Fazialisparese – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Vollständige und möglichst rasche Wiederherstellung der Fazialisfunktion (Funktion des Gesichtsnervs)
• Vermeidung von Hornhautschäden (Schäden an der durchsichtigen Augenoberfläche) bei unvollständigem Lidschluss
• Vermeidung von Defektheilungen (unvollständigen Heilungen mit bleibenden Funktionsstörungen) mit Synkinesien (unwillkürlichen Mitbewegungen), Kontrakturen (dauerhaften Verkürzungen und Versteifungen der Gesichtsmuskulatur), Krokodilstränen (Tränenfluss beim Essen) oder Geschmacksschwitzen (Schwitzen beim Essen)
• Frühzeitige Behandlung einer spezifischen Ursache wie Varizella-Zoster-Virus-Infektion (Infektion mit dem Windpocken- und Gürtelrosevirus) oder Neuroborreliose (Beteiligung des Nervensystems bei Borreliose)

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Eine idiopathische periphere Fazialisparese (Bell-Parese; Gesichtslähmung ohne nachweisbare Ursache durch eine Schädigung des Gesichtsnervs außerhalb des Gehirns) ist eine Ausschlussdiagnose; zentrale (vom Gehirn ausgehende), infektiöse (durch Erreger bedingte), otogene (vom Ohr ausgehende), traumatische (durch Verletzungen bedingte) und neoplastische Ursachen (durch Neubildungen oder Tumoren bedingte Ursachen) erfordern eine spezifische Therapie [LL1].
  • Vor Therapiebeginn sind insbesondere ein Schlaganfall, ein Zoster oticus (Gürtelrose am Ohr) beziehungsweise ein Ramsay-Hunt-Syndrom (Gesichtslähmung durch Gürtelrose am Ohr) und eine Neuroborreliose differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen.
  • Der Schweregrad sollte initial und im Verlauf standardisiert, beispielsweise nach House-Brackmann, dokumentiert werden.
• Idiopathische periphere Fazialisparese bei Erwachsenen: Prednisolon soll möglichst früh und innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn begonnen werden [1, 2, LL1]. Empfohlene, randomisiert untersuchte Schemata sind alternativ:
  • Prednisolon 25 mg 2-mal täglich für 10 Tage oder
  • Prednisolon 60 mg einmal täglich für 5 Tage, anschließend Reduktion um täglich 10 mg bis zu einer Gesamttherapiedauer von 10 Tagen.
  • Eine morgendliche Einmalgabe ist aus endokrinologischer Sicht zu bevorzugen, sofern das gewählte Schema dies zulässt [LL1].
• Virostatika bei idiopathischer Bell-Parese:
  • Eine antivirale Monotherapie (alleinige Behandlung mit einem virushemmenden Arzneimittel) ist nicht indiziert.
  • Eine generelle Kombination aus Prednisolon und einem Virostatikum wird nicht empfohlen. Bei initial schwerer Parese, insbesondere House-Brackmann V oder VI, kann zusätzlich ein Virostatikum nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung und Aufklärung angeboten werden [3 bis 6, 9, LL1].
  • Der mögliche Zusatznutzen ist klein und nicht sicher belegt. Neuere Metaanalysen sind nicht einheitlich; statistisch positive Studienergebnisse erweisen sich teilweise als fragil [4 bis 6].
  • Der Einsatz eines Virostatikums bei idiopathischer Bell-Parese ist Off-Label-Use.
• VZV-assoziierte Fazialisparese, Zoster oticus beziehungsweise Ramsay-Hunt-Syndrom:
  • Eine systemische antivirale Therapie soll unverzüglich, möglichst innerhalb von 72 Stunden, begonnen werden. Sie darf nicht durch das Abwarten virologischer Befunde verzögert werden [LL1, LL3].
  • Bei Ramsay-Hunt-Syndrom erfolgt in der Regel eine Kombination aus systemischem Virostatikum und Prednisolon. Bei ausgeprägten Schmerzen, Beteiligung weiterer Hirnnerven (Nerven, die unmittelbar aus dem Gehirn austreten), Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems) oder kompliziertem Verlauf ist eine stationäre, HNO-ärztliche und neurologische Behandlung mit intravenösem Aciclovir zu bevorzugen [LL3].
• Fazialisparese bei Neuroborreliose:
  • Die antibiotische Therapie der frühen Neuroborreliose soll für 14 Tage mit Doxycyclin, Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G erfolgen; die Auswahl richtet sich nach Schwangerschaft, Alter, Allergien, Verträglichkeit und möglicher oraler Einnahme [LL2].
  • Bei einer nach den Diagnosekriterien wahrscheinlichen oder gesicherten Neuroborreliose wird eine zusätzliche Steroidgabe ausdrücklich nicht empfohlen. Ein Nutzen ist nicht belegt; einzelne Kohortendaten weisen auf ein möglicherweise schlechteres Langzeitergebnis hin [7, LL2].
• Augenschutz bei unvollständigem Lidschluss:
  • Tagsüber häufige Anwendung konservierungsmittelfreier Tränenersatzmittel, bei Bedarf Tränengel.
  • Dexpanthenol-Augensalbe zur Nacht und nächtlicher Uhrglasverband.
  • Bei Schmerzen, Fremdkörpergefühl, Rötung, Visusminderung (verminderter Sehschärfe) oder unzureichendem Hornhautschutz unverzügliche augenärztliche Untersuchung.
• Schwangerschaft und Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit): Auch hier kann bei idiopathischer Bell-Parese Prednisolon eingesetzt werden. Bei Diabetes mellitus sind engmaschige Blutzuckerkontrollen und gegebenenfalls eine vorübergehende Anpassung der antidiabetischen Therapie erforderlich. In der Schwangerschaft empfiehlt die DGN zumindest initial eine stationäre Behandlung in einer spezialisierten geburtshilflichen Klinik [LL1].
• Kinder und Jugendliche: Die Evidenz für Prednisolon ist weiterhin unsicher. In einer randomisierten Studie wurde nach einem Monat kein signifikanter Vorteil gegenüber Placebo nachgewiesen; die meisten Kinder erholten sich auch ohne Steroid vollständig [8]. Eine routinemäßige Übertragung des Erwachsenenschemas wird deshalb nicht empfohlen; die Entscheidung sollte individuell neuropädiatrisch oder HNO-ärztlich erfolgen.
• Persistierende Synkinesien und autonome Mitbewegungen (vom Willen unabhängige Mitbewegungen): Nach spezialisierter Fazialisrehabilitation (Wiederherstellungstraining der Gesichtsfunktion) können individuell dosierte Botulinumtoxin-Injektionen störende Synkinesien, Krokodilstränen oder Geschmacksschwitzen vermindern [LL1].

