Rückenschmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche, klinisch relevante Schmerzlinderung zur Verbesserung von Mobilität, Alltagsfunktion und Teilhabe
• Erhalt bzw. rasche Wiederaufnahme der üblichen körperlichen Aktivitäten und Vermeidung schmerzbedingter Immobilisierung
• Vermeidung einer Chronifizierung durch frühzeitige Aktivierung und bei persistierenden Beschwerden Einbeziehung biopsychosozialer Faktoren (körperlicher, seelischer und sozialer Einflussfaktoren)
• Bei spezifischem Rückenschmerz (Rückenschmerz mit feststellbarer Ursache) bzw. radikulärem Rückenschmerz (durch Reizung einer Nervenwurzel verursachtem Rückenschmerz) ursachengerichtete Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung
• Vermeidung unnötiger bzw. potenziell schädlicher medikamentöser Langzeittherapien

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz (Schmerzen im unteren Rücken ohne eindeutig feststellbare Ursache) ist die medikamentöse Therapie grundsätzlich eine zeitlich begrenzte symptomatische Ergänzung aktivierender und nichtmedikamentöser Maßnahmen. Ziel ist eine ausreichende Symptomkontrolle zur Erhaltung bzw. Wiederherstellung von Aktivität und Funktion, nicht zwingend vollständige Schmerzfreiheit [LL4-LL6].
• Beachte: Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 301 placebokontrollierten randomisierten Studien mit 56 nichtoperativen bzw. nichtinterventionellen Therapieformen zeigte nur für etwa jede zehnte untersuchte Behandlung eine über Placebo hinausgehende analgetische Wirkung mit zumindest moderater Evidenzsicherheit; die nachgewiesenen Effekte waren klein. Bei akutem bzw. subakutem Kreuzschmerz gehörten ausschließlich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zu den pharmakologischen Verfahren mit moderat gesicherter Wirksamkeit [1].
• Die pharmakotherapeutische Evidenz betrifft überwiegend den lumbalen Kreuzschmerz (Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule). Bei thorakalen (die Brustwirbelsäule betreffenden) bzw. zervikalen Rückenschmerzen (den Halswirbelsäulenbereich betreffenden Rückenschmerzen) richtet sich die Pharmakotherapie stärker nach der jeweiligen Ätiologie (Ursache).
• Bei Kindern und Jugendlichen mit rekurrierenden oder chronischen nicht-spezifischen Rückenschmerzen soll keine medikamentöse Behandlung durchgeführt werden [LL3].

