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Operative Therapie
Peniskrebs (Peniskarzinom)

Die Diagnose von Peniskarzinoms muss durch eine Biopsie (Gewebeentnahme) mittels Keilexzision (chirurgische Entfernung (Exzision) eines keilförmig zugeschnittenen Gewebeabschnitts) bestätigt werden. Eine histologische (feingeweblichen) Bestätigung der Diagnose ist erforderlich, um das Management zu leiten, wenn:

  • es Zweifel an der genauen Natur der Läsion (z. B. CIS, Metastase (Tochtergeschwülste) oder Melanom) gibt
  • eine Behandlung mit topischen (örtlichen) Mitteln, Strahlentherapie oder Laserchirurgie geplant wird
  • die Lymphknotenbehandlung auf präoperativen histologischen Informationen (risikoadaptierte Strategie) basiert .

Therapieziel ist die sichere und dauerhafte Entfernung des Tumors bei gutem funktionellen und kosmetischen Ergebnis.

Bei kleinen Tumoren wird eine peniserhaltende Therapie angestrebt.

Therapie des primären Tumors [1, 3; S3-Leitlinie]

Stadium Therapie
Tis, Ta, sowie kleine Tumor-Rezidive
  • Lokalexzision mit Sicherheitsabstand mit oder ohne Zirkumzision (Vorhautbeschneidung); intraoperativ Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder
  • Glans-Resurfacing: Laserablation/Lasertherapie mit CO2-Laser oder mit Neodymium: Yttrium-Aluminium-Garnet (Nd:YAG) Laser in Kombination mit der Fluoreszenzdiagnostik
  • Photodynamische und topische (oberflächliche) Therapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) oder 5 % Imiquimod Creme – nur unter Beachtung regelmäßiger Kontrollbiopsien. (lokale Kontrollraten von ca. 50 %)
  • Bei ausgedehntem Carcinoma-in-situ-Befall der Glans (Eichel) oder ausgedehnten Rezidiven (Wiederauftreten der Erkrankung) ist eine komplette Abtragung des Glansepithels.
T1a- und T1b-Stadien
  • Exzision mit Sicherheitsabstand ggf. mit Laser mit oder ohne Zirkumzision; intraoperativ Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder
  • Ausgedehnte pT1b- oder multilokuläre Tumoren: Glansektomie (komplette Entfernung der Glans penis (Eichel))
Frühe T3-Tumoren
  • Frühe T3-Tumoren mit beginnender Infiltration des Corpus cavernosum (Schwellkörper): Penisteilamputation
Fortgeschrittene T3-Tumoren gut
  • Weitgehende oder komplette Penisamputation mit der Anlage einer perinealen Urethrostomie (Boutonniere/Harnröhren-Damm-Fistel); Frage eines minimalen Sicherheitsabstandes relativiert sich dabei.

Weitere Hinweise

  • Lokalrezidivrate für T2-Tumoren liegt in Zentren deutlich unter 10 %; alleiniges Lokalrezidiv führt nicht zu einer wesentlichen Verschlechterung der Prognose.
  • In den EAU-Leitlinien wird gegenwärtig ein Sicherheitsabstand von ≥ 3 mm empfohlen [s. u.].

Lymphknotenmanagement [1; S3-Leilinie]

Die Behandlung der regionäre inguinalen Lymphknoten (Leistenlymphknoten) ist ist entscheidend für die Langzeitüberleben!

Ca. 20 % aller Patienten mit nicht vergrößerten inguinalen Lymphknoten haben in Abhängigkeit vom lokalen Tumorstadium, Differenzierungsgrad und Angioinvasion bereits okkulte Metastasen (Mikrometastasen: Zellverband, der eine Größe von 0,2 bis 2 mm erreicht hat, was ein Kriterium für einen bösartigen Tumor durch das invasive Wachstumsverhalten darstellt) [2].

Regionäre Lymphknotenrezidive führen zu einer signifikanten Verschlechterung der Prognose (5-Jahres-Überlebensrate: 40 %) [3].

Beachte: Ab dem Stadium pT1G2 sollte unabhängig davon, ob Lymphknoten bereits palpabel oder nicht palpabel sind, ein invasives Lymphknotenstaging erfolgen.

Das Vorgehen erfolgt in Abhängigkeit von der Tastbarkeit der Lymphknoten:

  • Nicht tastbare Lymphknoten: Entfernung des Sentinellymphknotens (Wächterlymphknoten; erste Schranke für abgesiedelte Tumorzellen); bei Befall dieses Lymphknotens erfolgt eine komplette Entfernung der inguinalen Lymphknoten der betroffenen Seite
  • Tastbare Lymphknoten: Exzisionsbiopsie mit Schnellschnittuntersuchung oder ggf. als Feinnadelbiopsie; 
    • Nachweis von Lymphknotenmetastasen: radikale inguinale Lymphadenektomie mit erweitertem Präparationsfeld auf der betroffenen Seite eine als therapeutische Maßnahme
    • Fehlender Nachweis von Lymphknotenmetastasen: beidseitige modifizierte inguinale Lymphadenektomie (Leistenlymphknotenentfernung)

Beachte: Inzwischen ist es üblich stets ein invasives Lymphknotenstaging mittels dynamischer Sentinel-Lymphknotenbiopsie (DSNB) oder modifizierter Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) zum Ausschluss von Mikrometastasen durchzuführen.

Vorgehen bei nachfolgenden Lymphknotensituationen: 

  • Fxierte/exulzerierte inguinale Lymphknoten (Leistenlymphknoten mit geschwulstartiger Veränderung): In den meisten Fällen ist eine komplette Resektion der Metastasen (operative Entfernung der Tochtergeschwülste) primär nicht mehr möglich, infolgedessen weist diese klinische Subgruppe eine schlechte Prognose auf.
    Eine neoadjuvante Chemotherapie (NACT), d. h. eine Chemotherapie vor dem chirurgischen Eingriff, zur Reduktion der Tumormasse, kann die Prognose verbessern [4].
  • Vorliegen von ≥ 2 befallenen Lymphknoten der gleichen Leiste oder einer Kapselüberschreitung im Lymphknoten: ipsilaterale pelvine Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung der Beckenlymphknoten auf der gleichen Seite)

Literatur

  1. Arbeitskreis für Urologische Onkologie: Peniskarzinom. AUO Stand 2008
  2. Pizzocaro G, Piva L, Bandieramonte G: Up-to-date management of carcinoma of the penis. Eur Urol 1997; 32: 5-15

Leitlinien

  1. The European Association of Urology (EAU) Guideline: Penile Cancer. EAU 2017
  2. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Peniskarzinoms. (AWMF-Registernummer: 043 - 042OL KF), April 2020 Langfassung
     
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