Pneumothorax – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung pleuritischer (durch Reizung des Brustfells bedingter) Schmerzen und Erhalt einer ausreichenden Spontanatmung (selbstständigen Atmung).
• Korrektur einer Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) unter Vermeidung von Hyperoxämie (zu viel Sauerstoff im Blut) und sauerstoffbedingter Hyperkapnie (Anstieg des Kohlendioxids im Blut).
• Rezidivprophylaxe (Vorbeugung eines Rückfalls) durch chemische Pleurodese bei ausgewählten Patienten; Behandlung persistierender Luftleckagen nach pneumologischer und thoraxchirurgischer Beurteilung [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Die Pharmakotherapie ist überwiegend unterstützend. Sie ersetzt weder eine notwendige Luftableitung noch die operative Versorgung. Ein klinisch vermuteter Spannungspneumothorax (Luftansammlung im Brustfellspalt mit lebensbedrohlichem Überdruck) erfordert die unverzügliche Entlastung; Sauerstoffgabe, Analgesie oder Bildgebung dürfen diese nicht verzögern [LL1, LL2]. Die folgenden Arzneimitteldosierungen gelten für Erwachsene. Bei Kindern und Jugendlichen ist ein gesondertes alters- und gewichtsbezogenes Vorgehen erforderlich.

Analgesie

• Schmerzen frühzeitig erfassen und wiederholt beurteilen; abhängig von Schmerzstärke und Begleiterkrankungen Paracetamol oder ein NSAR einsetzen. Bei starken Schmerzen ein kurz wirksames Opioid unter Überwachung ergänzen. Vor Pleuraeingriffen ist eine ausreichende Lokalanästhesie erforderlich [LL3, LL4, FI1-FI4].
• Vor und nach chemischer Pleurodese eine ausreichende systemische Analgesie sicherstellen. Eine Sedierung ersetzt die Analgesie nicht. Bei Opioiden besonders auf Atemfrequenz, Bewusstseinslage und Ventilation achten [LL2, LL3].

Sauerstoff: indikationsbezogen und zielwertgesteuert

• Keine routinemäßige hochdosierte Sauerstoffgabe bei normoxämischen Patienten (mit normalem Sauerstoffgehalt im Blut) allein zur beschleunigten Resorption des Pneumothorax. Die hierfür herangezogenen Daten sind methodisch unzureichend; die französische Leitlinie empfiehlt ausdrücklich keine systematische Sauerstofftherapie beim primären Spontanpneumothorax (ohne bekannte zugrunde liegende Lungenerkrankung auftretende Luftansammlung im Brustfellspalt) [LL4].
• Bei Hypoxämie Sauerstoff titriert verabreichen. Orientierende Ziel-SpO2 bei spontan atmenden Erwachsenen: 92-96 % ohne Hyperkapnierisiko; 88-92 % bei Hyperkapnierisiko, insbesondere bei entsprechender COPD-Anamnese (Vorgeschichte einer chronisch verengenden Lungenerkrankung). Individuell begründete Zielbereiche und Blutgase berücksichtigen [LL5].
• Bei Hyperkapnierisiko frühzeitig eine Blutgasanalyse durchführen und nach Beginn oder Steigerung der Sauerstoffgabe erneut kontrollieren, üblicherweise nach 30-60 Minuten; bei Verschlechterung sofort. Eine normale SpO2 schließt eine Hyperkapnie nicht aus [LL5].
• Bei vital bedrohlicher Hypoxämie oder kritischer Kreislaufinstabilität initial die notwendige hohe Sauerstoffkonzentration geben, anschließend rasch anhand von SpO2 und Blutgasen titrieren. Ein Hyperkapnierisiko darf die lebensrettende Sauerstoffgabe nicht verhindern; die Entlastung eines Spannungspneumothorax bleibt gleichzeitig vorrangig [LL2, LL5].