Akuter und subakuter nicht-spezifischer Kreuzschmerz

• NSAR sind bei erforderlicher medikamentöser Analgesie (Schmerzbehandlung) Mittel der ersten Wahl. Sie sollen in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich eingesetzt werden. Gastrointestinale (Magen und Darm betreffende), renale (die Nieren betreffende), hepatische (die Leber betreffende) und kardiovaskuläre Risiken (Herz und Gefäße betreffende Risiken), Alter, Komedikation und ggf. die Indikation zu einer Gastroprotektion (Magenschutz) sind zu berücksichtigen [1, 2, LL5, LL6].
• Paracetamol soll nicht als Monotherapie zur Behandlung des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes eingesetzt werden. In einer großen randomisierten Studie verkürzte Paracetamol bei akutem Kreuzschmerz weder die Erholungszeit noch war es hinsichtlich der Schmerzreduktion Placebo überlegen [3, LL5].
• Metamizol ist keine durch hochwertige direkte Evidenz gestützte Standardtherapie des akuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzes. Bei starken akuten bzw. chronischen Schmerzen kann es entsprechend seiner allgemeinen Zulassung individuell erwogen werden, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert bzw. nicht ausreichend geeignet sind. Für den spezifischen Kreuzschmerz wird Metamizol in der deutschen S2k-Leitlinie in einzelnen krankheitsspezifischen Therapieabschnitten neben NSAR in möglichst geringer Dosierung genannt [LL1, FI2].
• Muskelrelaxantien sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden. Nichtbenzodiazepine Muskelrelaxantien können bei ausgewählten Patienten mit akutem nicht-spezifischem Kreuzschmerz und klinisch relevanter schmerzhafter Muskelverspannung kurzfristig erwogen werden. Der mittlere analgetische Effekt ist klein, die Evidenzsicherheit niedrig bis sehr niedrig und unerwünschte Wirkungen treten häufiger auf [4].
• Benzodiazepine sollen wegen fehlenden belastbaren Zusatznutzens sowie Sedierungs-, Sturz-, Toleranz- und Abhängigkeitsrisikos nicht zur routinemäßigen Behandlung von Kreuzschmerzen eingesetzt werden [LL6]. Bei Ischialgie (Ischiasschmerz) sollen sie ebenfalls nicht eingesetzt werden [LL5].
• Opioide sollen bei akutem nicht-spezifischem Kreuzschmerz nicht routinemäßig eingesetzt werden. Ein zeitlich eng begrenzter Einsatz eines oral applizierten schwachen Opioids kann ausnahmsweise bei starken Schmerzen erwogen werden, wenn NSAR kontraindiziert, nicht verträglich oder trotz adäquater Anwendung unzureichend wirksam sind. Behandlungsdauer, Therapieziele und Absetzzeitpunkt sollen bereits zu Therapiebeginn festgelegt werden [LL5, LL6].
• Systemische Glucocorticoide sollen bei akutem nicht-spezifischem Kreuzschmerz nicht eingesetzt werden [LL4, LL6].
• Gabapentinoide und andere Antikonvulsiva sollen nicht zur Behandlung des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes eingesetzt werden [8, LL4-LL6].

Chronischer nicht-spezifischer bzw. chronischer primärer Kreuzschmerz (lang anhaltender Kreuzschmerz ohne klar erkennbare spezifische Grunderkrankung)

• Im Vordergrund stehen aktivierende, bewegungstherapeutische, edukative und bei Bedarf psychologische bzw. multimodale Maßnahmen. Pharmakotherapie ist lediglich Bestandteil eines therapeutischen Gesamtkonzepts [LL4-LL6].
• NSAR können bei ausgewählten Patienten zeitlich begrenzt bzw. intermittierend angeboten werden, sofern das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis günstig ist. Sie sollen in der niedrigsten wirksamen Dosis und für die kürzest erforderliche Dauer eingesetzt werden [LL4-LL6].
• Paracetamol soll nicht routinemäßig als alleinige Therapie eingesetzt werden. Für chronischen primären Kreuzschmerz fehlen direkte randomisierte Studien, die einen klinisch relevanten Nutzen belegen [LL4, LL5].
• Opioide sollen nicht routinemäßig zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer bzw. chronischer primärer Kreuzschmerzen eingesetzt werden [LL4-LL6]. Eine längerfristige Opioidtherapie kommt allenfalls in sorgfältig ausgewählten Ausnahmefällen nach umfassender biopsychosozialer Evaluation, Festlegung funktioneller Therapieziele und regelmäßiger Nutzen-Risiko-Bewertung infrage.
• Muskelrelaxantien sollen nicht routinemäßig zur Behandlung chronischer primärer Kreuzschmerzen eingesetzt werden [LL4].
• Gabapentin, Pregabalin und andere Antikonvulsiva sollen nicht zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer bzw. chronischer primärer Kreuzschmerzen eingesetzt werden [8, LL4-LL6].
• Systemische Glucocorticoide sollen nicht zur Behandlung chronischer primärer Kreuzschmerzen eingesetzt werden [LL4, LL6].
• Antidepressiva: Die Evidenz- und Leitlinienbewertung ist differenziert. Placebokontrollierte Studien zeigen insbesondere für Duloxetin einen kleinen mittleren Effekt bei chronischem Kreuzschmerz; die VA/DoD-Leitlinie spricht eine schwache Empfehlung zugunsten von Duloxetin aus. WHO empfiehlt Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wegen des kleinen Nutzens und unerwünschter Wirkungen nicht routinemäßig, NICE empfiehlt Antidepressiva einschließlich SNRI und trizyklischer Antidepressiva nicht zur Behandlung des Kreuzschmerzes [1, LL4-LL6].
• Eine Behandlung des chronischen Kreuzschmerzes mit Duloxetin ist in Deutschland nicht zugelassen und stellt bei alleiniger Indikation „Kreuzschmerz“ einen Off-Label-Use dar. Zugelassene Indikationen wie depressive Erkrankung (Depression), generalisierte Angststörung (anhaltende übermäßige Angst und Sorge) oder diabetische Polyneuropathie (durch Diabetes verursachte Nervenschädigung) sind hiervon unabhängig zu beurteilen [FI5].
• Topischer Cayennepfeffer (Capsicum frutescens) kann bei chronischem primärem Kreuzschmerz ergänzend angeboten werden; die WHO spricht hierfür eine konditionale Empfehlung bei niedriger Evidenzsicherheit aus. Lokale Hautreaktionen und Brennen sind zu berücksichtigen [LL4].

