Medikamentöse Therapie | DocMedicus Gesundheitslexikon

Therapieziele

Normalisierung der Lungenfunktion bzw. Erreichen der bestmöglichen Lungenfunktion.
Vermeiden von Asthmaanfällen und Entzündungshemmung (= Symptomprävention)
- Ziel der Behandlung mit DMAADs* („disease-modifying anti-asthmatic drugs“), ist die Induktion und der Erhalt einer Asthma-Remission**, d. h. langfristige Symptomfreiheit und
  - dauerhafte (≥ 12 Monate) Abwesenheit von Exazerbationen (Exazerbationsfreiheit)
  - stabile Lungenfunktion
  - kein Bedarf an systemischen Glucocorticoiden für die Behandlung von Asthma
Vermeidung krankheitsbedingter Beeinträchtigungen
- der körperlichen und sozialen Aktivitäten sowie
- der physischen, psychischen und geistigen Entwicklung (bei Kindern und Jugendlichen)
Normalisierung der Lebensqualität
Reduktion der asthmabedingten Letalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtzahl der an der Krankheit Erkrankten)

*Konzept der individualisierten Therapie mit DMAADs beinhaltet eine individuelle ICS- haltige inhalative Therapie, eine phänotypspezifische Biologika-Therapie und eine gezielte Allergen-Immuntherapie.
**Eine konsequente Prävention führt unter anderem dazu, dass das Risiko des Lungenfunktionsverlustes, das mit jeder Exazerbation ansteigt, reduziert wird [19].

Art der Asthma-Remission

Art	Beschreibung
Spontan	Z. B. bei transienten (" vorübergehende") Asthmaformen in der Kindheit und Jugend, mit spontan eingetretener Beschwerdefreiheit im Erwachsenenalter
Off-Treatment	Nach einer therapeutischen Maßnahme, z. B. einer mehrjährigen Allergenimmuntherapie (Hyposensibilisierung)
On-Treatment	unter einer laufenden Dauertherapie, z. B. mit Biologika bei schwerem Asthma.bronchiale

Therapieempfehlungen (gemäß Leitlinien, s. u.)

Nachfolgend die Darstellung der symptomatischen Therapie bei Kindern und Jugendlichen bzw. bei Erwachsenen:

Man unterscheidet die Bedarfsmedikamention ("Reliever") von der Kontrollmedikation ("Controller")
Die Therapie des Asthmas ist eine Stufentherapie in Abhängigkeit vom Alter (s. u.) auf Grundlage der Bewertung der Asthmakontrolle (s. u. Klassifikation) [Quelle: NHLBI, adaptiert an GINA in der aktuellen Fassung]
Eine Intensivierung der Therapie sollte bei bleibenden Symptomen, häufigem Gebrauch der Bedarfsmedikamente und weiter bestehender Lungenfunktionsstörungen durchgeführt werden
Eine Reduktion der Therapie kann durchgeführt werden, wenn drei Monate eine optimale Situation bestand
Inhalative Glucocorticoide (Synonym: inhalative Steroide, ICS): den größten klinischen Nutzen zeigt eine niedrige Dosierung!
Patienteneinweisung in die Peak-Flow-Messung
Bei allergischem Asthma bronchiale (z. B. Hausstaubmilben-, Gräserpollenallergie): spezifische Immuntherapie (SIT, siehe unter "Weitere Therapie")
Hausstaubmilben, Gräserpollenallergie): spezifische Immuntherapie (SIT, siehe dort)
Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Beachte: Die Exazerbation (Verschlechterung der Symptome) eines Asthmas bronchiale ist keine Indikation für eine Antibiotikatherapie; nur in seltenen Fällen liegt eine bakterielle Infektion zugrunde.

Stufentherapie des Asthma bronchiale beim Erwachsenen nach Global Initiative For Asthma (GINA) report 2016/2019 [s.u. Leitlinien]

	Stufe 1	Stufe 2	Stufe 3	Stufe 4	Stufe 5
Dauertherapie		ICS niedrige Dosis*	ICS/LABA niedrige Dosis	ICS/LABA mittlere oder hohe Dosis	Zusätzliche Therapie (siehe Therapie des schweren Asthmas)
Alternative Dauertherapie		LTRA Theophyllin ICS mittlere oder hohe Dosis* GINA 2019: gleichberechtigte Wahl zwischen einer niedrigdosierten ICS-Dauertherapie oder einer ICS/Formoterol-Bedarfstherapie	ICS niedrige Dosis + LTRA (oder +Theophyllin)	ICS hohe Dosis + LTRA (oder + Theophyllin)	OCS niedrige Dosis
Bedarfstherapie	GINA 2016: Kurz wirksamer β2-Agonist (SABA) bei Bedarf GINA 2019/2020: Behandlung eines leichten Asthmas Stufe 1: Bedarfstherapie mit ICS/Formoterol nach Bedarf Stufe 2: gleichberechtigte Wahl zwischen einer niedrig dosierten ICS-Dauertherapie oder einer ICS/Formoterol-Bedarfstherapie			SABA oder ICS/Formoterol (niedrig dosiert) bei Bedarf

Asthma-Stufentherapie für Erwachsene [S2k-Leitlinie, s.u.]