Chemische Pleurodese und persistierende Luftleckage

• Die Indikation zur Rezidivprophylaxe individuell festlegen. Eine chemische Pleurodese kann insbesondere beim sekundären Spontanpneumothorax (bei bestehender Lungenerkrankung auftretende Luftansammlung im Brustfellspalt) erwogen werden, wenn ein Rezidiv besonders gefährlich wäre und eine Operation nicht infrage kommt oder abgelehnt wird [LL2].
• Bei persistierender Luftleckage frühzeitig thoraxchirurgisch mitbeurteilen. Bei nicht operablen Erwachsenen mit sekundärem Spontanpneumothorax kann eine autologe Blut-Patch-Behandlung erwogen werden; die europäische Empfehlung ist bedingt und beruht auf Evidenz sehr niedriger Qualität. Beim primären Spontanpneumothorax reicht die Evidenz für eine entsprechende Empfehlung nicht aus [LL1].
• Zur chemischen Pleurodese ausschließlich sterile, für die intrapleurale Anwendung vorgesehene Präparate verwenden; bei Talkum ein Produkt mit kontrollierter Partikelgröße. Die Talkumpleurodese benötigt eine ausreichende Apposition der Pleurablätter (Brustfellschichten). Eine relevante Resthöhle bei nicht entfaltbarer Lunge vermindert die Erfolgsaussicht [LL2, FI5].
• Eine Thoraxdrainage bei fortbestehender Luftleckage nicht routinemäßig zur Instillation abklemmen; Gefahr eines Spannungspneumothorax. Durchführung ausschließlich nach fachärztlich festgelegtem Verfahren mit gesicherter Luftableitung [LL3, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Nichtopioide Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch, ohne relevante periphere antientzündliche Wirkung.
• Indikation: Leichte bis mäßige Schmerzen; Bestandteil einer multimodalen Schmerztherapie.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; schwere Leberfunktionsstörung entsprechend der Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Vor allem Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung) bei Überdosierung oder Risikokonstellation; selten schwere Überempfindlichkeits- und Hautreaktionen [FI1].

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der Prostaglandinsynthese; analgetisch und antientzündlich.
• Indikation: Leichte bis mäßige pleuritische Schmerzen bei fehlenden Gegenanzeigen.
• Kontraindikationen: Aktive oder wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) beziehungsweise Blutungen, schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz (Leberschwäche), schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche), NSAR-induzierte Überempfindlichkeitsreaktionen und drittes Schwangerschaftstrimenon (Schwangerschaftsdrittel). Ab der 20. Schwangerschaftswoche nur nach strenger Indikationsstellung.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Blutung, akute Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg, Bronchospasmus (Verkrampfung der Atemwege) und schwere Hautreaktionen; dosisabhängig erhöhtes kardiovaskuläres Risiko [FI2].

Opioidanalgetika

• Wirkweise: Agonismus an Opioidrezeptoren, vor allem am μ-Rezeptor; zentrale Analgesie.
• Indikation: Starke Schmerzen bei unzureichender Wirkung nichtopioider Analgetika oder im Zusammenhang mit Pleuraeingriffen.
• Kontraindikationen: Klinisch relevante Atemdepression (Dämpfung der Atmung) ohne gesicherte Atemunterstützung, Ileus (Darmverschluss) und Überempfindlichkeit. Bei Hypotonie (niedrigem Blutdruck) sowie Leber- oder Nierenfunktionsstörung besonders vorsichtige Anwendung. Kombination mit Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen nur bei zwingender Indikation und entsprechender Überwachung.
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt (Unfähigkeit, die Harnblase zu entleeren) und Hypotonie; bei längerer Anwendung Abhängigkeit [FI3].

Lokalanästhetika vom Amidtyp

• Wirkweise: Reversible Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle.
• Indikation: Lokalanästhesie vor Pleurapunktion, Drainageanlage oder Thorakoskopie.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Amid-Lokalanästhetika; präparateabhängig schwere kardiale Reizleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Erregungsleitung im Herzen), akut dekompensierte Herzinsuffizienz sowie kardiogener (durch Herzversagen bedingter) oder hypovolämischer (durch Blut- oder Flüssigkeitsmangel bedingter) Schock.
• Nebenwirkungen: Bei intravasaler Fehlapplikation oder Überdosierung systemische Toxizität mit neurologischen Symptomen, Krampfanfällen, Herzrhythmusstörungen und Kreislaufstillstand [FI4].

