Gicht (Hyperurikämie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Akuter Gichtanfall:
  • Rasche und suffiziente Analgesie (Schmerzreduktion).
  • Konsequente Antiinflammation zur Beendigung der akuten Gelenkentzündung.
  • Wiederherstellung der Gelenkfunktion und Vermeidung prolongierter Entzündungsaktivität.
• Interkritische Phase und chronische Gichterkrankung:
  • Dauerhafte Senkung der Serumharnsäure im Sinne einer Treat-to-Target-Strategie.
  • Verhinderung weiterer Gichtanfälle.
  • Rückbildung bzw. Vermeidung von Harnsäurekristallablagerungen (Tophi/Gichtknoten).
  • Prävention struktureller Gelenkschäden und chronischer Arthropathie (Gelenkerkrankung).
  • Reduktion des Risikos gichtassoziierter Komplikationen (z. B. Urolithiasis/Harnsteine, chronische Niereninsuffizienz/Nierenschwäche).
• Zielwerte der harnsäuresenkenden Therapie (Urate-Lowering Therapy, ULT):
  • Serumharnsäure dauerhaft < 6 mg/dl (< 360 µmol/l).
  • Bei schwerer tophöser Gicht oder hoher Kristalllast: < 5 mg/dl (300 µmol/l).
  • Grundlage ist die physikochemische Löslichkeitsgrenze von Mononatriumurat bei 37 °C.
• Therapiebeginn und Indikationsstellung zur ULT:
  • Keine Indikation zur harnsäuresenkenden Therapie bei asymptomatischer Hyperurikämie (Harnsäureerhöhung ohne Beschwerden).
  • Indikation zur ULT bei:
    • ≥ 2 Gichtanfällen pro Jahr.
    • Nachweis von Gichttophi.
    • Radiologisch gesicherte strukturelle Gelenkbeteiligung.
    • Einschränkendem (funktionell relevantem) Gichtanfall.
  • Bei sehr hoher Gichtlast soll eine frühzeitige ULT erwogen werden; nicht obligat nach jedem ersten, unkomplizierten Anfall.
• Therapiestrategie:
  • Einschleichender Beginn der harnsäuresenkenden Therapie zur Minimierung von Mobilisationsanfällen.
  • Begleitende Anfallsprophylaxe (z. B. niedrig dosiertes Colchicin oder nichtsteroidales Antirheumatikum) in der Initialphase gemäß Leitlinie.
  • Langfristige Adhärenz im Sinne einer dauerhaften Kristallauflösung.
• Komorbiditäten (Begleiterkrankungen):
  • Optimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren.
  • Therapie bzw. Progressionshemmung (Hemmung des Fortschreitens) einer chronischen Niereninsuffizienz (Nierenschwäche).
  • Berücksichtigung metabolischer Komorbiditäten (Adipositas, metabolisches Syndrom).

Diese Zieldefinition entspricht der S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Gicht“ (s. u. Leitlinien) und folgt konsequent dem Treat-to-Target-Prinzip.

Hinweis: In dieser großen, randomisierten klinischen Studie an Patienten im Alter von 60 Jahren oder älter mit ischämischer Herzerkrankung, aber ohne Gicht in der Vorgeschichte, gab es keinen Unterschied im primären Ergebnis nicht tödlicher Herzinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder kardiovaskulärer Tod zwischen den Teilnehmern, die randomisiert eine Allopurinol-Therapie erhielten, und denen, die randomisiert die Standardbehandlung erhielten [23].