Radikulärer Kreuzschmerz/Ischialgie

• Die Behandlung einer lumbalen Radikulopathie (Erkrankung einer Nervenwurzel im unteren Rückenbereich) ist von der Therapie des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes abzugrenzen.
• NSAR können kurzfristig versucht werden. Bei Ischialgie ist die Evidenz für einen spezifischen Nutzen begrenzt; gastrointestinale, renale, hepatische und kardiovaskuläre Risiken sind zu berücksichtigen und die niedrigste wirksame Dosis ist für die kürzest erforderliche Dauer anzuwenden [LL5].
• Gabapentinoide und andere Antikonvulsiva sollen bei Ischialgie nicht routinemäßig eingesetzt werden, da ein klinisch relevanter Nutzen nicht belegt ist und relevante unerwünschte Wirkungen auftreten können [LL5].
• Orale Glucocorticoide sollen bei Ischialgie bzw. lumbaler Radikulopathie nicht routinemäßig eingesetzt werden. In einer randomisierten Studie bei akuter Radikulopathie infolge lumbaler Diskushernie (Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule) führte eine kurzzeitige orale Prednisontherapie zu einer moderaten Verbesserung der Funktion, jedoch nicht zu einer klinisch relevanten Schmerzreduktion; unerwünschte Ereignisse waren häufiger [6, LL5, LL6].
• Benzodiazepine sollen bei Ischialgie nicht eingesetzt werden [LL5].
• Opioide sollen insbesondere bei chronischer Ischialgie nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL5].

Epidurale und periradikuläre Injektionstherapie

• Bei nicht-spezifischem axialem Kreuzschmerz (auf die Wirbelsäulenregion begrenztem Kreuzschmerz) ohne radikuläre Symptomatik (Beschwerden durch eine Nervenwurzelreizung) bzw. ohne entsprechendes morphologisches Substrat (erkennbare strukturelle Ursache) sollen spinale Injektionen nicht routinemäßig durchgeführt werden [LL4, LL5, LL7].
• Bei radikulären Schmerzen durch einen lumbalen Bandscheibenvorfall (Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule) sollten nach der deutschen S3-Leitlinie transforaminale therapeutische Injektionen unter Durchleuchtung angeboten werden [LL2].
• Interlaminäre epidurale Injektionen können bei lumbalen radikulären Beschwerden als Therapieoption erwogen werden [LL2].
• Transforaminale und interlaminäre Injektionen sollen bildgesteuert erfolgen; die Durchleuchtung stellt nach der deutschen S3-Leitlinie das Referenzverfahren dar [LL2].
• Off-Label-Use: Die epidurale Anwendung von Glucocorticoiden ist in Deutschland nicht zugelassen und stellt einen Off-Label-Use dar. Bei einzelnen Triamcinolonpräparaten bestehen hiervon zu unterscheidende Zulassungen für bestimmte perineurale bzw. periradikuläre/extradurale Anwendungen; diese umfassen nicht automatisch eine epidurale Applikation. Vor Anwendung ist deshalb die aktuelle präparatespezifische Fachinformation zu prüfen [LL2].
• Chronischer Wirbelsäulenschmerz: Eine Netzwerk-Metaanalyse von 81 randomisierten Studien mit 7.977 Patienten mit chronischen axialen oder radikulären nichtmalignen Wirbelsäulenschmerzen (nicht durch Krebs verursachten Wirbelsäulenschmerzen) ergab für häufig eingesetzte interventionelle Verfahren gegenüber Scheininterventionen überwiegend keinen oder keinen klinisch relevanten Nutzen [9]. Die darauf basierende internationale BMJ-Leitlinie spricht sich gegen die routinemäßige Anwendung dieser Interventionen bei chronischem nichtmalignem axialem bzw. radikulärem Wirbelsäulenschmerz aus [9, LL7].
• Die unterschiedlichen Empfehlungen betreffen unterschiedliche Zielpopulationen und Indikationssituationen: Eine gezielte, bildgesteuerte Intervention bei morphologisch korrelierter lumbaler Radikulopathie ist von serienmäßigen Interventionen bei chronischem unspezifischem Wirbelsäulenschmerz zu unterscheiden [9, LL2, LL7].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Nichtopioide Analgetika/NSAR

