Respiratorische – atmungsbedingte – Alkalose – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Behandlung der zugrunde liegenden Ursache und Besserung der Beschwerden durch Normalisierung einer unangemessen gesteigerten alveolären Ventilation (Luftaustausch in den Lungenbläschen). Für die isolierte respiratorische Alkalose besteht keine spezifische medikamentöse Standardtherapie. Eine Hyperventilation (übermäßige Atmung) darf nicht reflexhaft unterdrückt werden, da sie beispielsweise bei Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) oder metabolischer Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung) eine notwendige kompensatorische Reaktion darstellen kann [1].

Therapieempfehlungen

Diagnostische Voraussetzung und Behandlungsbedarf

Vor einer symptomatischen Behandlung müssen somatische Ursachen abgeklärt werden. Die Blutgasanalyse mit pH, PaCO₂ und HCO₃^- dient dazu, eine primäre respiratorische Alkalose von der respiratorischen Kompensation (Ausgleichsreaktion der Atmung) einer metabolischen Azidose und von gemischten Säure-Basen-Störungen (gleichzeitige Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichts) abzugrenzen. Ein erniedrigter PaCO₂ allein begründet keine Behandlung zur Senkung der Atemfrequenz. Die Dringlichkeit richtet sich nach Ursache, zeitlichem Verlauf, Beschwerden und Kreislaufstabilität, nicht ausschließlich nach dem pH-Wert [1].

Je nach klinischer Situation sind ionisiertes Calcium, Kalium, Magnesium und Phosphat zu bestimmen. Eine Alkalämie (Verschiebung des pH-Wertes im Blut zur basischen Seite) kann das ionisierte Calcium vermindern und Elektrolytverschiebungen auslösen. Eine normale SpO₂ schließt eine Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel) nicht aus. Bei schweren oder anhaltenden Symptomen, relevanten Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), Bewusstseinsstörung oder hämodynamischer Instabilität ist eine überwachte stationäre Behandlung erforderlich [1, LL4].

Ursachenbezogene Pharmakotherapie

• Pneumonie (Lungenentzündung) oder Sepsis (lebensbedrohliche Organschädigung durch eine fehlregulierte Reaktion auf eine Infektion): Diagnosegerechte antiinfektive Therapie. Auswahl, Applikationsweg und Dosierung richten sich nach Infektionsfokus, Erkrankungsschwere, Erregerrisiko und Organfunktion. Bei Sepsis sind zusätzlich die erforderliche Kreislauftherapie und Infektionskontrolle unverzüglich einzuleiten; s. u. Pneumonie beziehungsweise Sepsis/Pharmakotherapie [LL5].
• Lungenembolie: Indikationsgerechte Antikoagulation; bei entsprechender Risikokonstellation zusätzlich Reperfusion. Die Auswahl unter anderem zwischen Heparinen und direkten oralen Antikoagulanzien sowie die Entscheidung über eine Thrombolyse richten sich nach Kreislaufzustand, Begleiterkrankungen und Blutungsrisiko; s. u. Lungenembolie/Pharmakotherapie [LL4].
• Asthma bronchiale (chronisch entzündliche Atemwegserkrankung): Inhalative Bronchodilatatoren, bei akuter Exazerbation (akute Verschlechterung) beispielsweise Salbutamol, sowie eine Glucocorticoid-haltige Therapie entsprechend Schweregrad und Behandlungssituation. Bei schwerer Exazerbation kommen systemische Glucocorticoide hinzu. Keine Sedierung zur Unterdrückung der beschleunigten Atmung; s. u. Asthma bronchiale/Pharmakotherapie [LL6].
• Kardiales Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge infolge einer Herzerkrankung): Bei Stauung Schleifendiuretika, beispielsweise Furosemid; gegebenenfalls Vasodilatation mit Glyceroltrinitrat unter Berücksichtigung des Blutdrucks. Die Verbesserung der Oxygenierung und gegebenenfalls eine Atemunterstützung sind zusätzlich erforderlich; s. u. akute Herzinsuffizienz/Pharmakotherapie.
• Fieber und Schmerzen: Ursachenbezogene Behandlung und bei behandlungsbedürftigen Schmerzen oder belastendem Fieber gegebenenfalls Paracetamol. Keine routinemäßige Antipyrese allein zur Normalisierung des pH-Wertes [FI1].
• Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion): Ursachenabhängige Behandlung, bei gesteigerter Schilddrüsenhormonsynthese beispielsweise mit Thiamazol. Eine Thyreoiditis (Schilddrüsenentzündung) begründet keine pauschale Thyreostatikatherapie; s. u. Hyperthyreose/Pharmakotherapie.
• ZNS- oder Lebererkrankungen: Behandlung der Grunderkrankung; s. u. der jeweils gleichnamigen Erkrankung/Pharmakotherapie.
• Medikamente und Stimulanzien: Insbesondere Salicylate und stimulierende Substanzen als mögliche Auslöser prüfen. Dosisanpassung oder Absetzen erfolgen nach Bewertung der ursprünglichen Indikation und einer möglichen Intoxikation (Vergiftung) [1, 2].

