Diabetische Polyneuropathie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Individuell vereinbarte und möglichst stabile Glucoseeinstellung unter Vermeidung von Hypoglykämien (Unterzuckerungen) und einer abrupten HbA1c-Senkung; zugleich Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren
• Verhinderung beziehungsweise Verzögerung der Progression der diabetischen Polyneuropathie (diabetesbedingten Schädigung mehrerer Nerven) und Prävention neuropathiebedingter Fußläsionen (Schädigungen am Fuß)
• Klinisch relevante Schmerzreduktion um mindestens 30 %, bei guter Verträglichkeit möglichst um mindestens 50 %
• Verbesserung von Schlaf, Mobilität, Alltagsfunktion, psychischer Begleiterkrankung und allgemeiner Lebensqualität

Therapieempfehlungen

• Basistherapie
  • Optimierung der Diabetestherapie mit individualisiertem HbA1c-Ziel; bei Typ-1-Diabetes (Zuckerkrankheit durch absoluten Insulinmangel) vermindert eine frühzeitige intensive Glucosekontrolle das Neuropathierisiko deutlich, bei Typ-2-Diabetes (Zuckerkrankheit mit verminderter Insulinwirkung) ist zusätzlich eine konsequente multifaktorielle Risikointervention erforderlich.
  • Kontrolle von Blutdruck, Lipiden, Körpergewicht, Nierenfunktion, Nikotin- und Alkoholkonsum sowie Vermeidung neurotoxischer Substanzen (nervenschädigender Stoffe).
  • Regelmäßige Fußinspektion, Schulung, geeignetes Schuhwerk und Behandlung präulzerativer Läsionen (Vorstufen von Geschwüren).
  • Eine bereits manifeste diabetische sensomotorische Polyneuropathie (diabetesbedingte Schädigung der Empfindungs- und Bewegungsnerven) (DSPN) wird durch eine symptomatische Schmerzmedikation nicht kausal geheilt.
• Schmerzhafte diabetische sensomotorische Polyneuropathie
  • Die Behandlung soll frühzeitig, individuell und multimodal erfolgen. Vor Therapiebeginn sind Schmerzintensität, Schlaf, Alltagsfunktion, depressive Symptome (Anzeichen einer anhaltenden Niedergeschlagenheit), Sturzrisiko, Nieren- und Leberfunktion sowie mögliche Kontraindikationen (Gegenanzeigen) zu erfassen [LL1-LL3].
  • Realistisches primäres Ziel ist nicht zwingend Schmerzfreiheit, sondern eine klinisch relevante Schmerzreduktion mit Funktions- und Lebensqualitätsgewinn.
  • Als wirksame orale Substanzklassen kommen Gabapentinoide, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) und trizyklische Antidepressiva in Betracht. Zwischen den etablierten Klassen ist keine generell überlegene Wirksamkeit belegt; die Auswahl richtet sich insbesondere nach Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Nebenwirkungsprofil, Interaktionen, Nierenfunktion und Patientenpräferenz [1, LL2, LL3].
  • Bei lokalisierter peripherer Schmerzsymptomatik oder hohem Risiko systemischer Nebenwirkungen kann eine topische Therapie frühzeitig eingesetzt werden.
  • Jeder Wirkstoff wird niedrig beziehungsweise gemäß Fachinformation begonnen und bis zur wirksamen, verträglichen Dosis titriert. Wirkung und Verträglichkeit sollen nach 2-4 Wochen in therapeutischer Dosis, spätestens nach 6-8 Wochen, strukturiert beurteilt werden.
  • Bei fehlender klinisch relevanter Wirkung oder nicht tolerierbaren Nebenwirkungen soll der Wirkstoff ausgeschlichen und ein Wirkstoff aus einer anderen wirksamen Klasse erprobt werden [LL3].
  • Bei partieller Wirkung einer adäquat dosierten Monotherapie kann eine Kombination aus zwei Wirkstoffen verschiedener Klassen erwogen werden. Die OPTION-DM-Studie belegt für Amitriptylin, Duloxetin und Pregabalin vergleichbare Behandlungswege sowie einen zusätzlichen Nutzen der Kombination bei unzureichender Monotherapie [4].
• Keine Anwendung des WHO-Stufenschemas auf den neuropathischen Schmerz (Nervenschmerz); Paracetamol, Metamizol, nichtsteroidale Antirheumatika und selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer sind mangels Wirksamkeitsnachweis keine Therapie der schmerzhaften DSPN.
• Keine routinemäßige Opioidtherapie einschließlich Tramadol und Tapentadol; Opioide sollen bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie insbesondere nicht als Erst- oder Zweitlinientherapie eingesetzt werden. Abhängigkeit, Toleranz, Sedierung, Stürze, Obstipation (Verstopfung), Atemdepression (Dämpfung der Atmung) und Überdosierung stehen einem unsicheren Langzeitnutzen gegenüber [LL2, LL3].
• Nicht-medikamentöse Begleitmaßnahmen einschließlich Bewegungstherapie, physikalischer Therapie, Schlafinterventionen und gegebenenfalls psychotherapeutischer Schmerztherapie sollen parallel zur Pharmakotherapie erfolgen.

