Knochentumoren – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung der Schmerzen
• Stabilisierung frakturgefährdeter Knochenabschnitte
• Verhinderung bzw. Verbesserung vorhandener neurologischer Ausfälle bei Knochentumoren im Schädel oder Wirbeln
• Verkleinerung des Tumors – präoperativ (vor der Operation) durch Radiatio (Strahlentherapie) oder Chemotherapie (neoadjuvante Chemotherapie)
• Entfernung des Tumors – siehe "Operative Therapie"
• Heilung

Therapieempfehlungen

Die Therapie ist abhängig von der Art und Ausdehnung des Knochentumors. Meist besteht die Therapie aus einer Kombination von Radiatio (Strahlentherapie), Operation und Chemotherapie (Synonym: Zytostatikatherapie).

• Analgesie gemäß WHO-Stufenschema:
  • Nicht-Opioidanalgetikum (Paracetamol, Mittel der ersten Wahl)
  • Niederpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Tramadol) + Nicht-Opioidanalgetikum
  • Hochpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Morphin) + Nicht-Opioidanalgetikum
• Chemotherapeutika werden als eigenständige Therapieform mit kurativem (heilenden) oder palliativem (linderndem; ohne Heilungsansatz) Ansatz bei der Therapie von folgenden malignen (bösartigen) Knochentumoren eingesetzt:
  
  • Osteosarkom
  • Ewing-Sarkom
  • Plasmozytom/multiples Myelom
  • Knochenmetastasen
• Chondrosarkome sprechen schlecht auf Chemotherapie und Radiatio (Strahlentherapie) an, sodass die operative Entfernung die einzige Behandlungsoption darstellt.
• Osteoidosteome:
  • Osteoidosteom-bedingte Schmerzen sprechen sehr gut auf nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR) wie Salicylate, z. B. Acetylsalicylsäure ("ASS-sensibel"), an. In der Hälfte der Fälle kann ein Rückgang der Schmerzen beobachtet werden.
    Cave: Zur Dauermedikation empfehlen sich Salicylate aufgrund des Risikos für gastrointestinale Blutungen (Blutungen im Magen-Darm-Trakt) nicht!
  • Über die Gabe von Cyclooxygenasehemmern kann die Produktion von Prostaglandinen (= "Schmerzstoff") durch Osteoblasten im Nidus (Herd des Osteoidosteoms) gehemmt werden.

Therapieempfehlungen bei Osteosarkom (primär maligne)

• wg. hohen Risikos von Metastasen (Tochtergeschwülsten) und zur Reduktion der Tumormasse vor dem chirurgischen Eingriff erfolgt eine Chemotherapie (= neoadjuvante Chemotherapie (NACT); Induktions-Chemotherapie) nach Therapieprotokoll (Therapieoptimierungsstudien; COSS: Cooperative Sarkom Studie der GPOH; EURAMOS. European and American Osteosarcoma Study; EURO-B.O.S.S.: für ältere Patienten (41-65 Jahre))
  
  • Dauer: bis zu 10 Wochen
  • Hinweis: Bei Patienten mit schmerzhafter Spontanfraktur kann auf eine präoperative Chemotherapie verzichtet werden.
    
• anschließend Tumorexstirpation (operative Entfernung des Tumors) (> 80 % der Patienten können arm- und beinerhaltend operiert werden)
• postoperativ erfolgt eine weitere Chemotherapie (= adjuvante Chemotherapie)
  • Dauer: bis zu 10 Wochen: bis zu 18 Wochen
• Osteosarkome sind wenig strahlensensibel.

