Medikamentöse Therapie
Fettleber (Steatosis hepatis)

Therapieziele

  • Reduktion der Insulinresistenz (verminderte oder aufgehobene Wirkung des Hormons Insulin) mit verminderten kardiovaskulären Endorganschäden
  • Verhinderung der Progredienz (Fortschreiten) zur nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) und/oder zum hepatozellulären Karzinom (HCC)
  • Bei nachgewiesener NASH soll eine fortschreitende Fibrose mit Entwicklung einer Leberzirrhose (irreversible (nicht umkehrbare) Schädigung der Leber und ein ausgeprägter Umbau des Lebergewebes) und ihren Komplikationen verhindert werden.

Therapieempfehlungen

  • Leider gibt es zurzeit noch keine zuverlässige, in Studien belegte medikamentöse Therapie, die bei der Leberverfettung eingesetzt werden kann.
    Unumstritten ist jedoch der positive Effekt von gesunder Ernährung, Gewichtsreduktion, Verzicht auf Alkohol und Bewegungssteigerung.
  • Bei der Steatosis hepatis werden in erster Linie die zugrundeliegenden Erkrankungen sowie die metabolischen Risikofaktoren behandelt. 
  • Folgende Medikamente/Mikronährstoffe können adjuvant eingesetzt werden:
    • Lipidsenker bzg. Triglyceride (insbesondere Omega-3-Fettsäuren: DHA, EPA) [5]
    • Ursodesoxycholsäure* (UDCA)
    • Betain
    • Acetylcystein (ACC) [2]
    • Antioxidantien: Vitamin E* [1, 2]; Vitamin D (wegen Risikogruppe)
    • L-Carnitin [3]
    • Probiotika [6-8]
    • Silymarin*
  • Pioglitazon (Insulinsensitizer): führt bei nichtalkoholischer Steatohepatitis (NASH) zur Verbesserung selbst später Fibrosestadien [9]; s. u. Weitere Hinweise
  • Des Weiteren sollen Maßnahmen getroffen werden, die auf das Erreichen risikoadaptierter Zielwerte für den arteriellen Blutdruck, HbA1c und LDL Cholesterin abzielen. (starker Konsens) (starke Empfehlung) [4]
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

*Kann aufgrund der jetzigen Datenlage nicht empfohlen werden. (starker Konsens) (offene Empfehlung) [4]

Lipidsenker

Lipidsenker (Fettsenker) werden bei Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörungen) eingesetzt. Sie senken je nach Wirkstoffgruppe verschiedene Untereinheiten der Fette im Blut:

Präparat Stärkste Senkung bei
Statine (Cholesterin-Synthese-Hemmer) LDL-Cholesterin, Triglyceride
Fibrate Triglyceride
Austauscherharze LDL-Cholesterin
Nicotinsäure Triglyceride
Omega-3-Fettsäuren (DHA; EPA) Triglyceride

Ursodesoxycholsäure

Ursodesoxycholsäure ist eine Gallensäure, die als Medikament auch in der Therapie von Gallensteinen und bei Mukoviszidose eingesetzt wird. Sie soll protektiv auf die Hepatozyten (Leberzellen) wirken und den Gallensäureumsatz steigern. Für die Therapie der Steatosis hepatis laufen noch Untersuchungen, die jedoch schon eine positive Wirkung vermuten lassen.

Betain

Betain ist ein Vorläufer von S-Adenosyl-Methionin, einem wichtigen Stoffwechselprodukt. Es wird bei vielen verschiedenen Erkrankungen eingesetzt und zeigt in Studien erste positive Hinweise bei der Therapie der Steatosis hepatis (Fettleber).

Antioxidantien

Antioxidantien wie Vitamin E [1, 2] oder N-Acetylcystein [2] sollen die Hepatozyten (Leberzellen) ebenfalls schützen.