Psychogene (seelisch bedingte) Hyperventilation

Nach ausreichender somatischer Abklärung stehen eine ruhige Umgebung, verständliche Erklärung und Anleitung zu langsamer Atmung mit normaler Atemtiefe im Vordergrund. Wiederholtes besonders tiefes Einatmen ist zu vermeiden. Bei rezidivierenden Beschwerden und gesicherter Angst- oder Panikstörung (Erkrankung mit anhaltender Angst oder wiederkehrenden plötzlichen Angstreaktionen) ist eine kognitive Verhaltenstherapie eine leitliniengerechte Behandlungsoption; gegebenenfalls kommen SSRI aufgrund dieser eigenständigen psychiatrischen Indikation infrage, s. u. Angststörungen beziehungsweise Panikstörung/Pharmakotherapie. Eine pauschale Verordnung von Sedativa oder anderen Psychopharmaka zur Behandlung der respiratorischen Alkalose ist nicht gerechtfertigt. NICE empfiehlt Benzodiazepine zur Behandlung einer Panikstörung nicht [3, LL2].

Beatmungsassoziierte respiratorische Alkalose

Bei übermäßiger apparativer Ventilation sind Atemfrequenz, Atemzugvolumen und Unterstützung anhand von Blutgasen, Atemmechanik und Grunderkrankung anzupassen. Bei hoher Eigenatemaktivität müssen unter anderem Schmerzen, Fieber, Hypoxämie und eine kompensatorische Hyperventilation berücksichtigt werden. Eine schematische tiefe Sedierung ist keine Standardbehandlung. Sedativa kommen ausschließlich bei einer eigenständigen konkreten Indikation und unter geeigneter Überwachung infrage [1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Maßnahmen behandeln definierte Auslöser oder Begleitbefunde. Sie stellen keine spezifische medikamentöse Therapie der respiratorischen Alkalose dar. Die Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene; bei Kindern sind gesonderte, gewichtsbezogene Behandlungsschemata erforderlich.

Medizinische Gase

• Wirkweise: Erhöhung des inspiratorischen Sauerstoffangebots und Korrektur einer Hypoxämie.
• Indikation: Nachgewiesene Hypoxämie, gegebenenfalls als Auslöser der Hyperventilation.
• Kontraindikationen: Bei relevanter Hypoxämie keine absolute Kontraindikation; Hyperkapnierisiko (Risiko eines erhöhten Kohlendioxidgehalts im Blut) erfordert kontrollierte Titration.
• Nebenwirkungen: Hyperoxie (Sauerstoffüberangebot) und bei gefährdeten Patienten zunehmende Hyperkapnie; bei hoher Konzentration und längerer Exposition Sauerstofftoxizität [LL1].

Nichtopioide Analgetika und Antipyretika

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch; dadurch gegebenenfalls Verminderung eines schmerz- oder fieberbedingten Ventilationsantriebs.
• Indikation: Behandlungsbedürftige Schmerzen oder belastendes Fieber.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile. Bei hepatozellulärer Insuffizienz (eingeschränkte Funktionsfähigkeit der Leberzellen), Nierenfunktionsstörung und weiteren Risikofaktoren sind eine strenge Indikationsprüfung und Dosisanpassung erforderlich.
• Nebenwirkungen: Seltene beziehungsweise sehr seltene Überempfindlichkeitsreaktionen, Blutbildveränderungen und schwere Hautreaktionen; bei Überdosierung schwere Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung). Bei Risikopatienten wurde unter länger dauernder therapeutischer Anwendung, insbesondere zusammen mit Flucloxacillin, eine Pyroglutaminsäure-Azidose (Übersäuerung durch eine Ansammlung von Pyroglutaminsäure) beschrieben [FI1].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Calciumsalze

• Wirkweise: Anhebung des ionisierten Calciums und Stabilisierung der neuromuskulären sowie kardialen Erregbarkeit.
• Indikation: Schwere symptomatische Hypocalcämie. Keine routinemäßige Calciumgabe bei Kribbeln oder typischer kurzfristiger Hyperventilationstetanie.
• Kontraindikationen: Hypercalcämie (erhöhter Calciumgehalt im Blut), Hypercalciurie (vermehrte Calciumausscheidung im Urin), Herzglykosidintoxikation und Überempfindlichkeit. Unter Herzglykosidbehandlung besteht eine Gegenanzeige mit eng begrenzter Ausnahme bei unmittelbar lebensbedrohlicher Hypocalcämie, wenn sicherere Alternativen fehlen; engmaschige kardiale Überwachung ist erforderlich.
• Nebenwirkungen: Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und Arrhythmien bei zu schneller Gabe; Gewebeschädigung bis zur Nekrose (Absterben von Gewebe) bei Extravasation (Austritt der Infusionslösung aus dem Gefäß) [LL3, FI2].