Red Flags

• Verdacht auf Schlaganfall: zusätzliche Arm- oder Beinparese (Lähmung eines Arms oder Beins), Sprach- oder Sprechstörung, Blickparese (Lähmung der Augenbewegung), Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), Sensibilitätsstörung (Störung der Körperempfindung), Bewusstseinsstörung (Beeinträchtigung des Wachseins oder der Orientierung) oder akuter starker Kopfschmerz erfordern sofortige notfallmedizinische Abklärung.
• Verdacht auf Ramsay-Hunt-Syndrom: starke Otalgie (Ohrenschmerzen), Bläschen an Ohrmuschel, Gehörgang oder Gaumen, Hörminderung, Tinnitus (Ohrgeräusche) oder Vertigo (Dreh- oder Schwankschwindel) erfordern eine unverzügliche HNO-ärztliche beziehungsweise neurologische Behandlung.
• Gefährdung der Hornhaut: unvollständiger Lidschluss mit Schmerzen, Rötung, Photophobie (Lichtscheu), Fremdkörpergefühl oder Visusminderung erfordert eine augenärztliche Untersuchung am selben Tag.
• Atypischer Verlauf: bilaterale, rezidivierende oder langsam progrediente Parese (beidseitige, wiederkehrende oder langsam fortschreitende Lähmung), Beteiligung weiterer Hirnnerven, Parotisschwellung (Schwellung der Ohrspeicheldrüse), Fieber, Meningismus (schmerzhafte Nackensteifigkeit) oder fehlende erste Besserung im erwartbaren Verlauf sprechen gegen eine unkomplizierte idiopathische Bell-Parese und erfordern erweiterte Diagnostik.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

