien: ERS/ATS 2019].
  • Behandlung auf Grundlage einer Phänotypisierung
    • Behandlung unter Berücksichtigung der Sputumuntersuchung, um Exazerbationen zu reduzieren und/oder die Glucocorticoid-Dosis
    • Schweres unkontrolliertes eosinophiles Asthma: Anti-IL-5-Strategien als zusätzliche Therapieoption für Erwachsene [Leitlinien: ERS/ATS 2019]
      • Grenzwert für die Einleitung einer Anti-IL-5-Therapie: Bluteosinophilenzahl von ≥ 150/µl (ein niedrigerer Wert als in GINA (≥ 300/µl) 
      • Zur Identifikation von Jugendlichen und Erwachsenen mit allergischem Asthma werden zusätzliche Biomarker für eine Anti-IgE-Therapie vorgeschlagen: Grenzwerte für Bluteosinophile (≥ 260/µl) und Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft (FeNO: ≥ 19,5 ppb) 
      • Anti-IL-4/13-Rezeptor-Antikörper kann als Zusatztherapie bei schwerem eosinophilem Asthma oder bei schwerem von OCS (orale Glucocorticosteroide) abhängigem Asthma unabhängig von der Eosinophilenzahl eingesetzt werden.
    • Aspirin-ausgelöste Atemwegserkrankungen: erwäge Zusatztherapie: Leukotrienantagonisten (LTRA)
  • Detaillierte Leitlinien, siehe: International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma
Weitere Hinweise
  • Die Dosis der inhalativen Steroide zu verdoppeln bis Verfünffachung der Dosis konnte weder die Zahl der Exazerbationen senken, noch langfristig das Fortschreiten der Erkrankung abschwächen [8]
  • Inhalationcorticoide (ICS) haben hat sich nur bei einer Minderheit von Patienten als vorteilhaft erwiesen, bei denen eine erhöhte Konzentration von Eosinophilen im Sputum eine allergische Entzündung anzeigte [14].

Konzept unterschiedlicher Asthmaphänotypen – eventueller spezifischer Behandlung [4]

Phänotyp/Endotyp IgE-vermitteltes Asthma Eosinophiles Asthma TH 2-mediierte Asthma
Marker Sensibilisierung
Spezifisches IgE im Serum
Eosinophilie im Blut (größer 300/μl) Periostin
Mögliche Therapie Anti-IgE (Omalizumab) Anti-IL-5 (Reslizumab) Anti-IL13 (Anti-Interleukin-13)
Anti-IL R alpha

Weitere Hinweise

  • Bei 872 Patienten (darunter 149 Kinder), bei denen sowohl IgE als auch die Eosinophilen erhöht waren, hat eine Therapie mit Omalizumab, die Exazerbationsfrequenz (Häufigkeit der Verschlechterung der Erkrankung) bei Erwachsenen von ausgangs 4,3 pro Jahr um 58,6 Prozent reduziert, bei Kindern sogar von ausgangs 5,2 pro Jahr um 70,4 Prozent. Die Verbesserung war jeweils unabhängig von den Eosinophilen-Zahlen und fiel bei Werten > 1.000 Zellen/μl nicht geringer aus als bei Werten < 150 Zellen/μl. Die Hälfte der erwachsenen Patienten konnte orale Steroide vollständig absetzen; die meisten der übrigen Studienteilnehmer konnte die Dosis der oralen Steroide reduzieren. Die Hospitalisationsrate verringerte sich um mehr als 70 Prozent [13]. 
  • Novel-START-Studie [15]: Für Patienten mit leichtem, intermittierendem oder permanentem Asthma scheint die Kombination eines sofort, aber lang wirksamen Bronchodilatators in Kombination mit einem ICS, beides bei Bedarf, die bessere Alternative zu sein.
  • SYGMA-1- und SYGMA-2-Studie [16, 17]: Hier wurden Patienten mit leichtem persistierendem Asthma ebenfalls für ein Jahr nach den gleichen Behandlungsstrategien wie in der Novel-START-Studie behandelt: Patienten unter Budesonid-Formoterol bei Bedarf hatten ebenfalls eine bessere Asthma-Kontrolle und weniger Exazerbationen erlitten als unter SABA bei Bedarf.

Akuter Asthmaanfall

Wirkstoffe beim Kind

  • Schnell-wirksames Beta-Sympathomimetikum (SABA), inhalativ
  • Beta-Sympathomimetikum, parenteral
  • Ipratropium
  • Prednisolonäquivalent
  • Theophyllin
  • Sauerstoff

Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten!

