Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Vermeidung beziehungsweise deutliche Reduktion schmerzhafter Kohabitationen.
• Ursachenbezogene Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung.
• Bei genitourinärem Syndrom der Menopause (Beschwerden im Genital- und Harnwegsbereich nach den Wechseljahren) (GSM): Verbesserung von vaginaler Trockenheit, Schleimhautatrophie (Rückbildung und Verdünnung der Schleimhaut) und Lubrikation sowie Reduktion der Dyspareunie.

Therapieempfehlungen

• Die Dyspareunie ist ein Symptom unterschiedlicher Erkrankungen. Eine unspezifische medikamentöse Therapie ist daher nicht indiziert; die Pharmakotherapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.
• Bei GSM beziehungsweise vulvovaginaler Atrophie (Rückbildung und Verdünnung von Vulva und Scheide) können vaginale Östrogene, vaginales Prasteron oder orales Ospemifen die Dyspareunie reduzieren [1, LL1-2].
• Gleitmittel und vaginale Feuchtigkeitspräparate können bei GSM als Basis- und Begleittherapie eingesetzt werden [1, LL1-2].
• Bei endometrioseassoziierter Dyspareunie (durch Endometriose verursachte Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) sind kombinierte hormonelle Kontrazeptiva oder Gestagene geeignete hormonelle Therapieoptionen; Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten beziehungsweise -Antagonisten kommen insbesondere als Zweitlinientherapie infrage [LL3].
• Antibiotika beziehungsweise Antimykotika sind ausschließlich bei diagnostisch gesicherter bakterieller beziehungsweise mykotischer vulvovaginaler Infektion erregerspezifisch einzusetzen. Eine empirische antiinfektive Therapie allein aufgrund einer Dyspareunie ist nicht indiziert.

Hauptindikation

• GSM mit vaginaler Trockenheit, vulvovaginaler Atrophie und oberflächlicher Dyspareunie.

Nebenindikationen

• Endometrioseassoziierte Dyspareunie.
• Dyspareunie infolge spezifischer vulvovaginaler Infektionen – erregerspezifische Therapie gemäß zugrunde liegender Erkrankung.

Lokale Östrogene

• Wirkweise: Aktivierung lokaler Östrogenrezeptoren (Andockstellen für Östrogene) mit Verbesserung der Reifung und Dicke des Vaginalepithels (oberste Zellschicht der Scheidenschleimhaut), der Lubrikation und des vaginalen Milieus.
• Indikationen: Mittelgradige bis schwere vulvovaginale Beschwerden des GSM, insbesondere vaginale Trockenheit und Dyspareunie [1, LL1-2].
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch gemäß Fachinformation; insbesondere ungeklärte vaginale Blutungen und hormonabhängige Malignome (bösartige Tumorerkrankungen), sofern in der jeweiligen Fachinformation als Kontraindikation aufgeführt.
• Dosierung: Niedrigste wirksame lokale Dosis entsprechend dem verwendeten Präparat.
• Hinweise:
  • Bei ausschließlich urogenitalen Beschwerden ist eine lokale Therapie einer systemischen Menopausenhormontherapie vorzuziehen.
  • Die Women's Health Initiative Observational Study zeigte bei Anwendern vaginaler Östrogene keine erhöhte Rate von Mammakarzinom (Brustkrebs), Endometriumkarzinom (Krebs der Gebärmutterschleimhaut), kolorektalem Karzinom (Krebs des Dick- und Enddarms), Schlaganfall oder venösen Thromboembolien; aufgrund des Beobachtungsdesigns lässt sich daraus jedoch kein endgültiger Kausalitätsnachweis zur Sicherheit ableiten [3].
  • Eine aktuelle Metaanalyse von Beobachtungsstudien ergab bei Mammakarzinomüberlebenden unter vaginaler Östrogentherapie keinen Hinweis auf eine erhöhte Rezidiv- oder Mortalitätsrate [4].
  • Bei Mammakarzinomanamnese sind zunächst nicht hormonelle Maßnahmen einzusetzen. Bei unzureichender Wirkung kann niedrig dosiertes vaginales Östrogen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden [LL1-2].
  • Unter Aromatasehemmertherapie ist die Entscheidung gemeinsam mit der behandelnden Onkologie zu treffen. Die Anwendung kann abhängig vom gewählten Präparat außerhalb der Fachinformation liegen [LL1-2].
  • Die kleine Phase-I-Studie mit 0,03 mg Estriol bei postmenopausalen Mammakarzinompatienten unter Aromatasehemmern zeigte keinen relevanten Anstieg von Estradiol oder Estron, ist jedoch nicht ausreichend, um eine generelle Langzeitsicherheit zu belegen [5].
  • Postmenopausale Blutungen unter Therapie sind diagnostisch abzuklären.
• Nebenwirkungen: Lokale Irritation, Brennen, vaginaler Ausfluss und Schmierblutungen; systemische Nebenwirkungen sind bei niedrig dosierter lokaler Anwendung selten.

