Ohrenschmerzen (Otalgie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Linderung von Schmerzen und gegebenenfalls Fieber durch eine alters- und gewichtsadaptierte symptomatische Therapie bis zur ursachenspezifischen Behandlung bei gesicherter Diagnose. Vermeidung von Komplikationen sowie unnötigen Antibiotika und potenziell schädlichen Ohrentropfen.

Therapieempfehlungen

• Diagnose vor empirischer Lokal- oder Antibiotikatherapie: Ohrenschmerzen allein begründen weder antibiotische Ohrentropfen noch systemische Antibiotika. Erforderlich sind Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte), Untersuchung von Ohrmuschel und Gehörgang sowie Otoskopie (Untersuchung des Ohres mit einem Ohrenspiegel) mit Beurteilung des Trommelfells. Ein gerötetes Trommelfell allein sichert keine akute Otitis media (Mittelohrentzündung). Bei unauffälligem Ohrbefund auch dentogene Ursachen, Kiefergelenkbeschwerden und Erkrankungen des Pharynx berücksichtigen [LL1, LL2, LL3].
• Systemische Analgesie (Schmerzbehandlung): Paracetamol oder Ibuprofen sind geeignete Optionen bei leichten bis mäßig starken Schmerzen. Für eine generelle Überlegenheit eines Wirkstoffs oder einen gesicherten Zusatznutzen ihrer routinemäßigen Kombination bei kindlicher akuter Otitis media besteht keine belastbare Evidenz. Zunächst einen Wirkstoff korrekt dosieren; ein regelmäßiges alternierendes Schema ist keine Standardempfehlung [1, LL1].
• Altersgerechte Anwendung: Bei Kindern nach aktuellem Körpergewicht und der Fachinformation des konkreten Präparats dosieren. Flüssige Zubereitungen mit Dosierspritze abmessen; unterschiedliche Wirkstoffkonzentrationen beachten. Säuglinge, insbesondere unter 6 Monaten, frühzeitig ärztlich untersuchen; Fieber ab 38 °C bei einem Kind unter 3 Monaten erfordert eine unverzügliche ärztliche Beurteilung [FI1, FI2, LL4].
• Verlaufskontrolle: Bei zunehmenden Beschwerden sofort erneut untersuchen. Bei fehlender Besserung unter einer initialen Behandlung innerhalb von 48-72 Stunden Diagnose, Trommelfellbefund, Anwendung und gegebenenfalls Antibiotikawahl überprüfen [LL1, LL2, LL3].