Wirkstoffe beim Erwachsenen 

  • Schnell-wirksames Beta-Sympathomimetikum (SABA), inhalativ
  • Beta-Sympathomimetikum, parenteral ("über die Vene")
  • Beta-Sympathomimetikum, Dauerinfusion
  • Ipratropium
  • Prednisolonäquivalent
  • Magnesiumsulfat
  • Weitere Therapieoptionen:
    • Sauerstoff
    • Theophyllin (Einzelfallentscheidung) Cave (Achtung): Herzrhythmusstörungen
    • Adrenalin (Indikation: nur bei Anaphylaxie)
    • Ketamin (bronchodilatatorischer Effekt)
      • Beachte:  bevorzugt nichtinvasive Ventilationstherapie
      • Therapierefraktäre Asthmaanfälle mit hoher Beatmungsintensität → Kontaktaufnahme mit einem ECMO-Zentrum ("extrakorporale Membranoxygenierung"; extrakorporales Ersatzverfahren)

Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten!

Schwangerschaft

  • Die Behandlungsstrategien bei Asthma unterscheiden sich nicht zwischen schwangeren und nichtschwangeren Frauen.

Refluxasthma

  • Bei einem Refluxasthma kann ein Therapieversuch über 1-3 Monate mit einem Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI) durchgeführt werden.
  • Protonenpumpeninhibitoren führen zu keiner Verbesserung der Lungenfunktion oder Asthmasymptomatik [7]

Weitere Hinweise

  • Magnesiumsulfat (zur Inhalation bzw. i.v.) kann zusätzlich zu einer konventionellen Therapie bei Kindern mit akuten schwergradigem Asthma eingesetzt werden [3]

 Literatur

  1. Befekadu E et al.: Tiotropium in asthma: a systematic review. J Asthma Allergy. 2014 Feb 27;7:11-21. doi: 10.2147/JAA.S38841. eCollection 2014.
  2. Xolair (omalizumab): Drug Safety Communication – Slightly Elevated Risk of Cardiovascular and Cerebrovascular Serious Adverse Events. U.S. Food and Drug Administration [Posted 09/26/2014]
  3. Ohn M et al.: Magnesium should be given to all children presenting to hospital with acute severe asthma. Paediatr Respir Rev. 2014 Dec;15(4):319-21. doi: 10.1016/j.prrv.2014.05.004.
  4. Taube C. Bronchial Asthma: is personalized therapy on the horizon? Allergo J Int 2014; 23:246–51 doi: 10.1007/s40629-014-0028-y
  5. Monadi M, Javadian Y, Cheraghi M, Heidari B, Amiri M: Impact of treatment with inhaled corticosteroids on bone mineral density of patients with asthma: related with age. Osteoporos Int. 2015 Apr 10.
  6. Saari A et al.: Stunted Growth after Inhaled Corticosteroid Use during the First 24 Months of Life. ESPE Abstracts (2015) 84 FC4.5
  7. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL.: Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD001496. Update of Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001496
  8. McKeever T et al.: Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. NEJM March 3, 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1714257
  9. Lazarus SC: Clinical practice. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010 Aug 19;363(8):755-64. doi: 10.1056/NEJMcp1003469.
  10. Buhl R, Bals R, Baur X et al (2017) Guideline for the diagnosis and treatment of asthma – guideline of the German Respiratory Society and the German Atemwegsliga in cooperation with the Paediatric Respiratory Society and the Austrian Society of Pneumology. Pneumologie 2017 Dec;71(12):849-919. doi: 10.1055/s-0043-119504. Epub 2017 Dec 7.
  11. Brenner B, Corbridge T, Kazzi A (2009) Intubation and mechanical ventilation of the asthmatic patient in respiratory failure. J Allergy Clin Immunol 2009 Aug;124(2 Suppl):S19-28. doi: 10.1016/j.jaci.2009.05.008.
  12. Global Initiative For Asthma (GINA) report 2016; http://​www.​ginasthma.​org
  13. Humbert M et al.: Omalizumab effectiveness in patients with severe allergic asthma according to blood eosinophil count: the STELLAIR study. Eur Respir J. 2018 May 10;51(5). pii: 1702523. doi: 10.1183/13993003.02523-2017
  14. Lazarus SC et al.: Mometasone or Tiotropium in Mild Asthma with a Low Sputum Eosinophil Level. N Engl. J Med. May 19, 2019 doi: 10.1056/NEJMoa1814917
  15. Beasley R et al. : Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):2020-2030. doi: 10.1056/NEJMoa1901963. Epub 2019 May 19.
  16. Bateman ED et al.: As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma N Engl J Med. 2018;378(20):1877-87 doi: 10.1056/NEJMoa1715275
  17. O’Byrne PM et al.: Inhaled Combined Budesonide–Formoterol as Needed in Mild Asthma N Engl J Med. 2018;378(20):1865-76 doi:10.1056/NEJMoa1715274

Leitlinien

  1. Chung KF. Wenzel SE. Brozek JL et al.: International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014 Feb;43(2):343-73. doi: 10.1183/09031936.00202013. Epub 2013 Dec 12.
  2. Global Initiative For Asthma (GINA) report 2016; http://​www.​ginasthma.​org
  3. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. (AWMF-Registernummer: 020-009) September 2017 Langfassung

     
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