• Wirkweise: Prednisolon vermindert die entzündlich-ödematöse Schwellung des N. facialis (Gesichtsnervs); Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin hemmen die Replikation (Vervielfältigung) herpesviraler DNA.
• Indikationen: Prednisolon ist Standardtherapie der akuten idiopathischen Bell-Parese bei Erwachsenen; Virostatika sind obligat bei VZV-assoziierter Fazialisparese und bei schwerer idiopathischer Bell-Parese nur als mögliche Zusatztherapie angezeigt.
• Kontraindikationen: Zu beachten sind insbesondere Überempfindlichkeit, relevante unbehandelte Infektionen und individuelle Risiken einer systemischen Glukokortikoidtherapie; bei Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir ist die Nierenfunktion zu berücksichtigen. Für Brivudin gelten die strikten Kontraindikationen bei Immunsuppression und im Zusammenhang mit Fluoropyrimidinen.
• Nebenwirkungen: Prednisolon kann unter anderem Hyperglykämie (erhöhten Blutzucker), Blutdruckanstieg, psychische Veränderungen, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) und eine erhöhte Infektanfälligkeit verursachen. Virostatika können Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Kopfschmerzen, Exantheme (Hautausschläge) sowie insbesondere bei Niereninsuffizienz nephrotoxische (nierenschädigende) und neurotoxische Reaktionen (nervenschädigende Reaktionen) auslösen.

Beachte

• Keine Virostatika-Monotherapie bei idiopathischer Bell-Parese.
• Keine zusätzliche Steroidgabe bei wahrscheinlicher oder gesicherter Neuroborreliose mit Fazialisparese [LL2].
• Hornhautschutz hat hohe Priorität: Bei Lagophthalmus (unvollständigem Lidschluss) reichen Tränenersatzmittel allein nachts häufig nicht aus.
• Keine regelhafte Hochdosistherapie: Für Prednisolon-Dosen oberhalb der leitliniengestützten Standardschemata sowie für eine zusätzliche intratympanale Steroidgabe besteht keine ausreichende Evidenz für eine generelle Empfehlung.
• Verlaufskontrolle: Bei neuen neurologischen oder okulären Symptomen (Beschwerden am Auge) sofortige Reevaluation; bei unvollständiger Erholung nach 3 Monaten Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum für Fazialisparesen.

Weitere Hinweise

• Botulinumtoxin: Die Injektion soll durch erfahrene Behandelnde individuell nach dem Synkinesiemuster dosiert werden; eine schematische Standarddosierung ist nicht sinnvoll.
• Physiotherapie: Eine angeleitete mimische Übungsbehandlung (Übungsbehandlung der Gesichtsmuskulatur), Spiegeltherapie oder EMG-Biofeedback kann bei schwerer oder persistierender Parese beziehungsweise Synkinesien erwogen werden. Für eine routinemäßige Elektrotherapie besteht kein gesicherter Nutzen [LL1].
• Nicht empfohlene Verfahren: Für Akupunktur ist ein Nutzen nicht verlässlich belegt; die hyperbare Sauerstofftherapie wird nicht empfohlen [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• DGN: Deutsche Gesellschaft für Neurologie
• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• doi: Digital Object Identifier (dauerhafte digitale Dokumentenkennung)
• EMG: Elektromyographie
• HNO: Hals-Nasen-Ohren
• i.v.: intravenös
• KG: Körpergewicht
• LL: Leitlinie
• N.: Nervus (Nerv)
• p.o.: per os (über den Mund)
• S2k: konsensbasierte Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung
• S3: evidenz- und konsensbasierte Leitlinie
• VZV: Varizella-Zoster-Virus