Medizinische Gase

• Wirkweise: Erhöhung des inspiratorischen Sauerstoffanteils und der arteriellen Oxygenierung.
• Indikation: Hypoxämie; initiale Stabilisierung bei kritischer Erkrankung mit anschließender Titration.
• Kontraindikationen: Keine absolute Gegenanzeige bei vital bedrohlicher Hypoxämie. Hyperkapnierisiko erfordert kontrollierte Gabe und Blutgaskontrollen. Normoxämie allein begründet keine Sauerstofftherapie.
• Nebenwirkungen: Hyperoxämie, Verschlechterung einer Hyperkapnie, Resorptionsatelektasen (Zusammenfallen von Lungenabschnitten durch Gasaufnahme ins Blut) und bei hoher Konzentration beziehungsweise längerer Exposition pulmonale Toxizität (lungenschädigende Wirkung). Striktes Rauch- und Flammenverbot [LL5].

Sklerosierende Substanzen zur chemischen Pleurodese

• Wirkweise: Lokale Entzündungsreaktion mit nachfolgender fibröser Adhäsion (bindegewebiger Verklebung) der Pleurablätter.
• Indikation: Rezidivprophylaxe nach individueller pneumologischer und thoraxchirurgischer Entscheidung, insbesondere bei ausgewählten Patienten ohne vertretbare Operationsoption.
• Kontraindikationen und Grenzen: Überempfindlichkeit; keine elektive Anwendung bei unkontrollierter Pleura- oder systemischer Infektion. Fehlende Apposition der Pleurablätter begrenzt den Erfolg. Nutzen und Risiko bei eingeschränkter respiratorischer Reserve besonders sorgfältig abwägen.
• Nebenwirkungen: Häufig Schmerzen und Fieber; möglich sind Infektion und respiratorische Verschlechterung bis zum ARDS (akuten Atemnotsyndrom). Kontrollierte Partikelgröße vermindert das Risiko systemischer Entzündungsreaktionen, schließt schwere Komplikationen jedoch nicht aus [1, FI5].

Ergänzendes Verfahren bei persistierender Luftleckage

Autologer Blut-Patch

Eigenblut ist kein konventioneller Arzneimittelwirkstoff. Die Blut-Patch-Behandlung wird deshalb getrennt von den Wirkstoffgruppen dargestellt.

• Wirkweise: Abdichtung des Luftlecks durch Koagelbildung (Bildung eines Blutgerinnsels); zusätzlich lokale pleurodesierende Wirkung möglich.
• Indikation: Ausgewählte nicht operable Erwachsene mit sekundärem Spontanpneumothorax und persistierender Luftleckage.
• Kontraindikationen und Grenzen: Unkontrollierte Pleura- oder systemische Infektion sowie unzureichende Drainagefunktion zunächst beheben; Gerinnungssituation individuell bewerten. Das Verfahren ersetzt keine notwendige chirurgische Fistelsanierung.
• Nebenwirkungen: Fieber, Schmerzen, Pleuraempyem (Eiteransammlung im Brustfellspalt) und Drainageverschluss; bei behinderter Luftableitung Gefahr eines Spannungspneumothorax [LL1].