Wirkstoffe zur medikamentösen Initialtherapie

• Wirkweise: Gabapentinoide binden an die α2δ-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle; SNRI und trizyklische Antidepressiva verstärken die deszendierende Schmerzhemmung durch Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin.
• Indikationen: Schmerzhafte diabetische sensomotorische Polyneuropathie; die Auswahl orientiert sich an Schmerzprofil, Schlafstörung, Depression (depressive Erkrankung), Angststörung (krankhafte Angst), Begleiterkrankungen und Begleitmedikation.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Gegenanzeigen und Interaktionen gemäß Fachinformation; besonders zu beachten sind schwere Niereninsuffizienz bei Duloxetin, relevante Lebererkrankung bei Duloxetin, Erregungsleitungsstörungen und ausgeprägte anticholinerge Risiken bei Amitriptylin.
• Nebenwirkungen: Schwindel, Sedierung und Stürze bei Gabapentinoiden und Amitriptylin; periphere Ödeme und Gewichtszunahme bei Gabapentinoiden; Übelkeit, Blutdruckanstieg, sexuelle Funktionsstörungen und Absetzsymptome bei SNRI; anticholinerge und kardiale Nebenwirkungen bei Amitriptylin.

Weitere Hinweise:

• Gabapentin und Pregabalin sind keine Gamma-Aminobuttersäure-Agonisten; ihre klinisch relevante Elimination erfolgt renal. Beide Wirkstoffe müssen bei eingeschränkter Nierenfunktion dosisreduziert werden.
• Amitriptylin kann bei Schlafstörung vorteilhaft sein, ist aber bei höherem Lebensalter, Demenz (fortschreitender Abnahme geistiger Fähigkeiten), Engwinkelglaukom (bestimmter Form des Grünen Stars), Prostatahyperplasie (Vergrößerung der Vorsteherdrüse) mit Restharn, orthostatischer Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) und kardialer Vorerkrankung häufig ungeeignet.
• Duloxetin kann bei begleitender Depression oder generalisierter Angststörung vorteilhaft sein. Ein Serotoninsyndromrisiko (Risiko einer gefährlichen Serotoninüberwirkung) besteht insbesondere bei Kombination mit anderen serotonergen Wirkstoffen.
• Natriumkanalblocker können als weitere wirksame Substanzklasse erwogen werden [LL3]. Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin und Lacosamid sind wegen begrenzter DSPN-spezifischer Evidenz, Interaktionen und Nebenwirkungen jedoch keine bevorzugte Routineoption; ihr Einsatz ist überwiegend ein fachneurologischer Off-Label-Use.
• Therapieende bei fehlender Wirksamkeit, nicht tolerierbaren Nebenwirkungen oder entfallener Indikation durch schrittweises Ausschleichen; auch bei anhaltender Wirkung ist die Indikation regelmäßig zu überprüfen.