Ursachenspezifische Therapie und Grenzen der empirischen Behandlung

• Akute Otitis media: Analgesie ist unabhängig von einer Antibiotikaverordnung erforderlich. Bei nicht schwer erkrankten Kindern mit gesicherter Diagnose und zuverlässiger Nachkontrolle kann zunächst für 48-72 Stunden beobachtet werden. Bei schwerem Allgemeinzustand, ausgeprägten oder anhaltenden Schmerzen, hohem Fieber, erhöhtem Komplikationsrisiko oder Komplikationszeichen ist eine unverzügliche ärztliche Therapieentscheidung notwendig. Kinder unter 2 Jahren mit beidseitiger Otitis media und Kinder mit Otorrhö (Ohrfluss) profitieren eher von Antibiotika. Bei Säuglingen unter 6 Monaten keine unbegleitete abwartende Selbstbehandlung. Wenn ein Antibiotikum angezeigt ist, ist Amoxicillin in der Regel erste Wahl. Die pädiatrischen Beobachtungsregeln sind nicht pauschal auf Erwachsene übertragbar [2, LL1, LL3].
• Akute diffuse Otitis externa (Gehörgangsentzündung): Nach fachgerechter Gehörgangsreinigung überwiegend lokale Therapie mit einem geeigneten antimikrobiellen Präparat, gegebenenfalls kombiniert mit einem Glukocorticoid. Bei stark zugeschwollenem Gehörgang kann eine ärztlich eingelegte Medikamententräger-Tamponade erforderlich sein. Systemische Antibiotika sind bei unkompliziertem, auf den Gehörgang begrenztem Befund nicht routinemäßig angezeigt; Ausbreitung über den Gehörgang hinaus und relevante Risikofaktoren erfordern eine gesonderte Beurteilung [LL2].
• Trommelfellperforation (Loch im Trommelfell), Paukenröhrchen oder unklarer Trommelfellstatus: Keine ungezielte Anwendung analgetischer, alkoholhaltiger oder potenziell ototoxischer Ohrentropfen. Insbesondere aminoglykosidhaltige Präparate vermeiden, wenn ein Zugang zum Mittelohr besteht oder vermutet wird. Bei erforderlicher Lokaltherapie ein hierfür geeignetes, nicht ototoxisches Präparat unter Beachtung der jeweiligen Zulassung wählen. Eine Zulassung bei Paukenröhrchen gilt nicht automatisch auch bei spontaner Perforation [LL2, FI3, FI4, FI5].
• Akute Otitis media bei intaktem Trommelfell: Antibiotische Ohrentropfen ersetzen eine gegebenenfalls indizierte systemische Antibiotikatherapie nicht. Analgetische Ohrentropfen können nach Untersuchung kurzfristig ergänzend infrage kommen; sie behandeln die Ursache nicht [LL1, FI3].
• Paukenerguss (Flüssigkeitsansammlung im Mittelohr) oder Tubenfunktionsstörung (Belüftungsstörung des Mittelohres): Keine routinemäßige Behandlung eines isolierten Paukenergusses mit Antibiotika, systemischen oder nasalen Glukocorticoiden, Antihistaminika oder abschwellenden Arzneimitteln. Abschwellende Nasentropfen und Antihistaminika sind auch keine evidenzbasierte Standardbehandlung der akuten Otitis media. Eine gleichzeitig bestehende Rhinitis (Nasenschleimhautentzündung) kann eine eigenständige Indikation haben [LL1, LL5].
• Andere Ursachen: Bei Otomykose (Pilzinfektion des Ohres), Gehörgangsekzem (entzündlicher Hauterkrankung des Gehörgangs), Zoster oticus (Gürtelrose am Ohr), Perichondritis (Entzündung der Knorpelhaut), Trauma (Verletzung), dentalen Erkrankungen oder kraniomandibulärer Dysfunktion (Funktionsstörung von Kiefergelenk und Kaumuskeln) ursachenspezifisch behandeln; siehe die jeweils gleichnamigen Erkrankungen. Keine wiederholten empirischen Antibiotikakuren bei ungeklärten oder persistierenden Ohrenschmerzen. Bei anhaltender einseitiger Otalgie (Ohrenschmerzen) und unauffälligem Ohrbefund HNO-ärztliche Abklärung einschließlich möglicher extratympanaler Ursachen veranlassen [LL2, LL3].

Red Flags bei Ohrenschmerzen

• Verdacht auf Mastoiditis (Entzündung des Warzenfortsatzes hinter dem Ohr) oder intrakranielle Komplikation (Komplikation im Schädelinneren): Retroaurikuläre Rötung, Schwellung oder Druckschmerz, abstehende Ohrmuschel, Meningismus (Nackensteifigkeit durch Reizung der Hirnhäute), schwere Kopfschmerzen oder Bewusstseinsstörung erfordern eine sofortige klinische Abklärung; Analgetika und ambulante Ohrentropfen allein reichen nicht aus [LL1, LL6].
• Verdacht auf nekrotisierende Otitis externa (schwere, Gewebe zerstörende Gehörgangsentzündung): Besonders bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder Immunsuppression (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr) sind starke, insbesondere nächtliche oder zum Lokalbefund unverhältnismäßige Schmerzen, Granulationsgewebe oder Hirnnervenausfälle (Funktionsstörungen von Nerven im Kopfbereich) dringlich HNO-ärztlich bzw. stationär abzuklären [LL2].
• Weitere dringliche Befunde: Neue Fazialisparese (Lähmung des Gesichtsnervs), Ohrbläschen mit neurologischen Symptomen, plötzlicher Hörverlust, ausgeprägter Schwindel oder schwere Allgemeinsymptome erfordern eine zeitnahe, bei neurologischen Ausfällen sofortige fachärztliche Untersuchung [LL2, LL6].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Dosierungen gelten für die genannten Anwendungsbedingungen. Die niedrigste wirksame Dosis für die kürzest notwendige Dauer verwenden. Eine anhaltende Analgetikabedürftigkeit erfordert eine erneute Diagnostik.

Nichtopioide Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Überwiegend zentrale analgetische und antipyretische Wirkung; klinisch keine relevante antiphlogistische Wirkung.
• Indikationen: Leichte bis mäßig starke Ohrenschmerzen und gegebenenfalls Fieber; eine Option der ersten Wahl auch bei Kindern [1, LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei schwerer Lebererkrankung individuelle ärztliche Nutzen-Risiko-Prüfung; präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Selten Überempfindlichkeitsreaktionen; bei Überdosierung schwere Hepatotoxizität (Leberschädigung). Verdacht auf Überdosierung sofort medizinisch abklären, auch ohne Frühsymptome; N-Acetylcystein ist das spezifische Antidot [FI1].