⇐ Reduktion	Asthma-Stufentherapie – Erwachsene				Erhöhung ⇒
	Stufe 1	Stufe 2	Stufe 3	Stufe 4	Stufe 5
Erste Wahl		ICS (niedrige Stufe)	ICS/LABA (niedrige Dosis)	ICS/LABA (mittlere-hohe Dosis)	Tiotropium Anti-IgE oder Anti-IL5
Andere Optionen	Niedrige ICS-Dosis erwägen	LTRA	Mittlere/hohe ICS-Dosis ICS + LTRA	+ Tiotropium Hohe ICS-Dosis ± LABA/LTRA	Niedrigste effektive Dosis oraler Corticoide
Bedarfstherapie	Kurz wirksamer β2-Agonist (SABA) bei Bedarf		SABA oder ICS/Formoterol (niedrig dosiert) bei Bedarf

Zur Reduktion von Exazerbationen (deutliche Verschlechterung des Krankheitsbildes) wird ein Versuch mit einer Dauertherapie mit Low-dose-Azithromycin (antibiotisch wirkender Arzneistoff der Gruppe der Makrolid-Antibiotika) vorgeschlagen, und zwar für Erwachsene, die trotz Stufe-5-Therapie dauerhaft symptomatisch oder unkontrolliert sind [Leitlinien: ERS/ATS 2019].

Asthma-Stufentherapie für Kinder und Jugendliche [S2k-Leitlinie, s.u.]

⇐ Reduktion	Asthma-Stufentherapie – Kinder und Jugendliche				Erhöhung ⇒
	Stufe 1	Stufe 2	Stufe 3	Stufe 4	Stufe 5
Erste Wahl		ICS (niedrige Stufe)	ICS mittlere Dosis)	Mittlere ICS-Dosis ± LABA ± LTRA	Additiv Anti-IgE
Andere Optionen	Niedrige ICS-Dosis erwägen	LTRA	ICS mittlere Dosis)	Hohe ICS-Dosis ± LABA ± LTRA	Ggf. niedrigste effektive Dosis oraler Corticoide
Bedarfstherapie	Kurz wirksamer β2-Agonist (SABA) bei Bedarf		SABA oder ICS/Formoterol (niedrigdosiert) bei Bedarf

Legende

ICS: inhalative Corticosteroide (Anwendung auch in der Schwangerschaft sicher; die meisten Daten liegen zu Budenosid vor)
LABA (long-acting beta-2 agonists): langwirksame Beta-2-Sympathomimetika
LTRA: Leukotrienantagonisten
OCS: orale Corticosteroide
SABA (short acting beta agonists): kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika

Kontrollmedikation (Controller) für Erwachsene, Heranwachsende und Kinder (6.-11. Lebensjahr)

Frühzeitig mit Controller-Therapie beginnen (so früh wie möglich, nachdem die Diagnose Asthma gesichert ist)
Inhalative Glucocorticoide (Synonym: inhalative Steroide, ICS) in niedriger Dosierung); Indikationen für regelmäßige ICS-Gabe:
- Asthma-Symptome mehr als zweimal im Monat
- Aufwachen wegen Asthma mehr als zweimal im Monat
- Asthma-Symptome plus Risikofaktoren für Exazerbationen
In Erwägung ziehen, mit einer höheren Behandlungsstufe zu beginnen:
- Belastende Asthma-Symptome an den meisten Tagen
- Aufwachen wegen Asthma einmal oder mehrmals die Woche, insbesondere, wenn irgendwelche Risikofaktoren für Exazerbationen vorliegen
Wenn Asthma initial mit einer Exazerbation beginnt:
- Kurzfristige Behandlung mit oralen Steroiden und anschließend übliche Behandlung mit Controller (z. B. hohe Dosis ICS oder mittlere Dosis ICS/LABA): siehe oben Stufentherapie

