Vulvaschmerz (Vulvodynie) – Medikamentöse Therapie

• Schmerzen und funktionelle Einschränkungen vermindern: Angestrebt werden eine bessere Alltagsbewältigung, sexuelle Funktion und Lebensqualität sowie die Vermeidung weiterer Chronifizierung (Übergang zu anhaltenden Beschwerden).
• Individuell und multimodal behandeln: Bei mindestens 3 Monate anhaltenden vulvären Schmerzen ohne eindeutig identifizierbare Ursache liegt definitionsgemäß eine Vulvodynie (chronischer Schmerz im Bereich der Vulva) vor. Arzneimittel sind ein möglicher Bestandteil der Behandlung; eine gesicherte kausale medikamentöse Standardtherapie besteht nicht. Aufklärung, Beckenbodenphysiotherapie (gezielte Therapie der Beckenbodenmuskulatur) und bei Bedarf psychotherapeutische bzw. sexualmedizinische Behandlung gehören zum Gesamtkonzept [1, 2, 6, LL1].

Therapieempfehlungen

• Vulvaschmerz zunächst ätiologisch einordnen: Infektionen, Lichen sclerosus (chronische entzündliche Hauterkrankung), Lichen planus (entzündliche Haut- und Schleimhauterkrankung), andere entzündliche Dermatosen (Hauterkrankungen), vulvovaginale Atrophie (Rückbildung und Verdünnung des Gewebes an Vulva und Scheide), genitourinäres Menopausensyndrom (Beschwerden an Scheide und Harnwegen in den Wechseljahren), Neoplasien (Gewebeneubildungen), Verletzungen und neurologische Ursachen gezielt prüfen. Eine erkennbare Ursache wird spezifisch behandelt; sie kann mit einer Vulvodynie koexistieren [6, LL1].
• Schmerzform und Behandlungsziel dokumentieren: Lokalisiert oder generalisiert, provoziert oder spontan, gemischt; zusätzlich Schmerzintensität, Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), Beckenbodenbefund, Schlaf, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Vorbehandlungen, Komedikation sowie Schwangerschaftswunsch und Stillzeit erfassen [2, 6, LL1].
• Bei provozierter Vestibulodynie (Schmerz im Scheidenvorhof) nichtmedikamentöse Behandlung priorisieren: Die Evidenz für Arzneimittel ist überwiegend unsicher. In einer randomisierten Studie war multimodale Beckenbodenphysiotherapie nächtlich angewandter Lidocain-Salbe hinsichtlich der Schmerzen beim Geschlechtsverkehr überlegen; der Vorteil bestand nach 6 Monaten fort [1, 5].
• Lidocain als lokalen Therapieversuch erwägen: Möglich bei berührungsabhängigen Beschwerden; Nutzen und lokale Verträglichkeit kontrollieren. Eine Überlegenheit gegenüber Placebo ist nicht konsistent belegt [4, 7, LL1].
• Systemische Neuromodulatoren zurückhaltend einsetzen: Trizyklische Antidepressiva, Gabapentinoide und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer sind keine gesicherte Standardtherapie der Vulvodynie. Bei generalisiertem, spontanem oder neuropathisch (durch eine Schädigung oder Erkrankung von Nerven bedingt) geprägtem Schmerz kann ein kontrollierter Einzelfallversuch erwogen werden. Die Evidenz aus anderen neuropathischen Schmerzsyndromen darf nicht als spezifischer Wirksamkeitsnachweis bei Vulvodynie gelten [2, 4, 7].
• Zulassungsstatus differenzieren: Für die Indikation Vulvodynie erfolgt die Behandlung mit diesen systemischen Wirkstoffen als Off-Label-Use. Eine unabhängig bestehende zugelassene Indikation, z. B. eine depressive Erkrankung (Depression), ist davon getrennt zu bewerten. Aufklärung und Nutzen-Risiko-Abwägung dokumentieren [FI1-FI5].
• Gabapentin nicht routinemäßig verordnen: In einer randomisierten Studie mit retardiertem Gabapentin in einer Dosierung von 1.200-3.000 mg/Tag wurde der primäre Endpunkt, Schmerz beim Tampon-Test, gegenüber Placebo nicht signifikant verbessert [3].
• Estrogene nur bei passender Diagnose einsetzen: Lokale Estrogene behandeln estrogenmangelbedingte Beschwerden; sie sind keine generelle Therapie einer idiopathischen Vulvodynie [2, LL1].
• Therapieversuche begrenzen: Vor Beginn messbare Ziele und Kontrolltermin vereinbaren. Bei fehlender klinisch relevanter Verbesserung trotz angemessener Behandlungsdauer, nicht tolerierbaren Nebenwirkungen oder neuer Gegenanzeige Behandlung überprüfen und erforderlichenfalls ausschleichen.