• NSAR: Die gleichzeitige Anwendung mehrerer systemischer NSAR soll vermieden werden. Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko ist eine Gastroprotektion, in der Regel mit einem Protonenpumpenhemmer, zu prüfen. Nierenfunktion, Blutdruck, Volumenstatus und kardiovaskuläre Komorbiditäten (gleichzeitig bestehende Erkrankungen) sind risikoadaptiert zu berücksichtigen [LL5, FI1, FI6, FI7].
• Topisches Diclofenac: Bei Patienten einer Notaufnahme mit akutem, nichttraumatischem, nichtradikulärem Kreuzschmerz war orales Ibuprofen hinsichtlich der kurzfristigen funktionellen Besserung wirksamer als topisches Diclofenac; die Kombination beider Therapien erbrachte gegenüber oralem Ibuprofen keinen zusätzlichen Nutzen [7]. Dieser Einzelstudienbefund rechtfertigt keine generelle Gleichsetzung topischer und systemischer NSAR bei akutem Kreuzschmerz.
• Metamizol: Patienten sind über mögliche Frühsymptome einer Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) wie Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und schmerzhafte Schleimhautveränderungen zu informieren. Bei entsprechenden Symptomen muss Metamizol sofort abgesetzt und unverzüglich eine ärztliche Abklärung einschließlich Blutbild mit Differentialblutbild erfolgen. Eine Agranulozytose kann jederzeit während oder kurz nach der Behandlung auftreten und ist nicht dosisabhängig [R1].

Muskelrelaxantien

• Beachte: Muskelrelaxantien sind keine routinemäßige Basistherapie des Kreuzschmerzes. Für nichtbenzodiazepine Muskelrelaxantien besteht bei akutem nicht-spezifischem Kreuzschmerz allenfalls ein kleiner kurzfristiger analgetischer Effekt bei niedriger bis sehr niedriger Evidenzsicherheit; unerwünschte Wirkungen treten häufiger auf [4].
• Eine Metaanalyse zu Pridinol auf Grundlage von zwei älteren placebokontrollierten Studien mit insgesamt 342 Patienten mit muskulär bedingten Schmerzen ergab bei der globalen Bewertung eine Ansprechrate von 74,0 % unter Pridinol gegenüber 49,7 % unter Placebo. Aufgrund der geringen Zahl und des Alters der zugrunde liegenden Studien reicht diese Evidenz nicht aus, Pridinol als generelle Erstlinientherapie des Kreuzschmerzes zu empfehlen [5].
• Tolperison soll bei muskuloskelettalen Rückenschmerzen (Rückenschmerzen des Muskel-Skelett-Systems) nicht eingesetzt werden. In Deutschland ist Tolperison nur zur symptomatischen Behandlung der Spastizität (krankhaft erhöhten Muskelspannung) nach Schlaganfall bei Erwachsenen zugelassen. Für Anwendungen außerhalb dieser Indikation besteht insbesondere das Risiko schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen bis zum anaphylaktischen Schock (schweres allergisches Kreislaufversagen), ohne dass ein ausreichender Nutzen belegt ist [R2].
• Tetrazepam ist aufgrund des Risikos schwerwiegender Hautreaktionen seit 2013 nicht mehr verfügbar und hat keinen Stellenwert in der aktuellen Pharmakotherapie.

