Soziale Phobie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Remission (vollständiges oder weitgehendes Nachlassen der Beschwerden) oder weitgehende Reduktion der sozialen Angst- und Vermeidungssymptomatik (Beschwerden durch Angst vor sozialen Situationen und deren Vermeidung)
• Wiederherstellung der sozialen, schulischen und beruflichen Funktionsfähigkeit sowie der Lebensqualität
• Behandlung komorbider psychischer Erkrankungen (gleichzeitig bestehender seelischer Erkrankungen) und Vermeidung von Chronifizierung (dauerhafter Entwicklung der Erkrankung) und Rückfällen

Therapieempfehlungen

• Behandlungsentscheidung: Erwachsenen sollen Psychotherapie und Pharmakotherapie als wirksame Optionen angeboten werden; die informierte Präferenz der betroffenen Person, Schweregrad, Komorbiditäten, frühere Behandlungen und Verfügbarkeit sind zu berücksichtigen. Die störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie besitzt besonders robuste und anhaltende Effekte. Eine Pharmakotherapie kann jedoch auch ohne gleichzeitige Psychotherapie wirksam sein. Eine obligate Kombination beider Verfahren ist nicht evidenzbasiert [LL1, LL2, 1, 2].
• Medikamentöse Therapie der ersten Wahl: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI: Escitalopram, Paroxetin oder Sertralin) oder der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Venlafaxin retard [LL1, 1, 3 bis 5].
• Auswahl des Wirkstoffs: Sie richtet sich insbesondere nach Nebenwirkungsprofil, Begleiterkrankungen, Interaktionen, früherem Ansprechen und Patientenpräferenz. Wegen des ausgeprägteren Risikos für Absetzsymptome (Beschwerden nach Verringerung oder Beendigung eines Arzneimittels) und sexuelle Funktionsstörungen (Störungen von Lust, Erregung oder Orgasmus) ist Paroxetin häufig nicht die bevorzugte erste Option. Bei Escitalopram sind QT-Risiken, bei Venlafaxin Blutdruck und Herzfrequenz und bei Paroxetin relevante CYP2D6-Interaktionen zu beachten.
• Beginn und Aufdosierung: Zur Begrenzung anfänglicher Unruhe, Agitiertheit (starke innere Unruhe mit Bewegungsdrang) und Angstverstärkung mit niedriger Dosis beginnen und abhängig von Wirksamkeit und Verträglichkeit schrittweise steigern. Über Wirklatenz und mögliche initiale Symptomzunahme vor Behandlungsbeginn aufklären.
• Wirkeintritt und Beurteilung: Erste Wirkungen sind meist nach 2 bis 6 Wochen zu erwarten. Ein ausreichender Therapieversuch umfasst in der Regel bis zu 12 Wochen in verträglicher therapeutischer Dosis. Verträglichkeit, Adhärenz, Suizidalität (Gedanken oder Handlungen zur Selbsttötung) und Symptomverlauf sollen frühzeitig und anschließend regelmäßig kontrolliert werden [LL1, LL2].
• Partielles Ansprechen: Adhärenz, Dosis, Behandlungsdauer, Diagnose und Komorbiditäten prüfen; Dosis im zugelassenen Bereich optimieren und eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie ergänzen oder intensivieren [LL1, LL2].
• Fehlendes Ansprechen oder Unverträglichkeit: Nach einem adäquaten Therapieversuch auf einen anderen SSRI oder auf Venlafaxin retard wechseln. Erst nach unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit der Mittel erster Wahl kann Moclobemid angeboten werden [LL1, LL2].
• Erhaltungstherapie: Nach Remission die wirksame Dosis 6 bis 12 Monate fortführen; bei chronischem Verlauf, schwerer Restsymptomatik (verbleibenden Beschwerden), hoher Rückfallgefahr oder wiederholten Rezidiven (erneutem Auftreten der Erkrankung) kann eine längere Behandlung sinnvoll sein [LL1].
• Absetzen: Antidepressiva nicht abrupt beenden. Die Dosis stufenweise über mehrere Wochen, bei längerer Einnahme oder ausgeprägten Absetzsymptomen über Monate reduzieren; Paroxetin und Venlafaxin erfordern häufig ein besonders langsames Ausschleichen.