Literatur

1. Madhok VB, Gagyor I, Daly F, Somasundara D, Sullivan M, Gammie F, Sullivan F: Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2016;7:CD001942. doi: 10.1002/14651858.CD001942.pub5
2. Sullivan FM, Swan IRC, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry B, Davenport RJ, Vale LD, Clarkson JE, Hammersley V, Hayavi S, McAteer A, Stewart K, Daly F: Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell's Palsy. N Engl J Med. 2007;357:1598 bis 1607. doi: 10.1056/NEJMoa072006
3. Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Axelsson S, Pitkäranta A, Hultcrantz M, Kanerva M, Hanner P, Jonsson L: Prednisolone and valaciclovir in Bell's palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008;7:993 bis 1000. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70221-7
4. Gagyor I, Madhok VB, Daly F, Sullivan F: Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2019;9:CD001869. doi: 10.1002/14651858.CD001869.pub9
5. Zhu Y, Liang T, Liu S, Xu J, Zhao H, Wang Y, Qiu J, Liu D, Sun Y: Comparison of glucocorticoids combined with antiviral drugs versus glucocorticoids alone in the management of Bell's Palsy: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Otolaryngol. 2025;46:104583. doi: 10.1016/j.amjoto.2024.104583
6. Sharma S et al.: Statistical Fragility of Steroid-Antiviral Therapy for Bell's Palsy: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;173:1069 bis 1078. doi: 10.1002/ohn.1363
7. Jowett N, Gaudin RA, Banks CA, Hadlock TA: Steroid use in Lyme disease-associated facial palsy is associated with worse long-term outcomes. Laryngoscope. 2017;127:1451 bis 1458. doi: 10.1002/lary.26273
8. Babl FE et al.: Efficacy of Prednisolone for Bell Palsy in Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial. Neurology. 2022;99:e2241 bis e2252. doi: 10.1212/WNL.0000000000201164
9. Kang HM, Jung SY, Byun JY, Park MS, Yeo SG: Steroid plus antiviral treatment for Bell's palsy. J Intern Med. 2015;277:532 bis 539. doi: 10.1111/joim.12288
10. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Rote-Hand-Brief zu Brivudin: Potenziell tödliche Toxizität von Fluoropyrimidinen bei der Anwendung kurz vor, gleichzeitig mit oder innerhalb von vier Wochen nach Ende der Behandlung mit Brivudin. Drug Safety Mail 2020-31, Mai 2020.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Therapie der idiopathischen Fazialisparese (Bell's Palsy). (AWMF-Registernummer: 030-013), Version 8.0, Februar 2022. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Neuroborreliose. (AWMF-Registernummer: 030-071), Version 6.0, April 2024. Langfassung [LL2]
3. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie. (AWMF-Registernummer: 013-023), Version 3.1, Mai 2019; Gültigkeit im Mai 2024 abgelaufen, derzeit in Überarbeitung. Langfassung [LL3]

Fachinformationen

1. Fachinformation: Prednisolon acis 5 mg/10 mg/20 mg/50 mg Tabletten. Stand Januar 2026. Fachinformation
2. Fachinformation: Aciclovir-ratiopharm 200 mg/400 mg/800 mg Tabletten. Stand Mai 2026. Fachinformation
3. Fachinformation: Valtrex 500 mg Filmtabletten. Stand April 2026. Fachinformation
4. Fachinformation: Famvir 125 mg/250 mg/500 mg Filmtabletten. Stand Mai 2019. Fachinformation
5. Fachinformation: Zostex 125 mg Tabletten. Stand Februar 2021. Fachinformation
6. Fachinformation: Bepanthen Augen- und Nasensalbe. Stand Januar 2018. Fachinformation