Therapieempfehlungen

• Akuter Gichtanfall (plötzlicher Gichtschub) (Therapiebeginn so früh wie möglich, idealerweise innerhalb von 12-24 h nach Schmerzbeginn; Therapiedauer bis zum vollständigen Abklingen der klinischen Symptomatik, in der Regel < 14 Tage) [8, 9]:
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) (entzündungshemmende Schmerzmittel) (z. B. Indometacin, Naproxen) oder COX-2-Hemmer (selektive Entzündungshemmer) (z. B. Etoricoxib) – gleichwertige First-Line-Optionen [8, 9].
  • Colchicin – gleichwertige Therapieoption bei früher Gabe; empfohlene Initialdosis 1,0 mg, gefolgt von 0,5 mg nach 1 Stunde (maximale Tagesdosis gemäß Fachinformation) [8, 9].
  • Glucocorticosteroide (Kortisonpräparate) (z. B. Prednisolon 30-40 mg/Tag per os mit zügiger Dosisreduktion über wenige Tage) – bei Kontraindikation (Gegenanzeige) oder Unverträglichkeit gegenüber NSAR/Colchicin oder bei polyartikulärem Befall (Befall mehrerer Gelenke) [8, 9].
  Unterstützend können lokale Kühlung und Ruhigstellung des betroffenen Gelenks erfolgen. Eine bereits laufende harnsäuresenkende Therapie sollte während eines akuten Anfalls nicht unterbrochen werden [8]. Gemäß Leitlinie kann eine harnsäuresenkende Therapie auch während eines akuten Gichtanfalls begonnen werden, sofern eine suffiziente antiinflammatorische Therapie (ausreichende entzündungshemmende Behandlung) gewährleistet ist [6].
• Anfallsprophylaxe (Vorbeugung weiterer Gichtanfälle) bei Beginn oder Dosissteigerung einer harnsäuresenkenden Therapie:
  • Niedrig dosiertes Colchicin (0,5 mg 1-2 ×/Tag) über mindestens 3-6 Monate [4, 8].
  • Alternativ niedrig dosierte NSAR bei Colchicin-Kontraindikation (Gegenanzeige) [8].
  • Bei hoher Gichtlast (starker Krankheitsausprägung) kann eine verlängerte Prophylaxedauer erforderlich sein [8].
• Harnsäuresenkende Therapie (ULT) (dauerhafte Behandlung zur Senkung der Harnsäure) – indiziert (angezeigt) bei gesicherter Gichterkrankung mit entsprechender Krankheitslast [3, 8]:
  • Indikationen (Behandlungsgründe) gemäß Leitlinie [3, 8]:
    • ≥ 2 Gichtanfälle pro Jahr
    • Funktionell einschränkender Gichtanfall
    • Chronische Gichtarthritis (dauerhafte Gelenkentzündung durch Gicht)
    • Nachweis von Gichttophi (Gichtknoten) (klinisch oder bildgebend)
    • Radiologisch (im Röntgen nachweisbar) nachweisbare gelenkdestruktive Veränderungen (Gelenkzerstörungen)
    • Harnsäuresteine (Nierensteine aus Harnsäure)
    • Chronische Niereninsuffizienz (dauerhafte Nierenschwäche) ≥ Stadium 2 bei bestehender Gichtanamnese (Vorgeschichte einer Gicht)
  • Nicht indiziert: asymptomatische Hyperurikämie (erhöhte Harnsäure ohne Beschwerden).
  • Therapiebeginn einschleichend mit schrittweiser Dosissteigerung im Sinne einer Treat-to-Target-Strategie [8].
  • Zielwerte:
    • Serumharnsäure < 6 mg/dl (< 360 µmol/l) [8].
    • Bei schwerer/tophöser Gicht (Gicht mit Knotenbildung): < 5 mg/dl (300 µmol/l) bis zur vollständigen Tophi-Regression (Rückbildung der Gichtknoten) [8].
  • Monitoring (regelmäßige Verlaufskontrollen):
    • Kontrolle der Serumharnsäure alle 2-4 Wochen in der Einstellungsphase [8].
    • Nach Zielwerterreichung Kontrollen alle 3-6 Monate.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Nichtsteroidale Antirheumatika sind Medikamente, die entzündungshemmend und schmerzstillend wirken. Zu ihnen zählen unter anderem Indometacin und Ibuprofen. Sie sind die Standardmedikamente beim akuten Gichtanfall in Deutschland.
Indikationen: Behandlung von Schmerzen und in geringem Ausmaß auch von Schwellungen [12].

Bei schwerer Niereninsuffizienz/Nierenschwäche (eGFR < 30 ml/min) sollten keine NSAID eingesetzt werden. Gleiches gilt für schwere kardiovaskuläre Erkrankungen.

Colchicin

Colchicin hemmt die Phagozytose (Aufnahme von Fremdstoffen durch Fresszellen) von Urat. Es ist das älteste Medikament in der Behandlung des akuten Gichtanfalls. Wird in Deutschland aber wegen der erhöhten Gefahr der Überdosierung nur selten eingesetzt.

Nicht empfohlen wird Colchicin, z. B. bei gleichzeitiger Einnahme eines CYP3A4/P-Glykoprotein-Inhibitors.

Bei schwerer Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min) sollte kein Colchicin eingesetzt werden.

AkdÄ Drug Safety Mail | 67–2018: Durch die enge therapeutische Breite des Wirkstoffs Colchicin sind Überdosierungen mit teilweise tödlichem Ausgang möglich. Daher wurden die Dosierungsempfehlungen geändert: Am ersten Tag wird eine Tagesdosis von 2 mg, am zweiten und dritten Tag von zwei- bis dreimal 0,5 mg und am vierten Tag von ggf. zweimal 0,5 mg als ausreichend erachtet (Höchstdosis pro Gichtanfall: 6 mg).