Therapiealgorithmus

1. Störungsspezifische Psychotherapie oder Pharmakotherapie nach informierter gemeinsamer Entscheidung beginnen.
2. Bei Pharmakotherapie einen SSRI oder Venlafaxin retard auswählen, niedrig beginnen und verträglich auftitrieren.
3. Frühe Verlaufskontrolle; Wirksamkeit spätestens nach einem ausreichenden Behandlungsversuch von bis zu 12 Wochen systematisch beurteilen.
4. Bei partiellem Ansprechen Dosis und Dauer optimieren und kognitive Verhaltenstherapie ergänzen; bei fehlendem Ansprechen oder Unverträglichkeit Wechsel innerhalb der Mittel erster Wahl.
5. Nach mindestens zwei adäquaten, erfolglosen Therapieversuchen fachpsychiatrische Reevaluation; Moclobemid als nachrangige zugelassene Option erwägen.
6. Nach Remission Erhaltungstherapie für 6 bis 12 Monate, anschließend individuell ausschleichen.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

• Wirkweise: Hemmung des Serotonintransporters mit Erhöhung der serotonergen Neurotransmission.
• Indikationen: Zugelassene medikamentöse Erstlinientherapie der sozialen Angststörung bei Erwachsenen; Auswahl nach individuellem Nutzen-Risiko-Profil.
• Kontraindikationen: Gleichzeitige oder zeitlich zu nahe Behandlung mit MAO-Hemmern; substanzspezifische Gegenanzeigen beachten. Escitalopram ist bei bekanntem Long-QT-Syndrom (angeborener oder erworbener Störung der elektrischen Herzerregung) oder gleichzeitiger Anwendung QT-verlängernder Arzneimittel kontraindiziert.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Kopfschmerzen, Schlafstörungen oder Somnolenz (starke Schläfrigkeit), Schwitzen, Tremor (Zittern), initiale Unruhe, sexuelle Funktionsstörungen und Absetzsymptome; klinisch relevant sind außerdem Hyponatriämie (zu niedriger Natriumspiegel im Blut) beziehungsweise SIADH (Syndrom mit übermäßiger Wasserrückhaltung), Blutungsneigung, Serotonin-Syndrom (lebensbedrohliche Überaktivität des Serotoninsystems), Aktivierung einer Manie (krankhaft gehobene oder gereizte Stimmung mit gesteigertem Antrieb) und ein altersabhängig erhöhtes Risiko suizidaler Gedanken zu Behandlungsbeginn.

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)

• Wirkweise: Dosisabhängige Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin.
• Indikationen: Zugelassene medikamentöse Erstlinientherapie der sozialen Angststörung bei Erwachsenen.
• Kontraindikationen: Gleichzeitige Behandlung mit irreversiblen MAO-Hemmern; erforderliche Auswaschintervalle beachten. Bei unkontrollierter Hypertonie (Bluthochdruck) zunächst Blutdruckeinstellung.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Schwitzen, Schlafstörungen, Schwindel, sexuelle Funktionsstörungen, dosisabhängiger Blutdruckanstieg, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Hyponatriämie, Blutungsneigung, Serotonin-Syndrom und Absetzsymptome.

Reversibler Monoaminooxidase-A-Hemmer

• Wirkweise: Reversible und vorwiegend selektive Hemmung der Monoaminooxidase A mit vermindertem Abbau von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin.
• Indikationen: Soziale Phobie (krankhafte Angst in sozialen Situationen) im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts; Mittel nach unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit der medikamentösen Erstlinientherapie.
• Kontraindikationen: Akute Verwirrtheitszustände (Zustände mit gestörter Orientierung und klarem Denken), Phäochromozytom (hormonbildender Tumor der Nebenniere) sowie zahlreiche serotonerge oder sympathomimetische Kombinationen. Insbesondere keine gleichzeitige Anwendung mit SSRI, SNRI, anderen MAO-Hemmern, Pethidin, Tramadol oder Dextromethorphan; substanzspezifische Auswaschintervalle beachten.
• Nebenwirkungen: Schlafstörungen, Agitiertheit, Angst, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Mundtrockenheit und Blutdruckveränderungen; möglich sind Serotonin-Syndrom und hypertensive Reaktionen (starke Blutdruckanstiege) bei problematischen Interaktionen.