Management dem schweren Asthma bronchiale

Optimierung der Dosis von inhalativen Glucocorticoiden (ICS) bzw. der langwirksamen Beta-Sympatikomimetika (long-acting beta-2-agnoists, LABA)
- Komplette Glucocorticoid-Resistenz ist selten
- Erwägen eines Therapieversuchs mit höherer Dosis
Erwäge eine niedrige Erhaltungsdosis oraler Glucocorticoide
- Überwachung der Therapie und beachten von Nebenwirkungen, insb. Osteoporose
Zusatztherapie ohne Phänotypsierung
- Theophyllin, Leukotrienantagonisten (LTRA; hier: Montelukast) – von begrenztem Nutzen
- Tiotropium (langwirksamer anticholinerger Bronchodilatator) – Tiotropium wird als Zusatztherapie für Jugendliche und Erwachsene empfohlen, deren Asthma mit einer Therapie gemäß den GINA-Stufen 4 oder 5 nicht unter Kontrolle ist [Leitlinien: ERS/ATS 2019].
Behandlung auf Grundlage einer Phänotypisierung
- Behandlung unter Berücksichtigung der Sputumuntersuchung, um Exazerbationen zu reduzieren und/oder die Glucocorticoid-Dosis
- Schweres unkontrolliertes eosinophiles Asthma: Anti-IL-5-Strategien etc. als zusätzliche Therapieoption für Erwachsene [Leitlinien: ERS/ATS 2019]
  - Grenzwert für die Einleitung einer Anti-IL-5-Therapie: Bluteosinophilenzahl von ≥ 150/µl (ein niedrigerer Wert als in GINA (≥ 300/µl)
  - Zur Identifikation von Jugendlichen und Erwachsenen mit allergischem Asthma werden zusätzliche Biomarker für eine Anti-IgE-Therapie vorgeschlagen: Grenzwerte für Bluteosinophile (≥ 260/µl) und Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft (FeNO: ≥ 19,5 ppb)
  - Anti-IL-4/13-Rezeptor-Antikörper kann als Zusatztherapie bei schwerem eosinophilem Asthma oder bei schwerem von OCS (orale Glucocorticosteroide) abhängigem Asthma unabhängig von der Eosinophilenzahl eingesetzt werden.
  - Anti-TSLP (Thymic Stromal Lymphopoietin)-Hemmer: Tezepelumab (reduziert die Exazerbationsrate bei schwerem Asthma weitgehend unabhängig von der Eosinophilenzahl und dem Allergiestatus)
- Aspirin-ausgelöste Atemwegserkrankungen: erwäge Zusatztherapie: Leukotrienantagonisten (LTRA)
Detaillierte Leitlinien, siehe: International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma

Weitere Hinweise

Die Dosis der inhalativen Steroide zu verdoppeln bis Verfünffachung der Dosis konnte weder die Zahl der Exazerbationen senken, noch langfristig das Fortschreiten der Erkrankung abschwächen [8]
Inhalationscorticoide (ICS) haben hat sich nur bei einer Minderheit von Patienten als vorteilhaft erwiesen, bei denen eine erhöhte Konzentration von Eosinophilen im Sputum eine allergische Entzündung anzeigte [14].
Die FDA (U. S. Food and Drug Administration; Lebensmittelüberwachungs- und Arzneimittelbehörde der Vereinigten Staat) warnt vor neuropsychiatrischen Komplikationen von Montelukast und rät davon ab, das Mittel bei Patienten mit leichten Symptomen, insbesondere solche mit allergischer Rhinitis, zu verordnen [18].