Prasteron (Dehydroepiandrosteron, DHEA)

• Wirkweise: Intrazelluläre Umwandlung von Prasteron in Östrogene und Androgene im Vaginalgewebe mit Verbesserung der epithelialen Reifung (Reifung der Schleimhautzellen).
• Indikationen: Mittelgradige bis schwere vulvovaginale Atrophie nach der Menopause mit Beschwerden wie vaginaler Trockenheit und Dyspareunie [1, 6].
• Kontraindikationen: Nach EU-Fachinformation insbesondere bekanntes, vermutetes oder vorausgegangenes Mammakarzinom, bekannte oder vermutete östrogenabhängige Malignome, ungeklärte genitale Blutung, unbehandelte Endometriumhyperplasie (Verdickung der Gebärmutterschleimhaut), vorausgegangene oder aktuelle venöse Thromboembolie, thrombophile Erkrankungen (Erkrankungen mit erhöhter Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln), aktive oder kürzlich aufgetretene arterielle thromboembolische Erkrankungen, relevante Lebererkrankung und Porphyrie (seltene Störung der Bildung des roten Blutfarbstoffs) [6].
• Dosierung: 6,5 mg vaginal 1-mal täglich vor dem Schlafengehen [6].
• Hinweise: Randomisierte Studien und systematische Evidenz zeigen eine Reduktion der postmenopausalen Dyspareunie [1]. In einer 52-wöchigen offenen Studie verbesserten sich zusätzlich mehrere Domänen der sexuellen Funktion; aufgrund des offenen Studiendesigns ist dies nicht als eigenständige Indikation zur Behandlung einer Libido- oder Orgasmusstörung zu interpretieren [2].
• Nebenwirkungen: Insbesondere vaginaler Ausfluss; weitere unerwünschte Wirkungen gemäß Fachinformation [6].

Ospemifen

• Wirkweise: Selektiver Östrogenrezeptormodulator mit östrogenagonistischer Wirkung am Vaginalepithel.
• Indikationen: Mittelgradige bis schwere symptomatische vulvovaginale Atrophie nach der Menopause, insbesondere bei vaginaler Trockenheit und Dyspareunie [1, 7].
• Kontraindikationen: Aktuelle oder vorausgegangene venöse Thromboembolie, ungeklärte vaginale Blutung, vermutetes Mammakarzinom oder aktive einschließlich adjuvanter Mammakarzinomtherapie, vermutete oder aktive sexualhormonabhängige Malignität sowie Zeichen einer Endometriumhyperplasie [7].
• Dosierung: 60 mg oral 1-mal täglich mit einer Mahlzeit, möglichst zur gleichen Tageszeit [7].
• Hinweise: Aufgrund der systemischen Wirkung sind thromboembolische, zerebrovaskuläre, mammäre und endometriale Risiken individuell zu berücksichtigen; die Nutzen-Risiko-Bewertung sollte mindestens jährlich erfolgen [7].
• Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Muskelspasmen, vulvovaginale Candidose beziehungsweise andere mykotische Infektionen, vaginale Blutung, vaginaler beziehungsweise genitaler Ausfluss und Hautausschlag [7].