Kalium, Magnesium und Phosphat nur bei dokumentiertem behandlungsbedürftigem Mangel und unter Verlaufskontrollen substituieren. Alkalosebedingte Umverteilungen können sich nach Normalisierung der Ventilation zurückbilden; eine unkritische Substitution erhöht das Risiko einer Überkorrektur. Dosierung s. u. Hypokaliämie (verminderter Kaliumgehalt im Blut), Hypomagnesiämie (verminderter Magnesiumgehalt im Blut) beziehungsweise Hypophosphatämie (verminderter Phosphatgehalt im Blut)/Pharmakotherapie [1].

Beachte

• Keine Rückatmung in eine Tüte: Gefahr einer Hypoxämie und einer Fehlbehandlung bei kompensatorischer Hyperventilation infolge metabolischer Azidose [1].
• Salicylatintoxikation: Hyperventilation nicht unterdrücken und keine unspezifische Sedierung durchführen. Sofort toxikologische Expertise hinzuziehen. Natriumhydrogencarbonat kann trotz leichter Alkalämie zur Blut- und Urinalkalisierung sowie zur Förderung der Salicylatelimination indiziert sein; es behandelt dabei die Intoxikation. Angestrebter Urin-pH 7,5-8,0 unter engmaschigen Blutgas-, Elektrolyt-, Nierenfunktions- und Salicylatkontrollen. Bei schwerem Verlauf frühzeitig Hämodialyse prüfen [2].
• Keine Standardindikation für Säureinfusionen, Acetazolamid oder THAM: Diese Verfahren gehören nicht zur Routinebehandlung einer isolierten respiratorischen Alkalose [1].
• Schwangerschaft: Eine leichte chronische respiratorische Alkalose ist physiologisch und erfordert keine medikamentöse Normalisierung. Auffällige Beschwerden oder ausgeprägte Veränderungen müssen dennoch abgeklärt werden [1].

Verlaufskontrolle

Klinisches Befinden, Atemfrequenz, Atemarbeit, Bewusstseinslage, Kreislauf und Oxygenierung kontrollieren. Blutgase nach relevanten Therapieänderungen und bei fortbestehenden Beschwerden wiederholen; Elektrolyte entsprechend Ausgangsbefund, Schweregrad und Substitution nachkontrollieren. Entscheidend sind die Besserung der Grunderkrankung und ein plausibler Verlauf des Säure-Basen-Status. Bei wiederkehrenden Episoden ist die Ursachenzuordnung erneut zu überprüfen [1, 3].

Abkürzungen

• HCO₃^-: Hydrogencarbonat
• PaCO₂: Kohlendioxidpartialdruck im arteriellen Blut
• SpO₂: Sauerstoffsättigung des Blutes, gemessen mit einem Pulsoximeter
• SSRI: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
• THAM: Tromethamin
• ZNS: Zentralnervensystem

Literatur

1. Palmer BF, Clegg DJ: Respiratory Acidosis and Respiratory Alkalosis: Core Curriculum 2023. Am J Kidney Dis 2023; 82(3): 347-359. doi:10.1053/j.ajkd.2023.02.004. Erratum: Am J Kidney Dis 2024; 83(1): 126. doi:10.1053/j.ajkd.2023.10.005.
2. American College of Medical Toxicology: Guidance Document: Management Priorities in Salicylate Toxicity. J Med Toxicol 2015; 11: 149-152. doi:10.1007/s13181-013-0362-3.
3. Pfortmueller CA et al.: Primary Hyperventilation in the Emergency Department: A First Overview. PLoS One 2015; 10(6): e0129562. doi:10.1371/journal.pone.0129562.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 020-021), Juni 2021, Version 1.0. Langfassung. Laut DGP gültig bis 31.05.2026; formale Gültigkeit abgelaufen. [LL1]
2. National Institute for Health and Care Excellence: Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline CG113, 2011; zuletzt aktualisiert am 15.06.2020. Empfehlungen [LL2]
3. Turner J, Gittoes N, Selby P et al.: Society for Endocrinology Endocrine Emergency Guidance: Emergency management of acute hypocalcaemia in adult patients. Endocr Connect 2016; 5(5): G7-G8. doi:10.1530/EC-16-0056. Addendum: Endocr Connect 2019; 8(6): X1. doi:10.1530/EC-16-0056a [LL3]
4. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. (AWMF-Registernummer: 065-002), Februar 2023. Langfassung [LL4]
5. S3-Leitlinie: Sepsis - Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge - Update 2025. (AWMF-Registernummer: 079-001), 30.04.2025, Version 4.0. Langfassung [LL5]
6. Nationale VersorgungsLeitlinie: Asthma. (AWMF-Registernummer: nvl-002), August 2024, Version 5.0. Langfassung [LL6]

Fachinformationen

1. Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Stand Dezember 2024, Version 8. Fachinformation [FI1]
2. Calciumgluconat B. Braun 10 % Injektionslösung. Stand Juli 2014. Fachinformation [FI2]