Weitere Hinweise 

  • Stoffwechselneutrale Antihypertensiva sollten im Falle einer behandlungsbedürftigen Hypertonie (Bluthochdruck) bevorzugt eingesetzt werden – in erster Linie Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems. (starker Konsens) (Empfehlung) [4]
  • Bei dekompensierter Leberzirrhose sollen vasodilatierende Medikamente nicht eingesetzt werden. (starker Konsens) (starke Empfehlung) [4]
  • Bei manifestem Typ-2-Diabetes kann bis zum Stadium Child A Metformin als orales Antidiabetikum der 1. Wahl auch bei erhöhten Transaminasen eingesetzt werden. (starker Konsens) (offene Empfehlung) [4]
  • Bei Antikoagulation (Gerinnungshemmung) mit Phenprocoumon oder direkten oralen Antikoagulantien sollten Anwendungsbeschränkungen bei erhöhten Leberwerten bzw. Kontraindikationen bei Leberinsuffizienz mit Koagulopathie beachtet werden. (starker Konsens) (Empfehlung) [4]
  • Patienten mit nicht-alkoholischer Fettleber (NAFLD), die durch diätetische oder bariatrisch-chirurgische Maßnahmen Gewicht verlieren, sollten zur Verhinderung einer Cholelithiasis (Gallensteine) und ihrer Komplikationen begleitend Ursodesoxycholsäure (UDCS) einnehmen. (Konsens) (Empfehlung) [4]
  • Die Indikation zur antiviralen Therapie soll bei HIV-Infektion unabhängig vom Vorliegen einer begleitenden NAFLD gestellt werden. (starker Konsens) (starke Empfehlung) [4]
  • Mit dem Insulinsensitizer Pioglitazon (30-45 mg) lassen sich bei nichtalkoholischer Steatohepatitis (NASH) sogar späte Fibrosestadien verbessern. Dieses gilt auch für Nichtdiabetiker. Eine Glitazontherapie erhöhte die Wahrscheinlichkeit um das 3,4-Fache eine Fibrose im Stadium F3 oder 4 (brückenbildende Fibrose oder Zirrhose) in ein Stadium F2 oder darunter zurückzuführen (Patienten ohne Diabetes mellitus: 2,95-fach; NASH-Heilung: 3,4 fach); NNT ((Number Needed to Treat) von 1,9, d.h. nur zwei NASH-Patienten müssten mit Pioglitazon behandelt werden, um eine fortgeschrittene Leberfibrose zu bessern [9].
    Behandlungsdauer: 18 Monate

Literatur

  1. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson Harrisons: Innere Medizin 2, 16. Auflage Hrsg: Dietel M, Suttorp N, Zeitz M ABW Wissenschaftsverlag
  2. Buscher HP: Die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH): Therapieansätze. Dtsch Med Wochenschr 2004;129:60-62
  3. Malaguarnera M, Gargante MP, Russo C et al.: L-carnitine supplementation to diet: a new tool in treatment of nonalcoholic steatohepatitis – a randomized and controlled clinical trial. Am J Gastroenterol 2010; 105:1338-1345
  4. S2k-Leitlinie: Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen. (AWMF-Registernummer: 021-025), Februar 2015 Langfassung
  5. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to EPA, DHA, DPA and maintenance of normal blood pressure (ID 502), maintenance of normal HDL-cholesterol concentrations (ID 515), maintenance of normal (fasting) blood concentrations of triglycerides (ID 517), maintenance of normal LDL-cholesterol concentrations (ID 528, 698) and maintenance of joints (ID 503, 505, 507, 511, 518, 524, 526, 535, 537) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006 on request from the European Commission. EFSA Journal 2009; 7(9):1263. [26 pp.].
  6. Alisi A, Bedogni G, Baviera G et al. Randomised clinical trial: The beneficial effects of VSL#3 in obese children with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:1276-1285
  7. Aller R, De Luis DA, Izaola O et al. Effect of a probiotic on liver aminotransferases in nonalcoholic fatty liver disease patients: a double blind randomized clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011; 15:1090-1095
  8. Ma YY, Li L, Yu CH, Shen Z, Chen LH, Li YM. Effects of probiotics on nonalcoholic fatty liver disease: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013; 19:6911-6918
  9. Musso G et al.: Thiazolidinediones and Advanced Liver Fibrosis in Nonalcoholic Steatohepatitis: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online February 27, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9607

Leitlinien

  1. S2k-Leitlinie: Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen. (AWMF-Registernummer: 021-025), Februar 2015 Langfassung

     
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