Hormonelle Therapie bei endometrioseassoziierter Dyspareunie

• Wirkweise: Suppression der ovariellen Steroidogenese (Bildung von Steroidhormonen in den Eierstöcken) beziehungsweise progestagene Wirkung mit Hemmung der Aktivität endometriotischer Läsionen (Gewebeveränderungen durch Endometriose).
• Indikationen: Endometrioseassoziierte Dyspareunie und weitere endometrioseassoziierte Schmerzen [LL3].
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch gemäß Fachinformation; bei östrogenhaltigen kombinierten Präparaten insbesondere relevante thromboembolische beziehungsweise kardiovaskuläre Risikokonstellationen.
• Dosierung: Präparateabhängig; Dienogest 2 mg oral kontinuierlich 1-mal täglich.
• Hinweise: GnRH-Agonisten beziehungsweise GnRH-Antagonisten sind aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils und der Notwendigkeit eines differenzierten Langzeitmanagements in der Regel Zweitlinientherapien [LL3]. Bei aktuellem Kinderwunsch ist eine hormonelle Suppression zur Schmerztherapie nicht mit dem Ziel einer spontanen Konzeption (natürlichen Empfängnis) vereinbar.
• Nebenwirkungen: Präparateabhängig; möglich sind Blutungsstörungen, Kopfschmerzen, Brustspannen und Stimmungsschwankungen. Bei östrogenhaltigen kombinierten Präparaten ist insbesondere das thromboembolische Risiko zu berücksichtigen.

Besondere klinische Situationen

• Mammakarzinomanamnese:
  • Nicht hormonelle vaginale Maßnahmen sind bei GSM zunächst zu bevorzugen [LL1-2].
  • Niedrig dosiertes vaginales Östrogen kann bei persistierenden relevanten Beschwerden nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden; bei Aromatasehemmertherapie ist eine multidisziplinäre Entscheidung unter Einbeziehung der Onkologie erforderlich [4, LL1-2].
  • Prasteron ist nach aktueller EU-Fachinformation bei vorausgegangenem Mammakarzinom kontraindiziert [6].
  • Ospemifen darf bei vermutetem Mammakarzinom sowie während einer aktiven einschließlich adjuvanten Mammakarzinomtherapie nicht angewendet werden [7].

Kontrollen und Therapiedauer

• Kontrolle von Symptomreduktion, Verträglichkeit und Adhärenz nach etwa 8-12 Wochen.
• Bei längerfristiger Therapie regelmäßige erneute Prüfung von Indikation und Nutzen-Risiko-Verhältnis.
• Postmenopausale oder anderweitig ungeklärte vaginale Blutungen sind unabhängig von der verwendeten Therapie diagnostisch abzuklären.
• Das GSM ist eine chronische, bei anhaltendem Östrogenmangel meist persistierende Erkrankung; eine wirksame lokale Behandlung kann bei fortbestehender Indikation langfristig fortgeführt werden.
• Bei endometrioseassoziierter Dyspareunie kann eine hormonelle Suppression bei Wirksamkeit und guter Verträglichkeit längerfristig fortgeführt werden, sofern kein aktueller Kinderwunsch oder eine Kontraindikation besteht [LL3].

Off-Label-Use

• Die Anwendung lokaler vaginaler Östrogene bei vorausgegangenem hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom kann abhängig vom verwendeten Präparat außerhalb der jeweiligen Fachinformation liegen. Leitlinien empfehlen nach Versagen nicht hormoneller Maßnahmen eine individuelle, multidisziplinäre Nutzen-Risiko-Entscheidung [LL1-2].
• Die verfügbaren Daten zu 0,03 mg vaginalem Estriol unter Aromatasehemmertherapie beruhen unter anderem auf einer kleinen Phase-I-Studie und rechtfertigen keine generelle Aussage zur onkologischen Langzeitsicherheit [5].