Expertenkonsens zur Dosierung: Eine Erhaltungsdosis von 0,5 mg einmal täglich ist bei Patienten ohne fortgeschrittene Leber- und Nierenerkrankung sicher [21].

Glucocorticoide

Orale Glucocorticoide wie beispielsweise Prednison wirken antiphlogistisch (entzündungshemmend) und werden daher neben den oben genannten Medikamenten beim akuten Gichtanfall eingesetzt.

Gemäß einer Studie war die Inzidenz gastrointestinaler Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Dyspepsie unter einer Therapie mit Glucocorticosteroiden niedriger als mit NSAR [15].

Urikostatika

Urikostatika wie beispielsweise Allopurinol oder Febuxostat hemmen die Synthese der Harnsäure Hemmung des Enzyms Xanthinoxidase. Die Dosis von Allopurinol sollte – beginnend mit 100 Milligramm pro Tag – langsam gesteigert werden, bis der Harnsäuregehalt im Serum etwa die Hälfte dessen beträgt, was das jeweilige Labor als Norm angibt. Die Dosis sollte alle zwei bis vier Wochen um je 100 Milligramm erhöht werden.
Die Therapie mit Febuxostat sollte mit 80 mg/d begonnen werden. Sinkt der Harnsäurespiegel nicht in den nächsten zwei bis vier Wochen < 6 mg/dl, so sollte die Dosis auf 120 mg/d erhöht werden.

Eine Allopurinol-Therapie

• reduziert das Risiko für nicht tödliche Myokardinfarkte/Herzinfarkt [2]
• von Patienten mit Harnsäurewerten über 6 mg/dl führte bei den behandelten Personen zu einer um 11 geringeren Rate des kombinierten Endpunkts (nicht tödliche Herzinfarkte und Schlaganfälle) und einer um 32 geringeren Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) im Vergleich zur nicht behandelten Kontrolle [7].
• kann bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz den weiteren Verlust der Nierenfunktion nicht aufhalten [20].

Nebenwirkungen von Allopurinol: gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe), Hautreaktionen (1 von 1.196 Patienten entwickelt eine schwere Hautreaktion; Stevens-Johnson-Syndrom oder toxische epidermale Nekrolyse; am häufigsten nach etwa einem Monat auf; Risiko war nur noch gering, wenn die Patienten das Mittel über 3 Monate vertragen hatten; hohe Allopurinoldosis (mehr als 100 mg/Tag; RR 2,78; 1,75-4,43) erhöhte das Risiko ebenfalls (2,78; 1,75-4,43) [19]), allergische Reaktionen, reaktiver Gichtanfall

Cave: Patienten asiatischer Herkunft, z. B. Han-Chinesen, Koreaner und Thailänder, häufige Assoziation des HLA-Subtyps HLA-B*5801 mit dem Auftreten eines Stevens-Johnson-Syndrom.

Bei chronischer Niereninsuffizienz besteht ein erhöhtes Risiko für Hautreaktionen.
Eine bevölkerungsgestützte Kohortenstudie lässt keinen Zusammenhang zwischen der Therapie mit mindestens 300 mg Allopurinol und einer schweren Nierenerkrankung ablesen; bei Dosen von ≥ 300 mg Allopurinol war das Risiko der Abnahme der Nierenfunktion um 13 % erniedrigt [17].

Warnhinweise für Febuxostat: Kein Einsatz von Febuxostat bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder dekompensierter Herzinsuffizienz
FDA: Zahl der Herztodesfälle und die Zahl der Gesamttodesfälle waren in der Febuxostat-Gruppe erhöht [13].

Xanthinoxidase-Hemmer schaden den Nieren nicht.

Lesinurad ist ein URAT1-Inhibitor: Hemmung des Transporters URAT1, der für die Reabsorption der Harnsäure an der Niere verantwortlich ist. Er wird nur in Kombination mit einem Xanthinoxidase-Hemmer eingenommen.

Urikosurika

Urikosurika steigern die Harnsäureausscheidung, beispielsweise Benzbromaron, Probenecid.
Indikation: Wenn Urikostatika nicht eingesetzt werden können oder nicht ausreichend wirksam sind [8]

Vergleich Allopurinol versus Benzbromaron (Nachbeobachtungszeit 1Jahr): Risiko für Myokardinfarkte (Herzinfarkte), Apoplexe (Schlaganfälle)/TIA oder koronare Revaskularisationen (Wiederauftreten von Gefäßverschlüssen der Herzkranzgefäße) war unter Allopurinol um 22 % höher als unter Benzbromaron (1,81 vs. 1,61 Ereignisse pro 100 Personenjahre, Hazard Ratio, HR: 1,22). Das Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) war bei den mit Allopurinol behandelten Patienten im Vergleich um 66 % erhöht (HR: 1,66) [22].