Nichtsteroidale Antirheumatika: Ibuprofen

• Wirkweise: Reversible Hemmung der Cyclooxygenasen; analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch.
• Indikationen: Leichte bis mäßig starke Ohrenschmerzen, insbesondere mit entzündlicher Komponente, und gegebenenfalls Fieber [1, LL1].
• Kontraindikationen: Unter anderem frühere bronchospastische oder allergische Reaktion auf Acetylsalicylsäure bzw. andere nichtsteroidale Antirheumatika, aktive oder wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) oder Blutungen, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche), schwere Dehydratation und drittes Trimenon [FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Flüssigkeitseinlagerung), Überempfindlichkeitsreaktionen und selten schwere Hautreaktionen [FI2].

Lokal wirksame analgetische Ohrentropfen

• Wirkweise: Lokale Analgesie durch Phenazon und Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) durch Procain.
• Indikationen: Kurzfristige ergänzende symptomatische Schmerzlinderung nach Untersuchung; kein Ersatz für systemische Analgesie oder eine notwendige antiinfektive Therapie [FI3].
• Kontraindikationen: Trommelfellschaden, verletzter Gehörgang, entsprechende Wirkstoffallergie, hepatische Porphyrie (Störung der Blutfarbstoffbildung in der Leber) oder angeborener Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel. Nicht bei Paukenröhrchen oder ungeklärtem Ohrfluss anwenden [FI3].
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung und Überempfindlichkeitsreaktionen [FI3].

Wirkstoffe (ursachenspezifische Indikationen)

Lokale Antibiotika, gegebenenfalls mit Glukocorticoid

• Wirkweise: Ciprofloxacin hemmt bakterielle DNA-Gyrase und Topoisomerase IV; Fluocinolonacetonid wirkt lokal antiphlogistisch.
• Indikationen: Gesicherte bzw. klinisch hinreichend wahrscheinliche bakterielle Erkrankung entsprechend der jeweiligen Zulassung. Bei unkomplizierter Otitis externa lokale Therapie bevorzugen [LL2, FI4, FI5].
• Kontraindikationen: Chinolonallergie bzw. Allergie gegen weitere Bestandteile; bei der Kombination auch virale oder mykotische Ohrinfektionen. Glukocorticoidhaltige Tropfen nicht ungezielt bei Otomykose einsetzen [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Lokale Beschwerden, Juckreiz, Überempfindlichkeitsreaktionen und mögliche Superinfektion (zusätzliche Infektion), insbesondere durch Pilze bei längerer Anwendung [FI4, FI5].

Systemische Antibiotika bei behandlungsbedürftiger akuter Otitis media

• Wirkweise: Bakterizides Aminopenicillin durch Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikationen: Akute Otitis media mit begründeter systemischer Antibiotikaindikation. Antibiotika lindern Schmerzen in den ersten 24 Stunden nicht zuverlässig und ersetzen keine Analgesie [2, LL1].
• Kontraindikationen: Penicillinallergie oder anamnestisch schwere unmittelbare Überempfindlichkeitsreaktion auf andere Betalaktamantibiotika [FI6].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe (Durchfall), Übelkeit, Exanthem (Hautausschlag), Candidose (Hefepilzinfektion); selten Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion), schwere Hautreaktionen oder antibiotikaassoziierte Kolitis (durch Antibiotika begünstigte Dickdarmentzündung) [FI6].
• Alternativen und Eskalation: Bei vorausgegangener Amoxicillintherapie, begleitender eitriger Konjunktivitis (Bindehautentzündung) oder gesichertem Therapieversagen kann Amoxicillin/Clavulansäure angezeigt sein. Bei Penicillinallergie Reaktionstyp klären und leitliniengerecht auswählen. Makrolide nicht pauschal als gleichwertigen Ersatz betrachten; siehe akute Otitis media/Medikamentöse Therapie [LL1, LL3].