Therapieempfehlungen bei Ewing-Sarkom (primär maligne)

• wg. hohen Risikos von Metastasen und zur Reduktion der Tumormasse vor dem chirurgischen Eingriff (neoadjuvante Chemotherapie)
• anschließend Tumorexstirpation; je nach Lage des Tumors und Gesundheitszustand des Patienten kann anstelle einer Operation auch eine Radiatio durchgeführt werden.
• postoperativ erfolgt eine adjuvante Chemotherapie

Therapieempfehlungen bei ossären Metastasen (Knochenmetastasen; sekundär maligne)

Operative Therapie der Knochenmetastasen (siehe unter "Operative Therapie") – palliativ (ohne Heilungsansatz)

Strahlentherapie

Bisphosphonate

Bisphosphonate – führen zur Hemmung der osteoklasteninduzierten Resorption des Knochens und verstärken die Mineralisierung des Knochens. Dies führt zu einer Reduktion der Schmerzen. Weiterhin führen sie zu einer Verringerung des pathologischen Frakturrisikos. Folgende Wirkstoffe stehen zur Verfügung:

• Clodronat
• Ibandronat
• Pamidronat
• Zoledronsäure (Synonym: Zoledronat)

• Wirkweise Bisphosphonate: hemmen Osteoklasten (knochenabbauende Zellen) und führen so zu einer Zunahme der Knochenmasse
• Nebenwirkungen: Die Therapie mit Bisphosphonaten wird in der Regel gut vertragen, gelegentlich treten jedoch Arthralgie (Gelenkschmerzen), gastrointestinale Beschwerden (Nausea (Übelkeit), Emesis (Erbrechen), Diarrhoe (Durchfall), Obstipation (Verstopfung), Meteorismus (Blähungen), Ösophagitis (entzündliche Erkrankung der Speiseröhre), Hypocalcämie (Calciummangel), Osteonekrose des Kiefers (v. a. Zoledronat) oder auch das "Influenza-Like"-Syndrom auf [1]. 

Denosumab 

Denosumab (monoklonaler Antikörper, der im Knochenstoffwechsel die Effekte von Osteoprotegerin (OPG) imitiert) – zur Prävention von skelettbezogenen Komplikationen (SRE; pathologische Fraktur ("Spontanfraktur", d. h. Knochenbruch bei normaler Belastung ohne erkennbare traumatische Ursache), Strahlentherapie des Knochens, Rückenmarkkompression (Einengung des Rückenmarks) oder operative Eingriffe am Knochen) bei Erwachsenen mit Knochenmetastasen aufgrund solider Tumoren.

• Wirkweise Denosumab: antiresorptiv durch Bindung an den RANK-Liganden → Hemmung der Osteoklastenaktivität → Senkung der Knochenresorption und Erhöhung der Knochenmasse und -stärke
• Kontraindikationen [2]:
  
  • Patienten, die nicht verheilte Läsionen aus Zahnoperationen oder aus Operationen im Mundbereich aufweisen. 
  • Eine Patientenerinnerungskarte wird eingeführt, um die Aufmerksamkeit der Patienten für das Risiko einer Kieferosteonekrose sowie für die zu dessen Minimierung notwendigen Vorsichtsmaßnahmen zu erhöhen.
  • Patienten, die mit Denosumab behandelt werden, müssen die Patientenerinnerungskarte mit Informationen über Kieferosteonekrose sowie die Packungsbeilage ausgehändigt bekommen.
• Nebenwirkungen: Glieder-, Muskel- und Skelettschmerzen, Risiko für Kieferosteonekrosen und Hypocalcämie
• Cave:
  • Osteonekrosen des Kieferknochens und des äußeren Gehörgangs unter Therapie mit Bisphosphonaten und Denosumab [3]
  • In klinischen Studien bei Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen Auftreten erhöhter Inzidenz neuer primärer Malignome unter Denosumab im Vergleich zu Zoledronsäure [4].

Antihormonelle Therapie

Antihormonelle Therapie bei hormonempfindlichen Primärtumoren wie dem Mammakarzinom (Brustkrebs) oder dem Prostatakarzinom (Prostatakrebs) (siehe dazu bei den genannten Erkrankungen)

Literatur

1. G Holzer: Bisphosphonate bei malignen Knochentumoren. Der Orthopäde, Volume 38, Number 4, April 2009, pp. 316-323 (8)7
2. Rote-Hand-Brief: Xgeva (Denosumab) (30.07.2015)
3. AkdÄ Drug Safety Mail | 18-2016
4. Information zu Xgeva® 120 mg Injektionslösung (Denosumab): Risiko neuer primärer Malignome. AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2018