Medikamentöses Stufenschema (Leitlinie: NVL Asthma] | Erwachsene

Langzeittherapie
				Stufe 5
			Stufe 4	– ICS in Höchstdosis + LABA + LAMA*
		Stufe 3	− ICS mittel-bis hoch dosiert + LABA (bevorzugt) oder − ICS mittel-bis hochdosiert + LABA + LAMA*	− Vorstellung bei einem in der Behandlung von schwerem Asthma erfahrenen Pneumologen und − Anti-IgE-oderAnti-IL-5-(R)-Antikörper
	Stufe 2	− ICS niedrig dosiert + LABA (bevorzugt) oder − ICS mittel dosiert
Stufe 1	– ICS niedrig dosiert
Langzeittherapie – Alternativen in begründeten Fällen
– ICS niedrig dosiert	– LTRA	− ICS niedrig dosiert + LAMA* oder − ICS niedrig dosiert + LTRA	− ICS mittel-bis hochdosiert + LABA + LTRA oder − ICS mittel-bis hochdosiert + LAMA*	− OCS (zusätzlich oder alternativ)
Bedarfstherapie
– SABA		− SABA oder − Fixkombination aus ICS und Formoterol, wenn diese auch die Langzeittherapie darstellt.
Asthmaschulung, Allergie-/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten (Begleiterkrankungen)
Spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Im Stufenschema werden zur besseren Übersicht übergeordnete Arzneimittelkategorien und keine einzelnen Präparate genannt. Nicht alle Präparate und Kombinationen sind für die jeweilige Indikation zugelassen (siehe Fachinformationen), teilweise handelt es sich um einen Off-Label-Use.
* aus der Gruppe der LAMA ist Tiotropium für die Behandlung des Asthmas zugelassen (Stand: September 2018)
ICS: Inhalative Corticosteroide, IgE: Immunglobulin E, IL-5: Interleukin 5, LABA: Langwirkende Beta-2-Sympathomimetika, LAMA: Langwirkende Anticholinergika, LTRA: Leukotrienrezeptorantagonisten, OCS: Orale Corticosteroide, SABA: Kurzwirkende Beta-2-Sympythomimetika

Medikamentöses Stufenschema (Leitlinie: NVL Asthma] | Kinder und Jugendliche

Langzeittherapie
					Stufe 6
				Stufe 5	zusätzlich zu Stufe 5 − Anti-IgE-Antikörper*
			Stufe 4	− ICS hoch dosiert + LABA oder − ICS hoch dosiert + LTRA oder − ICS hoch dosiert + LABA + LTRA oder − ICS hoch dosiert + LABA + LAMA* oder − ICS hoch dosiert + LABA + LTRA + LAMA*	Alternative in begründeten Fällen: − OCS (zusätzlich oder alternativ)
		Stufe 3	− ICS mittel dosiert + LABA oder − ICS mittel dosiert + LTRA oder − ICS mittel dosiert + LABA + LTRA
	Stufe 2	− ICS mittel dosiert	Bei unzureichender Kontrolle: − ICS mittel dosiert + LABA + LTRA + LAMA*
Stufe 1	− ICS niedrig dosiert (bevorzugt) oder − LTRA
Bedarfstherapie
– SABA Alternative in begründeten Fällen: − Zusätzlich oder alternativ Ipratropiumbromid
			− bei Jugendlichen ab 12 Jahren: Fixkombination aus ICS und Formoterol, wenn diese auch die Langzeittherapie darstellt
Asthmaschulung, Allergie-/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten (Begleiterkrankungen)
Spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Überweisungsindikationen: Stufe 4: Überweisung zum pädiatrischen Pneumologen(⇑) Stufe 5: Überweisung zum pädiatrischen Pneumologen(⇑⇑), Vorstellung in kinderpneumologischem Zentrum (⇑) Stufe 6: Vorstellung bei einem in der Versorgung von schwerem Asthma erfahrenen pädiatrischen Pneumologen(⇑⇑), Vorstellung in kinderpneumologischem Zentrum (⇑⇑)
Im Stufenschema werden zur besseren Übersicht übergeordnete Arzneimittelkategorien und keine einzelnen Präparate genannt. Nicht alle Präparate und Kombinationen sind für die jeweilige Indikation zugelassen (siehe Fachinformationen), teilweise handelt es sich um einen Off-Label-Use
* aus der Gruppe der LAMA ist Tiotropium und aus der Gruppe der Anti-IgE-Antikörper ist Omalizumab für die Behandlung des Asthmas zugelassen (Stand: September 2018)
ICS: Inhalative Corticosteroide, IgE: Immunglobulin E, LABA: Langwirkende Beta-2-Sympathomimetika, LAMA: Langwirkende Anticholinergika, LTRA: Leukotrienrezeptorantagonisten, OCS: Orale Corticosteroide, SABA: Kurzwirkende Beta-2-Sympythomimetika

Konzept unterschiedlicher Asthmaphänotypen – eventueller spezifischer Behandlung [4]

Phänotyp/Endotyp	IgE-vermitteltes Asthma	Eosinophiles Asthma	TH 2-mediierte Asthma
Marker	Sensibilisierung Spezifisches IgE im Serum	Eosinophilie im Blut (größer 300/μl)	Periostin
Mögliche Therapie	Anti-IgE (Omalizumab)	Anti-IL-5 (Reslizumab; Mepolizumab, Benralizumab)	Anti-IL13 (Anti-Interleukin-13) Anti-IL R alpha