Topische und weitere Therapieoptionen

• Wirkweise: Hoch dosiertes Capsaicin führt über eine Aktivierung und nachfolgende reversible Defunktionalisierung kutaner TRPV1-exprimierender Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren) zur Schmerzreduktion; Lidocain stabilisiert neuronale Membranen durch Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle.
• Indikationen: Lokalisierte schmerzhafte periphere Neuropathie; Capsaicin 8 % auch als frühe Option, wenn systemische Wirkstoffe kontraindiziert, nicht verträglich oder nicht erwünscht sind.
• Kontraindikationen: Anwendung auf verletzter, entzündeter oder infizierter Haut; bei Capsaicin zusätzlich keine Anwendung im Gesicht oder in Schleimhautnähe.
• Nebenwirkungen: Vorwiegend lokale Schmerzen, Brennen, Erythem und Pruritus (Juckreiz); bei Capsaicin gelegentlich vorübergehender Blutdruckanstieg während der Applikation.

Weitere Optionen:

• Botulinumtoxin Typ A kann bei fokal begrenzten, therapierefraktären neuropathischen Schmerzen in einem spezialisierten Zentrum als Drittlinienoption erwogen werden; Off-Label-Use [LL1].
• Hochfrequente Rückenmarkstimulation ist keine Pharmakotherapie, kann aber bei schwerer, chronischer, medikamentös therapierefraktärer schmerzhafter DSPN nach interdisziplinärer Auswahl erwogen werden [LL1].

Folgende Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen sollen nicht routinemäßig zur Schmerztherapie der DSPN eingesetzt werden:

• Nicht-Opioidanalgetika wie Paracetamol, Metamizol, nichtsteroidale Antirheumatika und selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer
• Opioide einschließlich Tramadol, Tapentadol, Tilidin, Oxycodon und Morphin
• Cannabinoide wegen geringer beziehungsweise unsicherer Wirksamkeit und relevanter zentralnervöser sowie psychiatrischer Nebenwirkungen
• Alpha-Liponsäure nicht als regelhafte Schmerztherapie; für die orale Langzeittherapie fehlen hinreichende Belege eines klinisch relevanten Nutzens
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer mangels hinreichender analgetischer Wirksamkeit

Spezifische therapeutische Maßnahmen bei der kardiovaskulären autonomen diabetischen Neuropathie (diabetesbedingten Nervenschädigung der Herz-Kreislauf-Steuerung)

• Basismaßnahmen umfassen eine individualisierte Glucosekontrolle, Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren und Überprüfung aller Arzneimittel, die Tachykardie (beschleunigten Herzschlag), Volumenmangel (Mangel an zirkulierender Flüssigkeit) oder orthostatische Hypotonie verstärken können [2, LL1, LL2].
• Ruhetachykardie (beschleunigter Herzschlag in Ruhe) kann bei klinischer Relevanz individuell mit einem niedrig dosierten kardioselektiven Betablocker ohne intrinsische sympathomimetische Aktivität behandelt werden; Blutdruck, Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und Hypoglykämiewahrnehmung sind zu beachten.
• Symptomatische neurogene orthostatische Hypotonie (beschwerdeverursachender nervenbedingter Blutdruckabfall beim Aufstehen)
  • Zunächst nicht-medikamentöse Maßnahmen einschließlich ausreichender Flüssigkeits- und Kochsalzzufuhr, sofern nicht kontraindiziert, Kompressionsmaßnahmen, langsames Aufstehen und Anheben des Kopfendes.
  • Midodrin initial 2,5 mg 3-mal täglich während der Wachphase, nach Wirkung und Verträglichkeit bis 10 mg 3-mal täglich; letzte Einnahme mindestens 4 Stunden vor dem Zubettgehen. Zu beachten sind Hypertonie im Liegen (Bluthochdruck im Liegen) und Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase vollständig zu entleeren).
  • Fludrocortison initial 0,05-0,1 mg morgens, meist maximal 0,2 mg/d, kann bei Volumenmangel erwogen werden; Off-Label-Use. Kontrolle von Blutdruck im Liegen und Stehen, Körpergewicht, Ödemen, Kalium und Herzinsuffizienz.
  • Pyridostigmin 30-60 mg 2-3-mal täglich kann in therapierefraktären Fällen fachärztlich erwogen werden; Off-Label-Use.
• Keine pauschale Kontraindikation besteht für ACE-Hemmer oder andere prognoseverbessernde kardiovaskuläre Arzneimittel; die Medikation ist bei symptomatischer Orthostase individuell nach Indikation, Einnahmezeit und Dosis anzupassen.
• Erythropoetin, Alpha-Liponsäure und Vitamin E sind keine spezifische Therapie der kardiovaskulären autonomen diabetischen Neuropathie.