Praxisimplikationen

• Dyspareunie erfordert vor Einleitung einer Pharmakotherapie eine ursachenbezogene Diagnose.
• Bei GSM besitzen niedrig dosierte vaginale Östrogene die umfangreichste Evidenzbasis; Prasteron und Ospemifen sind Alternativen unter Beachtung ihres jeweiligen Kontraindikationsprofils [1, LL1-2].
• Bei Mammakarzinomanamnese sind Präparatezulassung, antihormonelle Therapie und individuelle Rezidivrisiken ausdrücklich in die Therapieentscheidung einzubeziehen.
• Eine routinemäßige antibiotische oder antimykotische Therapie ohne gesicherte Infektion ist nicht indiziert.

Abkürzung

• AUA – American Urological Association
• AUGS – American Urogynecologic Society
• DHEA – Dehydroepiandrosteron
• EMA – European Medicines Agency
• EPAR – European Public Assessment Report
• ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology
• EU – Europäische Union
• GSM – Genitourinäres Syndrom der Menopause
• GnRH – Gonadotropin-Releasing-Hormon
• SUFU – Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction

Literatur

1. Danan ER, Sowerby C, Ullman KE et al.: Hormonal Treatments and Vaginal Moisturizers for Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review. Ann Intern Med 2024;177(10):1400-1414. doi: 10.7326/ANNALS-24-00610
2. Bouchard C, Labrie F, Derogatis L et al.: Effect of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on the female sexual function in postmenopausal women: ERC-230 open-label study. Horm Mol Biol Clin Investig 2016;25(3):181-190. doi: 10.1515/hmbci-2015-0044
3. Crandall CJ, Hovey KM, Andrews CA et al.: Breast cancer, endometrial cancer, and cardiovascular events in participants who used vaginal estrogen in the Women's Health Initiative Observational Study. Menopause 2018;25(1):11-20. doi: 10.1097/GME.0000000000000956
4. Beste ME, Kaunitz AM, McKinney JA, Sanchez-Ramos L: Vaginal estrogen use in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis of recurrence and mortality risks. Am J Obstet Gynecol 2025;232(3):262-270.e1. doi: 10.1016/j.ajog.2024.10.054
5. Donders G, Neven P, Moegele M et al.: Ultra-low-dose estriol and Lactobacillus acidophilus vaginal tablets (Gynoflor®) for vaginal atrophy in postmenopausal breast cancer patients on aromatase inhibitors: pharmacokinetic, safety, and efficacy phase I clinical study. Breast Cancer Res Treat 2014;145(2):371-379. doi: 10.1007/s10549-014-2930-x

Leitlinien

1. Lumsden MA, Dekkers OM, Faubion SS et al.: European Society of Endocrinology clinical practice guideline for evaluation and management of menopause and the perimenopause. Eur J Endocrinol 2025;193(4):G49-G81. doi: 10.1093/ejendo/lvaf206 [LL1]
2. Kaufman MR, Ackerman AL, Amin KA et al.: The AUA/SUFU/AUGS Guideline on Genitourinary Syndrome of Menopause. J Urol 2025;214(3):242-250. doi: 10.1097/JU.0000000000004589 [LL2]
3. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O et al.: ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open 2022;2022(2):hoac009. ESHRE-Leitlinie. doi: 10.1093/hropen/hoac009 [LL3]

Produktinformationen

1. European Medicines Agency: Intrarosa – EPAR Product Information. Stand 20.07.2026. EMA-Produktinformation
2. European Medicines Agency: Senshio – EPAR Product Information. Stand 25.11.2024. EMA-Produktinformation