Therapieziel

• Ziel der Behandlung ist eine komplette Beschwerdekontrolle

Therapieempfehlungen

• Akute Urtikaria (akute spontane Urtikaria, ASU):
  
  • Sedierende Antihistaminika (der 2. Generation): Beginn der Therapie als i.v.-Therapie; orale Erhaltungstherapie über 1-2 Wochen)
    • Wenn keine Symptomkontrolle nach 2 bis 4 Wochen oder früher* Dosierung des Antihistaminikum erhöhen (bis zum 4-Fachen der Tagesdosis; bei Kindern gewichtsadaptiert)
    • Wenn keine Symptomkontrolle nach sechs Wochen oder früher* siehe unter chronische Urtikaria
  • Bei generalisierten Hautveränderungen und Angioödem sofortige i.v.-Therapie mit einem Glucorticosteroid (50-250 mg Prednisolon)
• Chronische Urtikaria (chronische spontane Urtikaria, CSU): 
  
  • Plus Omalizumab* (rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper gegen Immunglobulin E; primäre Indikation: Asthma allergica), ein Antikörper gegen Immunoglobin E (Anti-IgE), ist auch bei Urtikaria-Patienten wirksam, bei denen die übliche Therapie mit H1-Antihistaminika nicht geholfen hat. Es erreicht bei einer chronischen spontanen Urtikaria (CSU) innerhalb von ein bis zwei Wochen eine Verringerung der Läsionen [1]. Nach einem Monat ist auch unter Praxisbedingungen durch die Antikörpertherapie eine deutliche und anhaltende Symptomlinderung zu erzielen [5].
    
    • Indikationen: chronisch spontane Urtikaria oder kombinierte Formen
      
    • Dosierungesempfehlungen: 
      • 300 mg/Woche subkutan alle 4 Wochen (ab dem 12. Lebensjahr)
      • Wenn keine Besserung innerhalb von 6 Monaten bzw. früher bei starken Schmerzen → Ciclosporin (s. u.)
      • Hinweis: Der Wirkstoff (jeweils vier Wochen 150 mg Omalizumab) ist offenbar auch eine wirksame Alternative bei einer Kälteurtikaria, wenn Antihistaminika nicht ausreichend helfen. Die kritische Temperaturschwelle war um 10,6 °C ± 2,4 °C (p = 0,001) gesunken, in der Placebogruppe hingegen nur um 0,3 °C ± 1,1 °C [4]. 
    • Cave!
      • Für Omalizumab besteht ein leicht erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse (EXCELS-Studie) [2].
      • Für die Anwendung von Omalizumab gibt es derzeit noch keine Empfehlung für Schwangerschaft und Stillzeit!
  • Plus Ciclosporin (Cyclosporin A) (bei therapierefraktärer chronischer Verlaufsform) [Off-Label-Use]*

*Bei Exazerbation kurzfristig Cortisonstoß (Prednisolon-Äquivalent 0,5-1 mg/kg KG, kein Ausschleichen) über wenige Tage

Weitere Hinweise

• Der Verzicht auf stark histaminhaltige Lebensmittel kann die Symptome einer chronischen spontanen Urtikaria bessern (Interventionsstudie; 56 Patienten). Die Autoren empfehlen die histaminarme Diät für eine Dauer von 3 bis 4 Wochen zur Symptomreduktion sowie zur Reduktion des Antihistaminika-Verbrauchs [3].
• Isolierte Angioödeme sind mit der Diagnose einer chronischen spontanen Urtikaria (CSU) nicht nur vereinbar (nach Ausschluss anderer Differentialdiagnosen),  sondern sogar sehr wahrscheinlich. Diese werden im Rahmen einer CSU wie eine CSU behandelt.
  • Ca. 50 % der Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria (CSU) sprechen nicht ausreichend auf die Therapie mit Antihistaminika an. 
    Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass der monoklonale IgE-Antikörper Omalizumab (300 mg s.c. alle vier Wochen) und der Calcineurininhibitor Cyclosporin (3-5 mg/kg täglich per os) in solchen Fällen am wirksamsten ist [6].

Literatur

1. Maurer M et al.: 2013. Omalizumab for the Treatment of Chronic Idiopathic or Spontaneous Urticaria. In: New England Journal of Medicine; February 24, 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1215372.
2. Xolair (omalizumab): Drug Safety Communication – Slightly Elevated Risk of Cardiovascular and Cerebrovascular Serious Adverse Events. U.S. Food and Drug Administration [Posted 09/26/2014]
3. Wagner N et al.: A Popular myth – low-histamine diet improves chronic spontaneous urticaria – fact or fiction? JEADV 2016, online 7. Oktober 2016; doi: 10.1111/jdv.13966
4. Metz M et al.: Omalizumab is Effective in Cold Urticaria – Results of a Randomized, Placebo Controlled Trial. JACI 2017; online 4. April 2017 doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2017.01.04
5. Lapeere H et al.: A retrospective analysis omalizumab treatment patterns in patients with chronic spontaneous urticaria: a real‐world study in Belgium. JEADV 2019. https://doi.org/10.1111/jdv.15684
6. Kendziora B et al.: Efficacy and safety of medications for antihistamine-refractory chronic spontaneous urticaria: a systematic review and network meta-analysis Allergo J Int 32, 83–92 (2023). https://doi.org/10.1007/s40629-022-00235-4

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Klassifikation und Diagnostik der Urtikaria. (AWMF-Registernummer: 013-028), April 2011 Langfassung
2. Zuberbier T et al.: The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: The 2017 Revision and Update. Allergy 2018 Jan 15. doi: 10.1111/all.13397.