Autonome diabetische Neuropathie am Gastrointestinaltrakt (Magen-Darm-Trakt)

• Grundsatz ist die Behandlung der jeweils objektivierten Funktionsstörung (Fehlfunktion) nach den auch für Patienten ohne Diabetes geltenden Vorgaben; Medikamente, die die gastrointestinale Motilität beeinträchtigen, sind zu überprüfen.
• Diabetische Gastroparese (diabetesbedingte Magenentleerungsstörung)
  • Glucosewerte stabilisieren; Hyperglykämien (Überzuckerungen) können die Magenentleerung zusätzlich verzögern.
  • Metoclopramid und Domperidon sind in der Europäischen Union wegen neurologischer beziehungsweise kardialer Risiken nur kurzzeitig und eng begrenzt zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen vorgesehen; sie sind keine unkritische Langzeittherapie der Gastroparese [B4, B5].
  • Erythromycin kann bei ausgeprägter Gastroparese kurzfristig gastroenterologisch eingesetzt werden; Off-Label-Use. Tachyphylaxie (rasch nachlassende Arzneimittelwirkung), QT-Zeit-Verlängerung, Arzneimittelinteraktionen und Resistenzentwicklung begrenzen die Anwendung.
• Diabetische Diarrhoe (diabetesbedingter Durchfall) nach Ausschluss infektiöser, medikamentöser und anderer organischer Ursachen zunächst mit Loperamid; bei therapierefraktärem Verlauf können Clonidin oder Octreotid fachärztlich erwogen werden; jeweils Off-Label-Use.
• Obstipation wird stufenweise mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr, sofern nicht kontraindiziert, löslichen Ballaststoffen und osmotischen Laxanzien behandelt; bei Verdacht auf eine relevante Motilitätsstörung (Störung der Bewegungsabläufe des Verdauungstrakts) gastroenterologische Abklärung.

Autonome diabetische Neuropathie am Urogenitaltrakt (Harn- und Geschlechtsorgane)