Weitere Analgetika: begrenzter Stellenwert

Pyrazolone: Metamizol als Reserve

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch über mehrere zentrale und periphere Mechanismen; der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt.
• Indikationen: Starke Schmerzen innerhalb der zugelassenen Indikationen; keine automatische Eskalation ohne erneute Ursachenprüfung [FI7].
• Kontraindikationen: Unter anderem frühere Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) durch Metamizol oder verwandte Wirkstoffe, Knochenmarkfunktionsstörung, Erkrankungen des blutbildenden Systems, Analgetika-Asthma (durch Schmerzmittel ausgelöste Atemwegsverengung), Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, akute intermittierende hepatische Porphyrie und drittes Trimenon [FI7].
• Nebenwirkungen: Insbesondere potenziell tödliche Agranulozytose, Anaphylaxie, Hypotonie (niedriger Blutdruck), schwere Hautreaktionen und arzneimittelbedingte Leberschädigung. Bei neuem Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautläsionen (Schleimhautschäden) sofort absetzen und unverzüglich Differenzialblutbild veranlassen; nicht erst das Ergebnis abwarten. Das Risiko ist dosisunabhängig und besteht auch nach früherer problemloser Einnahme [B1, FI7].

• Acetylsalicylsäure: Für Ohrenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen mit fieberhaften Infekten wegen des Reye-Syndrom-Risikos (Risikos einer seltenen schweren Erkrankung mit Leber- und Gehirnschädigung) nicht als Standardanalgetikum verwenden. Auch bei Erwachsenen besteht kein spezifischer Vorteil gegenüber den oben genannten Optionen; die Substanz wird deshalb hier nicht als bevorzugtes Mittel aufgeführt [FI8].
• Opioide und systemische Glukocorticoide: Keine Routinebehandlung unkomplizierter Ohrenschmerzen. Anhaltend starke oder disproportionale Schmerzen erfordern eine erneute Diagnostik [LL1, LL2].

Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• B: behördliche Arzneimittelsicherheitsinformation
• DEGAM: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
• DNA: Desoxyribonucleinsäure
• FI: Fachinformation
• HNO: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
• LL: Leitlinie oder Protokoll
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• S2k: konsensbasierte Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung
• S3: Leitlinie mit systematischer Evidenzaufbereitung und strukturierter Konsensfindung
• TS: Trockensaft

Literatur

1. de Sévaux JLH, Damoiseaux RAMJ, van de Pol AC et al.: Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023;8:CD011534. doi:10.1002/14651858.CD011534.pub3
2. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Rovers MM: Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11:CD000219. doi:10.1002/14651858.CD000219.pub5

Leitlinien und Protokolle

1. National Institute for Health and Care Excellence: Otitis media (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline NG91. 2018, aktualisiert März 2022. Leitlinie; Empfehlungen [LL1]
2. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR et al.: Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(1 Suppl):S1-S24. doi:10.1177/0194599813517083; Leitlinienportal [LL2]
3. Canadian Paediatric Society: Management of acute otitis media in children six months of age and older. Position statement, 2016, bestätigt November 2024. Volltext [LL3]
4. National Institute for Health and Care Excellence: Fever in under 5s: assessment and initial management. NICE guideline NG143. Empfehlungen [LL4]
5. National Institute for Health and Care Excellence: Otitis media with effusion in under 12s. NICE guideline NG233. 2023. Leitlinie [LL5]
6. Royal Children's Hospital Melbourne: Clinical Practice Guidelines: Acute otitis media. Volltext [LL6]

Leitlinienstatus Deutschland: Die frühere DEGAM-S2k-Leitlinie „Ohrenschmerzen“ von 2014 ist abgelaufen. Die Weiterentwicklung zur S3-Leitlinie (AWMF-Registernummer: 053-009) ist in Arbeit; eine Anmeldung ist keine veröffentlichte neue Leitlinienfassung. DEGAM-Leitlinienstatus; Leitlinienregister.

Behördliche Arzneimittelsicherheitsinformationen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Metamizolhaltige Arzneimittel: Wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. Rote-Hand-Brief vom 9. Dezember 2024. Rote-Hand-Brief [B1]

Fachinformationen

1. Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation [FI1]
2. IBU-ratiopharm Fiebersaft für Kinder 20 mg/ml. Fachinformation [FI2]
3. Otalgan. Fachinformation [FI3]
4. Panotile Cipro 1 mg Ohrentropfen, Lösung. Fachinformation [FI4]
5. InfectoCiproCort 3 mg/ml + 0,25 mg/ml Ohrentropfen, Lösung. Fachinformation [FI5]
6. Amoxicillin-ratiopharm TS. Fachinformation [FI6]
7. Novalgin Filmtabletten. Fachinformation [FI7]
8. Aspirin. Fachinformation [FI8]