Monoklonale Antikörper

Bei Patienten mit nicht ausreichender Wirksamkeit oder Kontraindikation gegen diese Substanz und rezidivierenden Gichtanfällen (≥ 3 im Jahr) empfiehlt die Leitlinie [8] die subkutane Gabe von Canakinumab (monoklonaler, humaner IL-1β-Antikörper) [Empfehlungsgrad B]

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. S2e-Leitlinie: Häufige Gichtanfälle und Chronische Gicht. Übersicht der Empfehlungen. (AWMF-Registernummer: 053-032a), 2020 Degam
2. de Abajo FJ, Gil MJ, Rodríguez A, García-Poza P, Álvarez A, Bryant V, García-Rodríguez LA: Allopurinol use and risk of non-fatal acute myocardial infarction. Heart. 2015 Jan 5. pii: heartjnl-2014-306670. doi: 10.1136/heartjnl-2014-306670.
3. PRAC recommends updating advice on use of high-dose ibuprofen (English only) 13/04/2015
4. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al.: American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. doi: 10.1002/acr.21772.
5. Hande KR, Noone RM, Stone WJ (1974) Severe allopurinol toxicity. Description and guidelines for prevention in patients with renal insufficiency. Am J Med 76:47-56
6. Taylor TH, Mecchella JN, Larson RJ et al (2012) Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am J Med 125:1126-1134
7. Larsen KS et al. Effect of Allopurinol on Cardiovascular Outcomes in Hyperuricemic Patients: A Cohort Study. Am J Med. 2016; 29:299-306
8. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Gicht. (AWMF-Registernummer: 060-005), August 2024 Langfassung
9. Rees F. Hui M, and M. Doherty M: Optimizing current treatment of gout. Nat Rev Rheumatol, 2014 May;10(5):271-83. doi: 10.1038/nrrheum.2014.32. Epub 2014 Mar 11.
10. Sarawate CA et al.: Serum urate levels and gout flares: analysis from managed care data. J Clin Rheumatol, 2006. 12(2): p. 61-5
11. Taylor TH et al.: Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am J Med, 2012. 125(11): p. 1126-1134 e7. doi: 10.1016/j.amjmed.2012.05.025.
12. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewe RB: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2.
13. Drug Safety Communication: FDA to evaluate increased risk of heart-related death and death from all causes with the gout medicine febuxostat (Uloric). U.S. Food and Drug Administration 11-15-2017
14. White WB et al.: Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. NEJM March 12, 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1710895
15. Billy CA et al.: Corticosteroid or Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for the Treatment of Acute Gout: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Rheumatol. 2018 Jan;45(1):128-136. doi: 10.3899/jrheum.170137. Epub 2017 Aug 1.
16. AkdÄ Drug Safety Mail | 67–2018: Information des BfArM zu Colchicum-Dispert® und Colchysat^® Bürger der Firma Bürger: Dosisreduzierung, geänderte Produktinformation, Verringerung der maximalen Packungsgrößen. Information des BfArM vom 20.11.2018
17. Vargas-Santos AB et al.: Association of Chronic Kidney Disease With Allopurinol Use in Gout Treatment. JAMA Intern Med 2018; online 8. Oktober. doi: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.4463
18. FDA Drug Safety Communication: FDA adds Boxed Warning for increased risk of death with gout medicine Uloric (febuxostat). FDA Posted 02/21/2019
19. Yokose C et al.: Heart disease and the risk of allopurinol-associated severe cutaneous adverse reactions: a general population–based cohort study CMAJ September 30, 2019 191 (39) E1070-E1077. doi.org/10.1503/cmaj.19033
20. Badve SV et al.: Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 382:2504-2513 doi: 10.1056/NEJMoa1915833
21. Robinson PC et al.: Consensus statement regarding the efficacy and safety of long-term low-dose colchicine in gout and cardiovascular disease. American Journal of Medicine 2021; https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2021.07.025
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23. Mackenzie IS et al.: Allopurinol versus usual care in UK patients with ischaemic heart disease (ALL-HEART): a multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial Lancet 2022;400(10359):1195-1205 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01657-9

Leitlinien

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3. Kathmann W: EULAR-Leitlinie zur intraartikulären Therapie. Orthopädie & Rheuma 2020;23:16-1
4. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Gicht. (AWMF-Registernummer: 060-005), August 2024 Langfassung