Opioide

• Opioide sind keine Standardtherapie des akuten, subakuten oder chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzes [LL4-LL6].
• Bei akutem Kreuzschmerz kann ein kurzzeitiger Einsatz eines schwachen Opioids nur erwogen werden, wenn ein NSAR kontraindiziert ist oder trotz adäquater Anwendung nicht ausreichend wirksam ist [LL5].
• Bei einer Opioidtherapie sind die niedrigste wirksame Dosis, eine möglichst kurze Behandlungsdauer, konkrete funktionelle Therapieziele und ein bereits zu Therapiebeginn definierter Absetzplan erforderlich [LL6, LL8].
• Eine Dosiseskalation ohne klinisch relevante Verbesserung von Schmerz und Funktion soll vermieden werden [LL6, LL8].
• Bei längerfristiger Therapie sind insbesondere Obstipation (Verstopfung), Übelkeit, Sedierung, Sturzrisiko, Atemdepression (verminderter Atemantrieb), endokrine Auswirkungen (Auswirkungen auf den Hormonhaushalt), Toleranz, körperliche Abhängigkeit, Opioid-induzierte Hyperalgesie (durch Opioide verstärkte Schmerzempfindlichkeit) und die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung (problematischer Opioidgebrauch mit Kontrollverlust) zu berücksichtigen [LL4, LL6, LL8].

Glucocorticoide

• Systemische Glucocorticoide sollen nicht zur Behandlung des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes eingesetzt werden [LL4, LL6].
• Auch bei Ischialgie bzw. lumbaler Radikulopathie wird eine routinemäßige orale Glucocorticoidtherapie nicht empfohlen [LL5, LL6].
• In einer randomisierten Studie bei akuter Radikulopathie infolge einer lumbalen Diskushernie führte eine kurzzeitige orale Prednisontherapie zu einer moderaten Verbesserung der Funktion, jedoch nicht zu einer relevanten Verbesserung der Schmerzen; unerwünschte Ereignisse waren häufiger [6].
• Zur epiduralen bzw. periradikulären Glucocorticoidtherapie siehe oben unter „Epidurale und periradikuläre Injektionstherapie“.

Antidepressiva

• Antidepressiva sollen nicht routinemäßig allein zur Behandlung des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes eingesetzt werden. Die internationalen Leitlinien bewerten Duloxetin unterschiedlich [LL4-LL6].
• Für Duloxetin zeigen randomisierte Studien bei chronischem Kreuzschmerz einen kleinen mittleren analgetischen Effekt. Die VA/DoD-Leitlinie spricht eine schwache Empfehlung zugunsten von Duloxetin aus, während WHO SNRI nicht zur routinemäßigen Behandlung chronischer primärer Kreuzschmerzen empfiehlt und NICE die Anwendung von SNRI bei Kreuzschmerz ablehnt [1, LL4-LL6].
• Eine Behandlung allein wegen chronischer Kreuzschmerzen mit Duloxetin ist in Deutschland ein Off-Label-Use [FI5].
• Bei einer unabhängig bestehenden zugelassenen Indikation, z. B. depressiver Erkrankung, generalisierter Angststörung oder Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie, richtet sich die Anwendung nach der jeweiligen Indikation [FI5].

Antiepileptika/Antikonvulsiva

• Gabapentin, Pregabalin und andere Antikonvulsiva sollen nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen eingesetzt werden [8, LL4-LL6].
• Auch bei Ischialgie sollen Gabapentinoide nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL5].
• Eine hiervon unabhängige, zugelassene Indikation zur Behandlung anderer neuropathischer Schmerzsyndrome (durch Nervenschädigung verursachter Schmerzen) ist gesondert zu beurteilen.

