Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Im Rahmen einer Aneurysmaruptur (Riss einer pathologischen/krankhaften Aussackung einer Arterienwand innerhalb des Schädels), die die häufigste Ursache einer Subarachnoidalblutung darstellt, kommt es zu einer Einblutung in den liquorgefüllten Subarachnoidalraum (d. h. einer Blutung außerhalb des Gehirns). Der Subarachnoidalraum umgibt Gehirn (lat. cerebrum) und Rückenmark (lat. Medulla spinalis oder Medulla dorsalis) und ist mit Liquor (Hirnflüssigkeit) gefüllt. Er ist ein Spaltraum zwischen der Arachnoidea mater (Spinnwebenhaut; mittlere Hirnhaut) und der Pia mater (zarte Hirnhaut, die direkt dem Gehirn aufliegt).

Durch die massive Blutung erhöht sich der intrakranielle Druck (ICP; Hirndruck), wodurch sich die plötzlich einsetzenden, sehr starken Kopfschmerzen erklären. Gleichzeitig fällt der zerebrale Blutfluss ab und der Perfusionsdruck (Druck, mit dem ein Gewebe durchblutet wird) vermindert sich. Der Patient verliert in der Folge das Bewusstsein. Nach kurzer Zeit kommt es zu einer reakiven Hyperämie, das heißt der Blutfluss steigt wieder an und der Patient kommt zu Bewusstsein. Durch größere Blutansammlungen kommt es zu Verklebungen in den basalen Zisternen (= Hohlräume um das Gehirn herum; in ihnen befindet sich der Liquor/Nervenwasser), wodurch die Passage des Liquor cerebrospinalis (Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit, engl  Cerebrospinal fluid, CSF) beeinträchtigt ist. Es kann sich ein Hydrocephalus (krankhafte Erweiterung der mit Liquor gefüllten Flüssigkeitsräume (Hirnventrikel) des Gehirns) entwickeln. In den Arterien der Pia mater treten Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) auf. Das Risiko dafür ist vom 4. bis 10. Tag am höchsten. Aufgrund der chronischen Engstellung kommt es zu einer Minderperfusion (Minderversorgung) des Gehirns und zerebralen Schäden (Ischämie).

Ätiologie (Ursachen)

Nicht-traumatische (spontane) Subarachnoidalblutung

• Aneurysmatische SAB (85 % der Fälle) – In rund einem Drittel der Fälle führt körperliche Anstrengung zur Ruptur des Aneurysmas, in den anderen Fällen ist der Betroffene in einer Ruhesituation.
  • Lokalisation der Aneurysmen [3]:
    • 80-90 % der Aneurysmen befinden sich im vorderen Hirnkreislauf: A. carotis interna, A. cerebri anterior, A. cerebri media und deren Äste
    • 10-20 % der Aneurysmen befinden sich im hinteren Hirnkreislauf: A. vertebralis, A. basilaris, A. cerebri posterior und deren Äste
  • Verhaltensbedingte Ursachen
    • Genussmittelkonsum
      • Alkoholabusus (Alkoholabhängigkeit) [2]
      • Tabak (Rauchen) [2]
        • Eine Zwillingsstudie liefert starke Hinweise dafür, dass Rauchen für eine Subarachnoidalblutung eher eine kausale als eine assoziative Rolle hat [4].
        • Langjährige Raucher 3-fach erhöhtes Risiko (Mendelsche Randomisierung konnte den kausalen Zusammenhang bestätigen) [5].
  • Krankheitsbedingte Ursachen
    • Hypertonie (Bluthochdruck) [2]
• Nicht-Aneurysmatische SAB (15 % der Fälle)
  • Krankheitsbedingte Ursachen
    • Arteriitiden (Entzündung einer oder mehrerer Arterien) [1]
    • Gefäßanomalien wie arteriovenöse Malformation (AVM; angeborene Fehlbildung der Blutgefäße), Durafistel (pathologische Kurzschlussverbindung zwischen Arterien und Venen auf der Ebene der Hirnhäute)
    • Intrakranielle (im Schädel vorkommende) arterielle Dissektion (Aufspaltung der Wandschichten einer Arterie) [1]
    • Kokainabusus [1]
    • Venöse Thrombose (Gefäßerkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in einer Vene bildet) [1]
    • Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS; Synonym: Call-Fleming-Syndrom: Konstriktion (Zusammenziehen der Muskulatur) von Hirngefäßen, die zu schweren Kopfschmerzen (Vernichtungskopfschmerzen) mit oder ohne weitere neurologische Auffälligkeiten führt)
    • Tumoren [1]
    • Zerebrale Amyloidangiopathie (ZAA) – degenerative Vaskulopathie (Gefäßschäden), die durch Ablagerungen von Beta-Amyloid (Peptide/bestimmte Eiweißmoleküle) in den Wandschichten entsteht; Beta-Amyloid-Plaques gelten auch als Hauptauslöser von demenziellen Erkrankungen und Morbus Alzheimer