Red Flags bei Vulvaschmerz

• Dringliche Untersuchung: Akuter starker Schmerz mit Fieber, rasch zunehmender Schwellung oder Rötung, Fluktuation (tastbare Flüssigkeitsbewegung im Gewebe), Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase zu entleeren) oder ausgeprägtem Allgemeinzustandsabfall erfordert eine zeitnahe, je nach Ausprägung sofortige Untersuchung; insbesondere Abszess (abgekapselte Eiteransammlung) und ausgedehnte Infektion ausschließen.
• Verdächtige Läsionen (Gewebeveränderungen) abklären: Persistierende Ulzeration (Geschwürbildung), Verhärtung, neue Raumforderung (ungewöhnliche Gewebemasse), auffällige Pigmentierung oder ungeklärte Blutung dürfen nicht ausschließlich symptomatisch behandelt werden; gegebenenfalls Biopsie (Entnahme einer Gewebeprobe) veranlassen [6, LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Lokalanästhetika: lokale symptomatische Behandlung

• Wirkweise: Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle und vorübergehende Hemmung der lokalen Schmerzleitung.
• Indikation: Individueller symptomatischer Versuch bei lokalisierter provozierter Vestibulodynie; gegebenenfalls zur Erleichterung von Untersuchung oder physiotherapeutischen Maßnahmen [4, 7, LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Lidocain, Amid-Lokalanästhetika oder Bestandteile; bei ausgeprägter lokaler Unverträglichkeit absetzen. Präparatespezifische Einschränkungen beachten.
• Nebenwirkungen: Brennen, Reizung, Kontaktdermatitis (Hautentzündung durch den Kontakt mit einem Stoff) und vorübergehendes Taubheitsgefühl; bei Überdosierung oder erhöhter Resorption neurologische und kardiale Toxizität möglich.
• Bioverfügbarkeit, Elimination und Interaktionen: Resorption nimmt auf geschädigter Schleimhaut, bei großen Mengen und Okklusion zu. Hepatischer Abbau, renale Ausscheidung der Metaboliten; bei relevanter Exposition additive Wirkungen anderer Lokalanästhetika oder Antiarrhythmika berücksichtigen.

Trizyklische Antidepressiva: nachrangiger systemischer Therapieversuch

• Wirkweise: Hemmung der monoaminergen Wiederaufnahme mit Verstärkung absteigender Schmerzhemmung; zusätzliche anticholinerge, antihistaminerge und kardiale Effekte.
• Indikation: Erwogener Einzelfallversuch bei spontaner oder generalisierter Vulvodynie nach Aufklärung über unsichere Wirksamkeit; Schlafstörungen können die Auswahl beeinflussen [2, 7, LL1].
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch insbesondere kürzlich zurückliegender Myokardinfarkt (Herzinfarkt), relevante Herzrhythmus- oder Überleitungsstörungen, schwere Lebererkrankung, gleichzeitige Monoaminoxidase-Hemmer und Überempfindlichkeit. Engwinkelglaukom (Sonderform des Grünen Stars) und Harnverhalt als relevante Risiken vor Verordnung prüfen [FI2].
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Akkommodationsstörungen (Probleme beim Scharfstellen der Augen), Sedierung (Dämpfung und Beruhigung), Gewichtszunahme, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Harnverhalt, QT-Verlängerung und Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen); Suizidalität (Gedanken oder Handlungen, sich das Leben zu nehmen) insbesondere zu Beginn beachten.
• Bioverfügbarkeit, Elimination und Interaktionen: Hepatische Metabolisierung mit aktiven Metaboliten; renale Metabolitenausscheidung. Wechselwirkungen mit serotonergen, anticholinergen und QT-verlängernden Arzneimitteln sowie Hemmern des Cytochrom-P450-Isoenzyms 2D6 (CYP2D6) prüfen. Vor Beginn kardiale Anamnese und gegebenenfalls Elektrokardiogramm (EKG); langsam ausschleichen [FI2].