Cannabinoide

• Für die spezifische Behandlung des chronischen primären bzw. nicht-spezifischen Kreuzschmerzes besteht keine ausreichende direkte Evidenz für eine routinemäßige Therapie mit Cannabis bzw. Cannabinoiden. Die WHO identifizierte keine unmittelbar einschlägigen randomisierten Studien zum chronischen primären Kreuzschmerz und gab deshalb keine Empfehlung ab; auch die VA/DoD-Leitlinie bewertet die Evidenz als unzureichend [LL4, LL6].
• Für andere chronische neuropathische Schmerzsyndrome liegen Studien zu cannabisbasierten Arzneimitteln vor; diese Evidenz ist jedoch nicht ohne Weiteres auf den nicht-spezifischen Kreuzschmerz übertragbar [10].

Phytotherapeutika und topische Therapie

• Topischer Cayennepfeffer (Capsicum frutescens) kann nach der WHO-Leitlinie bei chronischem primärem Kreuzschmerz ergänzend angeboten werden; die Empfehlung ist konditional und beruht auf niedriger Evidenzsicherheit [LL4].
• Teufelskralle (Harpagophytum procumbens) soll bei chronischem primärem Kreuzschmerz nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL4].
• Weidenrinde (Salix spp.) soll bei chronischem primärem Kreuzschmerz ebenfalls nicht routinemäßig eingesetzt werden; der mögliche Nutzen ist bei unzureichend geklärten Risiken und niedriger Evidenzsicherheit nicht ausreichend belegt [LL4].

Beachte

• Eine medikamentöse Symptomkontrolle darf die Abklärung eines spezifischen Rückenschmerzes nicht verzögern [LL1, LL8].
• Bei progredienten motorischen Defiziten (zunehmenden Kraft- oder Bewegungsstörungen), Blasen- oder Mastdarmstörung (Störung der Blasen- oder Darmfunktion), Reithosenanästhesie (Taubheitsgefühl im Sitz- und Genitalbereich), Fieber bzw. Infektionsverdacht, relevantem Trauma bzw. Frakturverdacht (Verdacht auf Knochenbruch) oder Tumorverdacht (Verdacht auf eine Geschwulst) ist eine zeitnahe bzw. notfallmäßige ursachengerichtete Diagnostik erforderlich [LL1, LL8].
• Bei persistierenden oder rezidivierenden Beschwerden ist vor einer Eskalation der Pharmakotherapie die Diagnose zu überprüfen und es sind funktionelle, psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Chronifizierungsfaktoren (Faktoren, die ein Dauerhaftwerden der Beschwerden begünstigen) zu erfassen [LL4, LL8].
• Der Nachweis eines statistisch kleinen analgetischen Effekts gegenüber Placebo ist nicht mit einer positiven klinischen Leitlinienempfehlung gleichzusetzen. Nutzen, Effektgröße, Evidenzsicherheit, unerwünschte Wirkungen und therapeutische Alternativen müssen gemeinsam bewertet werden [1, LL4-LL6].