Weitere Hinweise

Bei 872 Patienten (darunter 149 Kinder), bei denen sowohl IgE als auch die Eosinophilen erhöht waren, hat eine Therapie mit Omalizumab, die Exazerbationsfrequenz (Häufigkeit der Verschlechterung der Erkrankung) bei Erwachsenen von ausgangs 4,3 pro Jahr um 58,6 Prozent reduziert, bei Kindern sogar von ausgangs 5,2 pro Jahr um 70,4 Prozent. Die Verbesserung war jeweils unabhängig von den Eosinophilen-Zahlen und fiel bei Werten > 1.000 Zellen/μl nicht geringer aus als bei Werten < 150 Zellen/μl. Die Hälfte der erwachsenen Patienten konnte orale Steroide vollständig absetzen; die meisten der übrigen Studienteilnehmer konnte die Dosis der oralen Steroide reduzieren. Die Hospitalisationsrate verringerte sich um mehr als 70 Prozent [13].
Novel-START-Studie [15]: Für Patienten mit leichtem, intermittierendem oder permanentem Asthma scheint die Kombination eines sofort, aber lang wirksamen Bronchodilatators in Kombination mit einem ICS, beides bei Bedarf, die bessere Alternative zu sein.
SYGMA-1- und SYGMA-2-Studie [16, 17]: Hier wurden Patienten mit leichtem persistierendem Asthma ebenfalls für ein Jahr nach den gleichen Behandlungsstrategien wie in der Novel-START-Studie behandelt: Patienten unter Budesonid-Formoterol bei Bedarf hatten ebenfalls eine bessere Asthma-Kontrolle und weniger Exazerbationen erlitten als unter SABA bei Bedarf.

Akuter Asthmaanfall

Wirkstoffe beim Kind

Schnell-wirksames Beta-Sympathomimetikum (SABA), inhalativ
Beta-Sympathomimetikum, parenteral
Ipratropium
Prednisolonäquivalent
Theophyllin
Sauerstoff

Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten!

Wirkstoffe beim Erwachsenen

Schnell-wirksames Beta-Sympathomimetikum (SABA), inhalativ
Beta-Sympathomimetikum, parenteral ("über die Vene")
Beta-Sympathomimetikum, Dauerinfusion
Ipratropium
Prednisolonäquivalent
Magnesiumsulfat
Weitere Therapieoptionen:
- Sauerstoff
- Theophyllin (Einzelfallentscheidung) Cave (Achtung): Herzrhythmusstörungen
- Adrenalin (Indikation: nur bei Anaphylaxie/schwerste Form einer allergischen Reaktion, die schnell lebensbedrohlich werden kann)
- Ketamin (bronchodilatatorischer Effekt)
  - Beachte: bevorzugt nichtinvasive Ventilationstherapie
  - Therapierefraktäre Asthmaanfälle mit hoher Beatmungsintensität → Kontaktaufnahme mit einem ECMO-Zentrum ("extrakorporale Membranoxygenierung": Blut wird dabei durch einen Membranoxygenator geleitet, der dem Blut CO₂ entzieht und O₂ zuführt; extrakorporales Ersatzverfahren)

Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten!

Schwangerschaft

Die Behandlungsstrategien bei Asthma unterscheiden sich nicht zwischen schwangeren und nichtschwangeren Frauen.

Refluxasthma

Bei einem Refluxasthma kann ein Therapieversuch über 1-3 Monate mit einem Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI) durchgeführt werden.
Protonenpumpeninhibitoren führen zu keiner Verbesserung der Lungenfunktion oder Asthmasymptomatik [7]

Weitere Hinweise

Magnesiumsulfat (zur Inhalation bzw. i.v.) kann zusätzlich zu einer konventionellen Therapie bei Kindern mit akuten schwergradigem Asthma eingesetzt werden [3]

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für den Energiestoffwechsel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

Vitamine (C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Biotin)
Mineralstoffe (Kalium, Magnesium)
Spurenelemente (Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesiumcitrat und Kaliumcitrat))

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Asthma s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

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Xolair (omalizumab): Drug Safety Communication – Slightly Elevated Risk of Cardiovascular and Cerebrovascular Serious Adverse Events. U.S. Food and Drug Administration [Posted 09/26/2014]
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Leitlinien

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S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma. (AWMF-Registernummer: nvl-002), September 2020 Kurzfassung Langfassung
S3-Leitlinie: Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 020 - 021), Juni 2021 Langfassung
S2k-Leitlinie: Fachärztliche Diagnostik und Therapie von Asthma. (AWMF-Registernummer: 020-009) März 2023. Langfassung