Nicht regelhaft empfohlene Pharmakotherapie

• Benzodiazepine: Trotz nachgewiesener anxiolytischer Wirkung (angstlösender Wirkung) keine routinemäßige Behandlung der sozialen Phobie. Risiken sind Abhängigkeit, Toleranz, Sedierung (Dämpfung des Bewusstseins und der Wachheit), kognitive Beeinträchtigung, Stürze und Entzugssymptome (Beschwerden beim Absetzen eines abhängig machenden Arzneimittels). Ein zeitlich eng begrenzter Einsatz kommt nur in begründeten Ausnahmefällen nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung infrage; Lorazepam und Temazepam sind nicht zur Behandlung der sozialen Phobie zugelassen [LL1, 2, 4].
• Betarezeptorenblocker: Für die generalisierte soziale Angststörung nicht empfohlen. Propranolol kann zwar autonome Symptome (körperliche Reaktionen des unwillkürlichen Nervensystems) einer eng umschriebenen Auftrittsangst vermindern, beeinflusst jedoch die zentrale Angst und Vermeidung kaum; der Einsatz ist ein Off‑Label‑Use und bei Asthma bronchiale (chronisch entzündlicher Atemwegserkrankung), Bradykardie (zu langsamem Herzschlag) oder relevanten Reizleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Erregungsleitung des Herzens) problematisch [LL1].
• Pregabalin, Gabapentin, Buspiron, Antipsychotika, trizyklische Antidepressiva und andere Antidepressiva: Keine regelhafte Anwendung bei sozialer Phobie wegen unzureichender oder inkonsistenter Evidenz, fehlender Zulassung oder ungünstigem Nutzen-Risiko-Profil. Ein Einsatz wäre ein Off‑Label‑Use und sollte spezialisierten, therapierefraktären Einzelfällen vorbehalten bleiben [LL1, 1, 4, 5].
• Cannabidiol und D-Cycloserin: Experimentelle Ansätze ohne Zulassung und ohne ausreichende Evidenz für eine Routinebehandlung [1].

Besondere Patientengruppen

• Kinder und Jugendliche: Störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie ist die Behandlung der Wahl. Medikamente sollen nicht routinemäßig angeboten werden. Ein Off‑Label‑Use eines SSRI kommt nur bei schwerer, anhaltender Beeinträchtigung, unzureichendem Ansprechen auf adäquate Psychotherapie und unter kinder- und jugendpsychiatrischer Führung mit engmaschigem Monitoring infrage [LL2].
• Schwangerschaft und Stillzeit: Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung von Erkrankungsschwere, Vorbehandlung und substanzspezifischen Risiken. Paroxetin ist bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft nach Möglichkeit nicht neu zu beginnen, sofern wirksame Alternativen bestehen; eine bestehende wirksame Therapie darf nicht unkritisch abrupt beendet werden.
• Ältere Menschen: Niedrige Anfangsdosis, langsame Titration und besondere Beachtung von Hyponatriämie, Sturzrisiko, Blutungen, QT-Verlängerung, Nieren- und Leberfunktion sowie Polypharmazie (gleichzeitige Einnahme vieler Arzneimittel).

Beachte

• Vor Therapiebeginn: Suizidalität, bipolare Störung (Erkrankung mit wechselnden depressiven und manischen Phasen), Substanzkonsum, depressive Komorbidität (gleichzeitig bestehende depressive Erkrankung), relevante kardiale Erkrankungen (Herzerkrankungen), Schwangerschaft sowie Arzneimittelinteraktionen prüfen.
• Frühkontrolle: Insbesondere bei jüngeren Erwachsenen und nach Dosisänderungen auf Agitiertheit, Akathisie (quälende motorische Unruhe), zunehmende Angst, Manie und suizidale Gedanken achten.
• Serotonin-Syndrom: Bei Unruhe oder Verwirrtheit, Hyperreflexie (übersteigerten Reflexen) oder Klonus (rhythmischen unwillkürlichen Muskelzuckungen), Tremor, Schwitzen, Diarrhoe, Fieber und autonomer Instabilität (starken Schwankungen von Kreislauf und Körperfunktionen) serotonerge Arzneimittel absetzen und notfallmäßig behandeln.
• Akute Gefährdung: Suizidale Krise, psychotische oder manische Symptomatik (Beschwerden mit gestörtem Realitätsbezug beziehungsweise krankhaft veränderter Stimmung und gesteigertem Antrieb), schwere Selbstvernachlässigung oder substanzbedingte Intoxikation (Vergiftung) beziehungsweise Entzug erfordern eine unverzügliche psychiatrische Abklärung.

