Sodbrennen (Pyrosis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche und anhaltende Verbesserung der Pyrosis (Sodbrennen) und weiterer typischer Refluxbeschwerden (Beschwerden durch Rückfluss von Mageninhalt) [LL1, LL2].
• Abheilung einer bestehenden Refluxösophagitis (Entzündung der Speiseröhre durch Rückfluss von Mageninhalt) und Vermeidung symptomatischer bzw. endoskopischer Rezidive (Wiederauftreten der Erkrankung) [LL1, LL2].
• Vermeidung refluxassoziierter Komplikationen (Folgeprobleme), insbesondere peptischer Strikturen (säurebedingter Verengungen) und Blutungen [LL1, LL2].
• Bei unkomplizierter gastroösophagealer Refluxkrankheit (Rückflusskrankheit von Mageninhalt in die Speiseröhre; GERD) Vermeidung einer Übertherapie und Einsatz der niedrigsten zur Symptomkontrolle erforderlichen Therapieintensität [4, 6, 7, LL1-LL3].

Therapieempfehlungen

• Pyrosis ist ein Symptom und nicht mit einer gesicherten gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) gleichzusetzen. Bei typischen Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome (Warnzeichen), ohne positive Familienanamnese (Krankheitsvorgeschichte in der Familie) für Malignome (bösartige Tumoren) des oberen Verdauungstrakts (oberen Abschnitts des Verdauungssystems) und ohne Risikofaktoren für Komplikationen kann eine empirische medikamentöse Therapie erfolgen [LL1, LL2].
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI): Bei typischen Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome, ohne positive Familienanamnese für Malignome des oberen Verdauungstrakts und ohne Risikofaktoren für Komplikationen sollte ein PPI in Standarddosis verordnet werden [LL1]. Bei gesicherter oder wahrscheinlicher GERD soll die PPI-Therapie für mindestens 4-8 Wochen erfolgen; Dosierung und Therapiedauer richten sich nach GERD-Phänotyp (Erscheinungsform der Erkrankung) und Zulassungsstatus des jeweiligen Präparats [1, 3, LL1, LL2].
• Alternative bei ausreichender Symptomkontrolle: H₂-Rezeptorantagonisten, Alginate oder Antazida können bei typischen unkomplizierten Refluxbeschwerden probatorisch eingesetzt werden [LL1]. Alginate verbessern die Symptomkontrolle gegenüber Placebo bzw. Antazida [2].
• Unzureichendes bzw. fehlendes Ansprechen ohne vorausgegangene Diagnostik: Bei weiterhin typischen Refluxbeschwerden trotz einer über mindestens 8 Wochen korrekt und in zugelassener Dosierung durchgeführten PPI-Therapie sollte eine weiterführende Abklärung erfolgen [LL1].
• Unzureichendes Ansprechen bei gesicherter oder wahrscheinlicher GERD: Zunächst sind Adhärenz (Therapietreue) und korrekte Einnahme zu überprüfen. Anschließend kann auf einen anderen PPI gewechselt, die PPI-Dosis verdoppelt bzw. auf zweimal tägliche Gabe verteilt oder eine Kombination mit einem anderen Wirkprinzip, z. B. einem Alginat, eingesetzt werden [LL1, LL2].
• Therapierefraktäre GERD (auf die Behandlung nicht ausreichend ansprechende Rückflusskrankheit): Bei gesicherter GERD und unzureichendem Ansprechen auf eine mindestens achtwöchige Therapie mit der doppelten PPI-Dosis, aufgeteilt auf zwei Einnahmen täglich, soll eine weiterführende gastroenterologische Funktionsdiagnostik erfolgen [LL1, LL2].
• Unkomplizierte GERD – insbesondere nicht erosive Refluxkrankheit (Refluxkrankheit ohne sichtbare Schleimhautschäden; NERD) bzw. leichte Refluxösophagitis Los-Angeles-Grad A/B: Das langfristige medikamentöse Management sollte symptomorientiert erfolgen; eine Übertherapie ist zu vermeiden [4, LL1, LL2].
• On-demand-Therapie: Einnahme nur bei Auftreten von Symptomen bzw. bei oder vor Situationen, die typischerweise Beschwerden auslösen. Eine schematische Einnahme alle 2-3 Tage ist keine On-demand-Therapie. Bei NERD und leichter erosiver Refluxkrankheit (Refluxkrankheit mit oberflächlichen Schleimhautschäden) kann eine On-demand-PPI-Therapie den PPI-Verbrauch deutlich reduzieren und stellt bei geeigneten Patienten eine wirksame Erhaltungsstrategie dar [4, LL1].
• Komplizierte GERD – insbesondere Refluxösophagitis Los-Angeles-Grad C/D bzw. peptische Striktur: kontinuierliche PPI-Dauertherapie [LL1, LL2].
• Deprescribing: Bei fehlender fortbestehender Indikation sollen Notwendigkeit, Dosis und Einnahmefrequenz einer PPI-Therapie überprüft werden. Patienten mit komplizierter GERD, insbesondere schwerer erosiver Ösophagitis, peptischer Striktur oder anderen klaren Dauerindikationen, sind für einen routinemäßigen Absetzversuch im Regelfall nicht geeignet [6, 7, LL1-LL3].
• Absetzen einer nicht mehr notwendigen PPI-Therapie: Die Behandlung soll beendet werden. Dies kann ausschleichend unter Hinzunahme einer Bedarfsmedikation bei Durchbruchsymptomen erfolgen. Nach längerer PPI-Anwendung können vorübergehend säureassoziierte Beschwerden infolge einer Rebound-Säurehypersekretion (vorübergehend verstärkten Magensäurebildung nach Absetzen) auftreten [6, 7, LL1, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI)