Gabapentinoide: keine routinemäßige Behandlung der provozierten Vestibulodynie

• Wirkweise: Bindung an die α2δ-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle mit verminderter Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter.
• Indikation: Allenfalls ausgewählter Versuch bei neuropathischer Schmerzkonstellation; keine Standardverordnung bei provozierter Vestibulodynie [3, 4, LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) erfordert eine abgestufte Dosisreduktion und ist von der Duloxetin-Gegenanzeige zu unterscheiden [FI3, FI4].
• Nebenwirkungen: Schwindel, Somnolenz (krankhafte Schläfrigkeit), Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe), Gewichtszunahme und Sehstörungen; Abhängigkeit und Entzugssymptome möglich. Selten schwere Atemdepression (Abschwächung der Atmung) und schwere Hautreaktionen.
• Bioverfügbarkeit, Elimination und Interaktionen: Weitgehend unveränderte renale Ausscheidung; Pregabalin mit annähernd linearer, Gabapentin mit dosisabhängig begrenzter Resorption. Sedierung und Atemdepression insbesondere mit Opioiden, Benzodiazepinen, Alkohol oder anderen zentral dämpfenden Substanzen; höheres Risiko bei Atemwegserkrankung, Niereninsuffizienz und im Alter. Nicht abrupt absetzen; mindestens über 1 Woche, bei längerfristiger Behandlung gegebenenfalls deutlich langsamer ausschleichen [FI3, FI4].

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI): nachrangiger systemischer Therapieversuch

• Wirkweise: Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme; Modulation zentraler Schmerzhemmung sowie antidepressive und anxiolytische Wirkung.
• Indikation: Nachrangiger Versuch bei geeigneter Schmerzkonstellation, gegebenenfalls bei zusätzlicher Depression oder Angststörung (Erkrankung mit übermäßig ausgeprägter Angst). Für Duloxetin und Venlafaxin fehlen belastbare spezifische Wirksamkeitsnachweise bei Vulvodynie [2, 4].
• Kontraindikationen bei Duloxetin: Schwere Nierenfunktionseinschränkung mit Kreatinin-Clearance < 30 ml/min; jede Lebererkrankung, die zu einer Leberfunktionseinschränkung führt, unabhängig davon, ob sie als „schwere Leberinsuffizienz“ (schwere Einschränkung der Leberfunktion) eingestuft wird; gleichzeitige nichtselektive irreversible Monoaminoxidase-Hemmer; gleichzeitiges Fluvoxamin, Ciprofloxacin oder Enoxacin; Therapiebeginn bei unkontrollierter Hypertonie; Überempfindlichkeit. Bei diesen Nieren- und Lebergegenanzeigen genügt eine Dosisreduktion nicht [FI1].
• Kontraindikationen und Vorsicht bei Venlafaxin: Überempfindlichkeit und gleichzeitige irreversible Monoaminoxidase-Hemmer; vorgeschriebene Wechselintervalle einhalten. Vorbestehende Hypertonie vor Therapiebeginn behandeln. Organfunktionsstörungen erfordern eine eigenständige Prüfung; die Duloxetin-Gegenanzeigen dürfen nicht pauschal auf Venlafaxin übertragen werden [FI5].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Schwitzen, Mundtrockenheit, Schlafstörungen oder Somnolenz, Schwindel, sexuelle Funktionsstörungen und Blutdruckanstieg; Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut), Blutungen und Serotoninsyndrom (gefährliche Reaktion durch zu viel Serotonin) möglich. Bei Duloxetin auch Leberschädigung beachten; bei beiden Wirkstoffen Suizidalität und Absetzsymptome überwachen.
• Bioverfügbarkeit, Elimination und Interaktionen: Beide Wirkstoffe werden hepatisch metabolisiert und überwiegend als Metaboliten renal ausgeschieden. Duloxetin wird insbesondere über das Cytochrom-P450-Isoenzym 1A2 (CYP1A2) und CYP2D6 metabolisiert; Venlafaxin besitzt den aktiven Metaboliten O-Desmethylvenlafaxin. Weitere serotonerge Arzneimittel, insbesondere Tramadol, erhöhen das Serotoninsyndromrisiko; Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer können das Blutungsrisiko verstärken. Blutdruck, Nieren- und Leberanamnese vor Beginn prüfen; bei Ikterus (Gelbfärbung von Haut und Augen) oder anderen Zeichen einer Leberschädigung Duloxetin umgehend ärztlich überprüfen. Langsam ausschleichen [FI1, FI5].