Weitere Hinweise

• Evidenz: Eine Metaanalyse von 33 SSRI- und 6 SNRI-Studien fand gegenüber Placebo höhere Ansprechraten für SSRI (RR 1,62) und SNRI (RR 1,57); die Evidenzqualität war überwiegend niedrig [3].
• Einordnung: In der Netzwerkmetaanalyse von Mayo-Wilson et al. zeigte die individuelle kognitive Verhaltenstherapie den größten und robustesten Effekt. Unter den Arzneimitteln besitzen SSRI und SNRI die konsistenteste Evidenz. Aus diesen Daten lässt sich keine Pflicht zur Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie ableiten [2].
• Aktuelle Evidenz: Eine systematische Übersicht der seit 2015 publizierten randomisierten Studien bestätigt SSRI als pharmakologische erste Wahl, wenn kognitive Verhaltenstherapie nicht verfügbar ist oder nicht gewählt wird. Neuere Substanzen bleiben experimentell [1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Phosphatidylserin)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• CoQ10 – Coenzym Q10
• CYP2D6 – Cytochrom P450 2D6
• DHA – Docosahexaensäure
• EPA – Eicosapentaensäure
• FI – Fachinformation
• LL – Leitlinie
• MAO – Monoaminooxidase
• QT – Zeitspanne der elektrischen Erregung der Herzkammern
• RR – relatives Risiko
• S3 – höchste methodische Entwicklungsstufe einer medizinischen Leitlinie
• SIADH – Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons
• SNRI – Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
• SSRI – selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Literatur

1. Andreoli G, Kasch C, Lindsay CE, Hofmann SG: Pharmacological strategies for treating social anxiety disorder in adults: a systematic review of studies published since 2015. Expert Rev Neurother 2026; 26: 185 bis 196. doi: 10.1080/14737175.2025.2604303
2. Mayo-Wilson E, Dias S, Mavranezouli I et al.: Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2014; 1: 368 bis 376. doi: 10.1016/S2215-0366(14)70329-3
3. Mitsui N, Fujii Y, Asakura S et al.: Antidepressants for social anxiety disorder: A systematic review and meta-analysis. Neuropsychopharmacol Rep 2022; 42: 398 bis 409. doi: 10.1002/npr2.12275
4. Williams T, Hattingh CJ, Kariuki CM et al.: Pharmacotherapy for social anxiety disorder (SAnD). Cochrane Database Syst Rev 2017; 10: CD001206. doi: 10.1002/14651858.CD001206.pub3
5. Williams T, McCaul M, Schwarzer G et al.: Pharmacological treatments for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Acta Neuropsychiatr 2020; 32: 169 bis 176. doi: 10.1017/neu.2020.6

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Behandlung von Angststörungen. (AWMF-Registernummer: 051-028), Version 2.0, April 2021; Gültigkeit abgelaufen am 5. April 2026, derzeit in Überarbeitung. Langfassung [LL1]
2. National Institute for Health and Care Excellence: Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment. Clinical guideline CG159, Mai 2013. Recommendations [LL2]

Fachinformationen

1. Escitalopram AbZ 5 mg/10 mg/15 mg/20 mg Filmtabletten. Fachinformation. Fachinfo-Service [FI1]
2. Paroxetin-ratiopharm 20 mg Filmtabletten. Fachinformation. Fachinfo-Service [FI2]
3. Sertralin-ratiopharm 50 mg/100 mg Filmtabletten. Fachinformation. Fachinfo-Service [FI3]
4. Venlafaxin-ratiopharm Retardtabletten. Fachinformation. Fachinfo-Service [FI4]
5. Moclobemid-ratiopharm Filmtabletten. Fachinformation. Fachinfo-Service [FI5]