• Wirkweise: PPI sind Prodrugs, die sich im sauren Milieu der sekretorischen Canaliculi der Belegzellen (säurebildenden Zellen der Magenschleimhaut) anreichern, dort aktiviert werden und die H⁺/K⁺-ATPase irreversibel hemmen; dadurch wird die terminale Phase der Magensäuresekretion (Abgabe von Magensäure) supprimiert [FI1-FI6].
• Indikationen: behandlungsbedürftige typische Refluxbeschwerden, symptomatische GERD, nicht erosive Refluxkrankheit, erosive Refluxösophagitis sowie Erhaltungs- bzw. Langzeittherapie bei entsprechender Indikation [1, 3, LL1, LL2, FI1-FI6].
• Einnahme: PPI sollen für eine optimale Säuresuppression (Verminderung der Magensäurebildung) im Allgemeinen vor einer Mahlzeit eingenommen werden. Bei zweimal täglicher Therapie erfolgt die Gabe üblicherweise vor Frühstück und Abendessen; die präparatespezifische Fachinformation ist zu beachten [LL2, FI1-FI6].
• Wirksamkeit: PPI sind H₂-Rezeptorantagonisten insbesondere hinsichtlich der Abheilung einer erosiven Refluxösophagitis überlegen [1, 3, LL1, LL2].
• Erhaltungs-/On-demand-Therapie: Bei unkomplizierter GERD soll die niedrigste zur ausreichenden Symptomkontrolle erforderliche Therapieintensität gewählt werden. Eine On-demand-Therapie ist insbesondere bei NERD bzw. leichter erosiver Refluxkrankheit möglich; bei komplizierter GERD ist eine kontinuierliche PPI-Therapie angezeigt [4, 6, 7, LL1-LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff, substituierte Benzimidazole bzw. sonstige Bestandteile; weitere Kontraindikationen und relevante Arzneimittelinteraktionen sind präparatespezifisch zu berücksichtigen [FI1-FI6].
• Nebenwirkungen: Zu den häufigeren unerwünschten Wirkungen gehören Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) wie Bauchschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Obstipation (Verstopfung) und Flatulenz (Blähungen) [FI1-FI6].
• Langzeitanwendung: Zu berücksichtigen sind u. a. Hypomagnesiämie (zu niedriger Magnesiumspiegel im Blut), eine mögliche verminderte Vitamin-B₁₂-Resorption bei entsprechender Risikokonstellation, enterale Infektionen (Infektionen des Darms) und selten tubulointerstitielle Nephritis (Entzündung des Nierenzwischengewebes). Zahlreiche weitere in Beobachtungsstudien beschriebene Assoziationen erlauben keinen gesicherten Kausalschluss [5, LL1, LL2, FI1-FI6].
• Langzeitsicherheit: In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 17.598 Patienten zeigte Pantoprazol über eine mediane Beobachtungszeit von etwa drei Jahren für die meisten prospektiv erfassten schwerwiegenden Endpunkte keinen signifikanten Risikoanstieg; als Signal fand sich eine Zunahme enteraler Infektionen [5].
• Beachte: Eine medizinisch begründete PPI-Dauertherapie soll nicht allein aufgrund nicht kausal gesicherter epidemiologischer Assoziationen beendet werden; entscheidend bleiben die fortbestehende Indikation und die niedrigste wirksame Dosierung [7, LL1, LL2].