• Diabetische Zystopathie (diabetesbedingte Blasenfunktionsstörung) mit Restharnbildung (Zurückbleiben von Urin in der Blase) erfordert regelmäßige Restharnkontrollen. Eine Monotherapie mit Parasympathomimetika wird nicht empfohlen; bei relevanter chronischer Restharnbildung ist der intermittierende Einmalkatheterismus der medikamentösen Therapie überlegen.
• Überaktive Blase (übermäßig aktive Harnblase) kann unter Restharnkontrolle mit einem Antimuskarinikum oder einem Beta-3-Adrenozeptoragonisten behandelt werden; anticholinerge Belastung, kognitive Störungen (Störungen des Denkens und Erinnerns), Obstipation, Glaukom (Grüner Star), Harnverhalt und bei Mirabegron eine unkontrollierte Hypertonie sind zu beachten.
• Benignes Prostatasyndrom (Beschwerden durch gutartige Prostatavergrößerung) bei Männern mit Restharnbildung kann mit einem selektiven Alpha-1-Adrenozeptorblocker behandelt werden, sofern keine relevante orthostatische Hypotonie besteht. Ein 5-Alpha-Reduktasehemmer ist nur bei nachgewiesener Prostatavergrößerung indiziert.
• Erektile Dysfunktion (Erektionsstörung) wird bei fehlenden Kontraindikationen primär mit einem Phosphodiesterase-5-Hemmer behandelt; Nitrate und Riociguat dürfen nicht gleichzeitig angewendet werden. Ein Testosteronmangel ist nur bei gesichertem Hypogonadismus (Unterfunktion der Keimdrüsen) zu substituieren.
• Harnwegsinfektion (Infektion der Harnwege) nur bei Symptomen und nach den Empfehlungen für unkomplizierte beziehungsweise komplizierte Harnwegsinfektionen behandeln; eine asymptomatische Bakteriurie (Bakterien im Urin ohne Beschwerden) wird außerhalb besonderer Indikationen nicht antibiotisch therapiert.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für den Energiestoffwechsel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
  Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesiumcitrat und Kaliumcitrat), Phosphatidylserin)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• AAN: American Academy of Neurology
• ACE: Angiotensin-konvertierendes Enzym
• [B]: behördliche und regulatorische Quellen 
• CoQ10: Coenzym Q10
• DHA: Docosahexaensäure
• DSPN: diabetische sensomotorische Polyneuropathie
• EMA: European Medicines Agency
• EPA: Eicosapentaensäure
• EPAR: European Public Assessment Report
• EU: Europäische Union
• HbA1c: Hämoglobin A1c
• [LL]: Leitlinienquellen 
• mg: Milligramm
• mg/d: Milligramm pro Tag
• OPTION-DM: Optimal Pathway for Treating Neuropathic Pain in Diabetes Mellitus
• SNRI: Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
• TRPV1: Transient Receptor Potential Vanilloid 1
• WHO: World Health Organization

Literatur

1. Waldfogel JM, Nesbit SA, Dy SM et al.: Pharmacotherapy for diabetic peripheral neuropathy pain and quality of life: a systematic review. Neurology. 2017;88(20):1958-1967. doi: 10.1212/WNL.0000000000003882 
2. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL et al.: Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042 
3. Moore A, Derry S, Wiffen P: Gabapentin for chronic neuropathic pain. JAMA. 2018;319(8):818-819. doi: 10.1001/jama.2017.21547 
4. Tesfaye S, Sloan G, Petrie J et al.: Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial. Lancet. 2022;400(10353):680-690. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01472-6 
5. Simpson DM, Robinson-Papp J, Van J et al.: Capsaicin 8% patch in painful diabetic peripheral neuropathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Pain. 2017;18(1):42-53. doi: 10.1016/j.jpain.2016.09.008 

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Ziegler D, Keller J, Maier C, Pannek J: Diabetische Neuropathie. Praxisempfehlung der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Diabetol Stoffwechs. 2025;20(S 02):S332-S346. doi: 10.1055/a-2592-8568 [LL1]
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes: 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S261-S276. doi: 10.2337/dc26-S012 [LL2]
3. Price R, Smith D, Franklin G et al.: Oral and topical treatment of painful diabetic polyneuropathy: practice guideline update summary. Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022;98(1):31-43. doi: 10.1212/WNL.0000000000013038 [LL3]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency: Qutenza - EPAR und Produktinformation. Volltext [B1]
2. European Medicines Agency: Lyrica - EPAR und Produktinformation. Volltext [B2]
3. European Medicines Agency: Cymbalta - EPAR und Produktinformation. Volltext [B3]
4. European Medicines Agency: Metoclopramide-containing medicines - Referral und rechtsverbindliche EU-Risikominimierungsmaßnahmen. Volltext [B4]
5. European Medicines Agency: Domperidone-containing medicines - Referral und rechtsverbindliche EU-Risikominimierungsmaßnahmen. Volltext [B5]