Literatur

1. Cashin AG, Furlong BM, Kamper SJ et al.: Analgesic effects of non-surgical and non-interventional treatments for low back pain: a systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomised trials. BMJ Evid Based Med. 2025;30(4):222-232. doi:10.1136/bmjebm-2024-112974 [1]
2. Wewege MA, Bagg MK, Jones MD et al.: Comparative effectiveness and safety of analgesic medicines for adults with acute non-specific low back pain: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2023;380:e072962. doi:10.1136/bmj-2022-072962 [2]
3. Williams CM, Maher CG, Latimer J et al.: Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9954):1586-1596. doi:10.1016/S0140-6736(14)60805-9 [3]
4. Cashin AG, Folly T, Bagg MK et al.: Efficacy, acceptability, and safety of muscle relaxants for adults with non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2021;374:n1446. doi:10.1136/bmj.n1446 [4]
5. Überall MA, Essner U, Müller-Schwefe GHH: Efficacy and safety/tolerability of pridinol: a meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials in adult patients with muscle pain. Curr Med Res Opin. 2022;38(7):1141-1151. doi:10.1080/03007995.2022.2072089 [5]
6. Goldberg H, Firtch W, Tyburski M et al.: Oral Steroids for Acute Radiculopathy Due to a Herniated Lumbar Disk: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(19):1915-1923. doi:10.1001/jama.2015.4468 [6]
7. Khankhel N, Friedman BW, Baer J et al.: Topical Diclofenac Versus Oral Ibuprofen Versus Diclofenac + Ibuprofen for Emergency Department Patients With Acute Low Back Pain: A Randomized Study. Ann Emerg Med. 2024;83(6):542-551. doi:10.1016/j.annemergmed.2024.01.037 [7]
8. Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M et al.: Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2017;14(8):e1002369. doi:10.1371/journal.pmed.1002369 [8]
9. Wang X, Martin G, Sadeghirad B et al.: Common interventional procedures for chronic non-cancer spine pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2025;388:e079971. doi:10.1136/bmj-2024-079971 [9]
10. Ateş G, Welsch P, Klose P et al.: Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2026;1(1):CD012182. doi:10.1002/14651858.CD012182.pub3 [10]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Spezifischer Kreuzschmerz. (AWMF-Registernummer 187-059) April 2024. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Epidurale Injektionen bei degenerativen Erkrankungen. (AWMF-Registernummer 151-005) Juni 2025. Langfassung [LL2]
3. S3-Leitlinie: Rückenschmerz bei Kindern und Jugendlichen. (AWMF-Registernummer 027-070) Dezember 2021. Langfassung [LL3]
4. World Health Organization: WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Geneva: World Health Organization; 2023. Guideline [LL4]
5. National Institute for Health and Care Excellence: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE Guideline NG59. Published November 2016; updated December 2020. Recommendations [LL5]
6. Department of Veterans Affairs, Department of Defense: VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Low Back Pain. Version 3.0. 2022. Guideline [LL6]
7. Busse JW, Genevay S, Agarwal A et al.: Commonly used interventional procedures for non-cancer chronic spine pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2025;388:e079970. doi:10.1136/bmj-2024-079970 [LL7]
8. S1-Leitlinie: Chronischer nicht-tumorbedingter Schmerz. (AWMF-Registernummer 053-036) November 2023. Langfassung [LL8]
9. Fachinformation: Diclofenac-ratiopharm 25 mg/50 mg magensaftresistente Tabletten. Aktuelle Fachinformation. Fachinformation [FI1]
10. Fachinformation: Metamizol AbZ 500 mg Tabletten. Aktuelle Fachinformation. Fachinformation [FI2]
11. Fachinformation: Ortoton forte 1500 mg Filmtabletten (Methocarbamol). Aktuelle Fachinformation. Fachinformation [FI3]
12. Fachinformation: Myditin 3 mg Tabletten (Pridinol). Aktuelle Fachinformation. Fachinformation [FI4]
13. Fachinformation: Duloxetin Viatris magensaftresistente Hartkapseln. Aktuelle Fachinformation. Fachinformation [FI5]
14. Fachinformation: Aktren Forte 400 mg Filmtabletten (Ibuprofen). Stand November 2025. Fachinformation [FI6]
15. Fachinformation: Naproxen-CT 500 mg Filmtabletten. Stand September 2024. Fachinformation [FI7]
16. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Rote-Hand-Brief zu metamizolhaltigen Arzneimitteln: Wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. 9. Dezember 2024. Rote-Hand-Brief [R1]
17. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Rote-Hand-Brief zu Tolperison-haltigen Arzneimitteln: Erneuter Hinweis auf das negative Nutzen-Risiko-Verhältnis, wenn die Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation erfolgt. 2. Juni 2020. Drug Safety Mail 2020-37 [R2]