Alginate

• Wirkweise: Alginate bilden bei Kontakt mit dem sauren Mageninhalt eine visköse, schwimmende Gel- bzw. Raft-Schicht auf dem Mageninhalt und vermindern dadurch insbesondere den postprandialen gastroösophagealen Reflux (Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre nach dem Essen); Kombinationspräparate enthalten zusätzlich säureneutralisierende Komponenten [2, FI7].
• Indikationen: gelegentliche bzw. leichte typische Refluxbeschwerden, insbesondere postprandiale Pyrosis; Alternative bei ausreichender Symptomkontrolle sowie mögliche Add-on-Therapie bei residualen Beschwerden (verbleibenden Beschwerden) unter PPI [2, LL1, FI7].
• Evidenz: In einer Metaanalyse von 14 randomisierten Studien mit 2.095 Patienten erhöhten Alginate gegenüber Placebo bzw. Antazida die Chance einer Symptomfreiheit signifikant (Odds Ratio 4,42; 95-%-Konfidenzintervall 2,45-7,97) [2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe bzw. sonstige Bestandteile; weitere Gegenanzeigen sind präparatespezifisch zu berücksichtigen [FI7].
• Nebenwirkungen: Überempfindlichkeitsreaktionen und gastrointestinale Beschwerden sind möglich; Häufigkeit und Art weiterer unerwünschter Wirkungen sind formulierungsspezifisch [FI7].
• Besonderheiten: Bei natriumarmer Ernährung sowie bei relevanter Herz- oder Niereninsuffizienz (Herz- oder Nierenschwäche) ist der Natriumgehalt natriumhaltiger Präparate zu berücksichtigen [FI7].
• Beachte: Für Alginate liegen keine ausreichenden Daten zur Abheilung einer erosiven Refluxösophagitis vor; bei entsprechender Indikation ersetzen sie keine PPI-Therapie [2, LL1].

H₂-Rezeptorantagonisten

• Wirkweise: Kompetitive Blockade der Histamin-H₂-Rezeptoren der Belegzellen mit Reduktion der basalen und stimulierten Magensäuresekretion [FI8, FI9].
• Indikationen: H₂-Rezeptorantagonisten können bei unkomplizierten typischen Refluxbeschwerden probatorisch eingesetzt werden, wenn hierunter eine ausreichende Symptomkontrolle erreicht wird; bei erosiver Refluxösophagitis sind PPI wirksamer [1, 3, LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Famotidin bzw. andere H₂-Rezeptorantagonisten; bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisanpassung entsprechend Fachinformation [FI8, FI9].
• Nebenwirkungen: Möglich sind insbesondere Kopfschmerzen, Schwindel, Obstipation und Diarrhoe; weitere neurologische (das Nervensystem betreffende), kardiale (das Herz betreffende) und allergische Reaktionen können selten auftreten [FI8, FI9].
• Beachte: H₂-Rezeptorantagonisten sind hinsichtlich der Abheilung einer erosiven Refluxösophagitis weniger wirksam als PPI und stellen hierfür nicht die bevorzugte Therapie dar [3, LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der Therapie des gelegentlichen Sodbrennens

Antazida

• Wirkweise: Neutralisation bzw. Pufferung vorhandener Magensäure [FI10, FI11].
• Indikationen: Kurzfristige symptomatische Behandlung von Sodbrennen und säurebedingten Magenbeschwerden [LL1, FI10, FI11].
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch; bei aluminium- bzw. magnesiumhaltigen Antazida sind insbesondere relevante Nierenfunktionsstörungen zu berücksichtigen [FI10, FI11].
• Interaktionen: Antazida können die Resorption gleichzeitig eingenommener Arzneimittel vermindern; die präparatespezifisch empfohlenen Einnahmeabstände sind einzuhalten [FI10, FI11].
• Nebenwirkungen: Abhängig von Wirkstoff, Dosierung und Nierenfunktion können insbesondere gastrointestinale Beschwerden sowie Veränderungen des Mineralstoffhaushalts auftreten [FI10, FI11].
• Beachte: Antazida dienen der kurzfristigen Symptomkontrolle. Eine gesicherte Wirkung auf die Abheilung einer Refluxösophagitis besteht nicht [LL1].

Spezielle Therapiesituationen

• Schwangerschaft: Bei Refluxbeschwerden sollte ein Step-up-Management erfolgen: Allgemeinmaßnahmen → Antazidum → Alginat → Sucralfat → H₂-Rezeptorantagonist → PPI. Die konkrete Arzneimittelauswahl soll unter Berücksichtigung der individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung und der aktuellen Fachinformation erfolgen [LL1].
• Kinder und Jugendliche: PPI-Dosierungen sind nicht pauschal auf alle Wirkstoffe und Altersgruppen übertragbar. Wirkstoff, Zulassungsstatus, Alter, Körpergewicht und GERD-Phänotyp müssen berücksichtigt werden [LL1, FI1-FI6].
• Persistierende Pyrosis trotz PPI: Differentialdiagnostisch sind u. a. funktionelles Sodbrennen, Refluxhypersensitivität (übersteigerte Empfindlichkeit gegenüber Rückfluss), eosinophile Ösophagitis (durch bestimmte Abwehrzellen verursachte Entzündung der Speiseröhre) und ösophageale Motilitätsstörungen (Bewegungsstörungen der Speiseröhre) zu berücksichtigen. Ein fehlendes PPI-Ansprechen bestätigt weder eine GERD noch rechtfertigt es eine unbegrenzte empirische Säuresuppression [LL1, LL2].
• Prokinetika: Eine routinemäßige Anwendung zur GERD-Therapie wird nicht empfohlen; bei gleichzeitig gesicherter Gastroparese (verzögerter Magenentleerung) kann sich eine eigenständige Indikation ergeben [LL2].
• Baclofen: Keine routinemäßige Anwendung ohne objektiven Nachweis einer GERD; der Einsatz ist wegen des ungünstigen Nebenwirkungsprofils auf begründete Einzelfälle zu beschränken [LL1, LL2].
• Sucralfat: Keine routinemäßige GERD-Therapie außerhalb spezieller Situationen, insbesondere der Schwangerschaft [LL1, LL2].