Topische neuromodulierende Rezepturen: spezialisierte Einzelfallbehandlung

• Wirkweise: Lokale Modulation der Erregbarkeit und bei Baclofen muskelrelaxierende Wirkung werden angenommen; der klinische Nutzen ist nicht ausreichend gesichert.
• Indikation: Ausschließlich individuell begründeter Versuch bei persistierenden Beschwerden im spezialisierten Behandlungskontext [4, 7].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoffe oder Grundlage; bei Kontaktdermatitis oder anhaltender Reizung nicht fortführen.
• Nebenwirkungen: Brennen, Trockenheit, Rötung und Kontaktdermatitis; bei systemischer Aufnahme auch wirkstofftypische unerwünschte Wirkungen denkbar.
• Bioverfügbarkeit, Elimination und Interaktionen: Keine ausreichend belastbaren pharmakokinetischen Daten für vulväre Rezepturen. Resorption und Verträglichkeit hängen von Grundlage, Konzentration, Schleimhautbefund und Fläche ab. Bei relevanter systemischer Aufnahme Risiken der Einzelstoffe berücksichtigen; pharmazeutische Qualität und Schleimhautverträglichkeit prüfen.

Wirkstoffe (Nebenindikationen: nachgewiesener Estrogenmangel)

Lokale Estrogene

• Wirkweise: Verbesserung des estrogenabhängigen Epithels, der Schleimhautbefeuchtung und des lokalen Milieus.
• Indikation: Nachgewiesene vulvovaginale Atrophie bzw. genitourinäres Menopausensyndrom. Bei anderen hypoöstrogenen Zuständen, insbesondere während der Stillzeit, keine pauschale Übertragung: präparatespezifische Zulassung und Gegenanzeigen prüfen [FI6, FI7].
• Kontraindikationen: Nach jeweiliger Fachinformation insbesondere bestehendes, früheres oder vermutetes Mammakarzinom (Brustkrebs), estrogenabhängige maligne Tumoren, ungeklärte Genitalblutung, unbehandelte Endometriumhyperplasie (Verdickung der Gebärmutterschleimhaut), bestehende oder frühere venöse Thromboembolie (Blutgerinnsel in einer Vene, etwa in Bein oder Lunge), bestimmte Thrombophilien (erhöhte Neigungen zu Blutgerinnseln), aktive bzw. kürzlich zurückliegende arterielle thromboembolische Erkrankung und akute Lebererkrankung bzw. Lebererkrankung in der Vorgeschichte, solange die Leberwerte nicht normalisiert sind. Schwangerschaft und Stillzeit sowie weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI6, FI7].
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung, Brennen, Ausfluss und Schmierblutungen; gelegentlich systemische estrogenbedingte Beschwerden. Jede ungeklärte Blutung untersuchen.
• Bioverfügbarkeit, Elimination und Interaktionen: Präparate- und dosisabhängige systemische Aufnahme, meist geringer bei niedrig dosierter vaginaler Behandlung als bei systemischer Hormongabe; hepatischer Abbau, renale und biliäre Ausscheidung. Bei Mammakarzinom-Anamnese oder Aromatasehemmertherapie zunächst nicht hormonelle Maßnahmen; eine gegebenenfalls erwogene lokale Estrogentherapie erfordert gynäkologisch-onkologische Mitbeurteilung und die ausdrückliche Berücksichtigung der Fachinformation.

Nicht empfohlene oder nur diagnosebezogen indizierte Arzneimittel

• Nichtsteroidale Antirheumatika: Keine gesicherte spezifische Wirkung bei Vulvodynie; allenfalls kurzzeitig bei zusätzlicher entsprechend behandelbarer Schmerzursache.
• Opioide: Keine routinemäßige Behandlung einer Vulvodynie; fehlender spezifischer Nutzenbeleg und erhebliche Langzeitrisiken [4, 6].
• Antibiotika und Antimykotika: Nur bei entsprechender infektiöser Diagnose. Wiederholte empirische Behandlung einer vermeintlichen Vulvovaginalkandidose (Pilzinfektion von Vulva und Scheide) ohne diagnostische Bestätigung vermeiden [6, LL1].
• Glucocorticoide: Keine Behandlung der idiopathischen Vulvodynie. Topische Glucocorticoide sind dagegen bei bestimmten entzündlichen Dermatosen, insbesondere Lichen sclerosus, zentraler Bestandteil der ursachenbezogenen Therapie [LL1].
• Intravaginales Diazepam und Botulinumtoxin: Keine unkritische Routineanwendung; uneinheitliche bzw. unzureichende Evidenz. Bei Diazepam systemische Resorption, Sedierung und Abhängigkeit berücksichtigen; invasive Verfahren spezialisierten Zentren vorbehalten [4, 7].