Beachte

• Eine neue oder zunehmende Dyspnoe (Atemnot) unter Analgesie oder nach Pleurodese erfordert sofortige erneute Beurteilung. An zunehmenden Pneumothorax, Spannungskomponente, Drainageverschluss, Opioidwirkung, Reexpansionsödem (Flüssigkeitseinlagerung in der wieder entfalteten Lunge) und Infektion denken.
• Tetracycline werden wegen präparateabhängiger Verfügbarkeit, häufig fehlender Zulassung zur intrapleuralen Anwendung und fehlender einheitlicher Dosierung nicht als gleichwertige Standardalternative mit einem pauschalen Schema aufgeführt. Bleomycin ist kein Routinewirkstoff zur Behandlung des Pneumothorax [LL1, LL2].
• Antibiotika und systemische Glukokortikoide behandeln einen unkomplizierten Spontanpneumothorax nicht kausal und werden hierfür nicht routinemäßig eingesetzt. Gesonderte Indikationen bei Begleiterkrankungen, Operationen oder Thoraxtrauma (Brustkorbverletzung) sind getrennt zu beurteilen [LL2, LL3].
• Die deutsche S3-Leitlinie zum Pneumothorax von 2018 und die Sauerstoffleitlinie von 2021 sind mit ihrem jeweiligen Gültigkeitsstatus zu berücksichtigen. Die neueren pneumothoraxspezifischen Empfehlungen stammen insbesondere aus den europäischen und französischen Leitlinien von 2023/2024 [LL1, LL4-LL6].

Abkürzungsverzeichnis

• ARDS: akutes Atemnotsyndrom.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• BTS: British Thoracic Society; britische Fachgesellschaft für Thoraxmedizin.
• COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung; dauerhaft verengende Lungenerkrankung.
• DGP: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin.
• EACTS: European Association for Cardio-Thoracic Surgery; europäische Fachgesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie.
• ERS: European Respiratory Society; europäische Fachgesellschaft für Atemwegs- und Lungenmedizin.
• ESTS: European Society of Thoracic Surgeons; europäische Fachgesellschaft für Thoraxchirurgie.
• FI: Fachinformation beziehungsweise zugeordnete Herstellerinformation.
• LL: Leitlinie beziehungsweise zugeordnetes fachgesellschaftliches Konsensusdokument.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
• SpO2: pulsoximetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Blutes.
• SPLF/SMFU/SRLF/SFAR/SFCTCV: französische Fachgesellschaften für Pneumologie, Notfallmedizin, Intensivmedizin, Anästhesiologie sowie Thorax- und Herzchirurgie.

Literatur

1. Bridevaux PO, Tschopp JM, Cardillo G et al.: Short-term safety of thoracoscopic talc pleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumothorax: a prospective European multicentre study. Eur Respir J. 2011;38(4):770-773. doi:10.1183/09031936.00189710.

Leitlinien

1. Walker S, Hallifax R et al.: Joint ERS/EACTS/ESTS clinical practice guidelines on adults with spontaneous pneumothorax. Eur Respir J. 2024;63(5):2300797. doi:10.1183/13993003.00797-2023 [LL1]
2. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA et al.: British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784 [LL2]
3. Asciak R, Bedawi EO, Bhatnagar R et al.: British Thoracic Society Clinical Statement on pleural procedures. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s43-s68. doi:10.1136/thorax-2022-219371 [LL3]
4. Jouneau S, Ricard JD, Seguin-Givelet A et al.: SPLF/SMFU/SRLF/SFAR/SFCTCV Guidelines for the management of patients with primary spontaneous pneumothorax. Ann Intensive Care. 2023;13:88. doi:10.1186/s13613-023-01181-2 [LL4]
5. S3-Leitlinie: Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen. AWMF-Registernummer: 020-021, Juni 2021, Version 1.0. Laut DGP gültig bis 31.05.2026; dieser Gültigkeitszeitraum ist abgelaufen. Langfassung [LL5]
6. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. AWMF-Registernummer: 010-007, März 2018; abgelaufen, Aktualisierung angemeldet. Anmeldung der Aktualisierung, Version 2.0, Mai 2023 [LL6]

Fachinformationen und Herstellerinformationen

1. Paracetamol BC 500 mg Tabletten. Fachinformation [FI1]
2. EUDORLIN Extra Ibuprofen-Schmerztabletten, 400 mg. Stand Januar 2025. Fachinformation [FI2]
3. Morphin-ratiopharm Injektionslösung. Stand Oktober 2023, Version 5. Fachinformation [FI3]
4. Lidocain Braun 1 % Injektionslösung. Fachinformation [FI4]
5. STERITALC. Hersteller- und Produktinformationen für medizinisches Talkum zur Pleurodese. Produktinformation [FI5]