Komplementäre Maßnahmen

• Gewichtsreduktion: Bei Übergewicht bzw. Gewichtszunahme kann eine Gewichtsabnahme Refluxsymptome reduzieren und wird empfohlen [LL1, LL2].
• Spätmahlzeiten: Bei nächtlichen Refluxbeschwerden sollte auf späte Mahlzeiten vor dem Zubettgehen verzichtet werden [LL1, LL2].
• Hochlagerung des Kopfendes des Bettes: Kann bei vorwiegend nächtlichen Refluxbeschwerden die Symptomatik verbessern [LL1, LL2].
• Ernährung: Eine pauschale restriktive Antireflux-Diät ist nicht evidenzbasiert. Individuell reproduzierbar symptomprovozierende Nahrungsmittel bzw. Getränke können gezielt reduziert werden [LL1].
• „Säure-Basen-Haushalt“: Ein therapeutischer Ausgleich eines postulierten systemischen „Säure-Basen-Ungleichgewichts“ durch basische Nahrungsergänzungsmittel ist kein Bestandteil der leitliniengerechten Behandlung von Pyrosis bzw. GERD [LL1, LL2].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für den Säure-Basen-Haushalt sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D3)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Zink)
• Weitere Vitalstoffe (Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Beachte

• Alarmsymptome: Dysphagie (Schluckstörung), Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken), gastrointestinale Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) bzw. Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel), rezidivierendes Erbrechen, unbeabsichtigter Gewichtsverlust oder andere Hinweise auf eine strukturelle Erkrankung erfordern eine weiterführende Diagnostik statt einer alleinigen empirischen Dauertherapie [LL1, LL2].
• Diagnostischer PPI-Test: Ein klinisches Ansprechen auf einen PPI bestätigt die Diagnose GERD nicht mit hinreichender Sicherheit; auch andere Erkrankungen bzw. funktionelle Störungen (Störungen ohne nachweisbare organische Ursache) können mit einer Symptomverbesserung einhergehen [LL1, LL2].
• Refluxösophagitis Los-Angeles-Grad C/D bzw. peptische Striktur: Aufgrund des hohen Rezidivrisikos (Risikos des Wiederauftretens) ist eine kontinuierliche PPI-Langzeittherapie angezeigt [LL1, LL2].
• PPI-Dauertherapie: Indikation, Dosierung und Einnahmefrequenz regelmäßig überprüfen; eine eindeutig indizierte Dauertherapie soll jedoch nicht allein aufgrund nicht kausal gesicherter epidemiologischer Assoziationen beendet werden [5-7, LL1-LL3].

Literatur

1. Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA, Lau J, Numans ME: Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(5):CD002095. doi:10.1002/14651858.CD002095.pub5.
2. Leiman DA, Riff BP, Morgan S et al.: Alginate therapy is effective treatment for GERD symptoms: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus. 2017;30(5):1-9. doi:10.1093/dote/dow020.
3. Wang WH, Huang JQ, Zheng GF et al.: Head-to-head comparison of H2-receptor antagonists and proton pump inhibitors in the treatment of erosive esophagitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2005;11(26):4067-4077. doi:10.3748/wjg.v11.i26.4067.
4. Kang SJ, Jung HK, Tae CH et al.: On-demand Versus Continuous Maintenance Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease With Proton Pump Inhibitors: A Systematic Review and Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil. 2022;28(1):5-14. doi:10.5056/jnm21095.
5. Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J et al.: Safety of Proton Pump Inhibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin. Gastroenterology. 2019;157(3):682-691.e2. doi:10.1053/j.gastro.2019.05.056.
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Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

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8. Pantoprazol dura 40 mg magensaftresistente Tabletten. Fachinformation. [FI5]
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11. Famotidin-ratiopharm 20 mg/40 mg Filmtabletten. Fachinformation. [FI8]
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