Beachte

• Kontrolliert behandeln: Möglichst nur einen neuen Wirkstoff gleichzeitig beginnen. Verträglichkeit frühzeitig, Schmerzlinderung und Funktion nach angemessener Titrations- und Behandlungsdauer überprüfen; bei systemischen Versuchen häufig nach 4-8 Wochen unter verträglicher Zieldosis. Für Vulvodynie existiert kein universell validiertes Kontrollintervall.
• Sicherheitsprüfung vor Neuromodulatoren: Organfunktion, Blutdruck, Interaktionen, psychische Erkrankungen, Suizidalität, Fahrtüchtigkeit und Abhängigkeitsrisiken berücksichtigen; bei Kinderwunsch, Schwangerschaft oder Stillzeit individuell fachärztlich entscheiden [FI1-FI5].
• Bei unzureichendem Erfolg Diagnose und Konzept prüfen: Keine unbegrenzte Dosissteigerung oder unkontrollierte Polypharmazie (gleichzeitige Einnahme vieler Arzneimittel). Erneute Prüfung auf Dermatose, hormonelle Ursache, Beckenbodendysfunktion (Funktionsstörung der Beckenbodenmuskulatur) und andere Schmerzsyndrome; gegebenenfalls vulvologische, schmerzmedizinische, sexualmedizinische oder psychosomatische Mitbehandlung [2, 6, LL1].

Abkürzungen

• EKG: Elektrokardiogramm
• SNRI: Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
• CYP1A2: Cytochrom-P450-Isoenzym 1A2
• CYP2D6: Cytochrom-P450-Isoenzym 2D6
• QT: Zeitintervall zwischen Beginn der Q-Zacke und Ende der T-Welle im EKG

Literatur

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2. Santangelo G, Ruggiero G, Murina F et al.: Vulvodynia: A practical guide in treatment strategies. Int J Gynaecol Obstet. 2023;163(2):510-520. doi:10.1002/ijgo.14815
3. Brown CS, Bachmann GA, Wan J, Foster DC: Gabapentin for the Treatment of Vulvodynia: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2018;131(6):1000-1007. doi:10.1097/AOG.0000000000002617
4. Bajzak K, Rains A, Bishop L et al.: Pharmacological Treatments for Localized Provoked Vulvodynia: A Scoping Review. Int J Sex Health. 2023;35(3):427-443. doi:10.1080/19317611.2023.2222114
5. Morin M, Dumoulin C, Bergeron S et al.: Multimodal physical therapy versus topical lidocaine for provoked vestibulodynia: a multicenter, randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2):189.e1-189.e12. doi:10.1016/j.ajog.2020.08.038
6. Braunstein M, Sheinis M, Laktabai J, Selk A: Vulvodynia (chronic vulval pain). BMJ. 2026;392:e086038. doi:10.1136/bmj-2025-086038
7. Schlaeger JM, Glayzer JE, Villegas-Downs M et al.: Evaluation and Treatment of Vulvodynia: State of the Science. J Midwifery Womens Health. 2023;68(1):9-34. doi:10.1111/jmwh.13456

Leitlinien

1. van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel B et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972. doi:10.1111/jdv.18102. Langfassung [LL1]

Fachinformationen

1. CYMBALTA: Fachinformation, insbesondere Abschnitte 4.2-4.5 und 4.8. Fachinformation [FI1]
2. Amitriptylin-CT 25 mg/75 mg Tabletten: Fachinformation. Fachinformation [FI2]
3. Neurontin 100 mg/300 mg/400 mg Hartkapseln: Fachinformation. Fachinformation [FI3]
4. Lyrica: Europäische Produktinformation. Fachinformation [FI4]
5. Venlafaxin-neuraxpharm retard: Fachinformation. Fachinformation [FI5]
6. OeKolp-Creme: Fachinformation. Fachinformation [FI6]
7. Vagifem 10 micrograms vaginal tablets: Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI7]