Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung tumorbedingter Beschwerden (durch den Tumor verursachte Beschwerden) und krankheitsbezogener Lebensqualität (Lebensqualität im Zusammenhang mit der Erkrankung).
• Erreichen einer R0-Resektion (vollständige Tumorentfernung im Gesunden) bei resektabler (operabler) oder sekundär resektabler Erkrankung (Krankheit).
• Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (Überleben ohne Fortschreiten der Erkrankung) und Gesamtüberlebens (gesamte Überlebenszeit) durch stadienadaptierte (an das Krankheitsstadium angepasste) systemische Therapie (Behandlung des ganzen Körpers).
• Vermeidung beziehungsweise Behandlung tumorbedingter Komplikationen (Folgeprobleme) wie Cholestase (Gallestau), Schmerzen, Kachexie (krankhafte Auszehrung), exokrine Pankreasinsuffizienz (Verdauungsschwäche der Bauchspeicheldrüse), endokrine Pankreasinsuffizienz (Hormonschwäche der Bauchspeicheldrüse) und gastrointestinale Obstruktion (Verschluss im Magen-Darm-Trakt).
• Palliative Symptomkontrolle (lindernde Beschwerdekontrolle) bei fortgeschrittener (weit fortgeschrittener) oder metastasierter Erkrankung (Erkrankung mit Tochtergeschwülsten).

Therapieempfehlungen

• Grundsatz
  • Die Therapie des Pankreaskarzinoms (Bauchspeicheldrüsenkrebs) soll interdisziplinär (fachübergreifend) im Tumorboard (Fallbesprechung von Krebsspezialisten) festgelegt werden.
  • Die Resektabilität (Operabilität) soll anhand kontrastmittelgestützter Schnittbildgebung (Schichtaufnahme), Allgemeinzustand, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Tumorbiologie (Tumorverhalten) und Metastasierung (Bildung von Tochtergeschwülsten) beurteilt werden.
  • Eine molekulare Testung (Untersuchung auf Erbgutveränderungen) ist beim fortgeschrittenen beziehungsweise metastasierten Pankreaskarzinom sinnvoll, insbesondere auf BRCA1/2, PALB2, MSI-H/dMMR, NTRK-Fusionen und weitere seltene therapeutisch adressierbare Alterationen (behandelbare Veränderungen).
  • Therapieentscheidungen sollen Allgemeinzustand, Organfunktionen, Bilirubin, Neuropathie-Risiko (Risiko für Nervenschädigung), Thrombozytenzahl, Ernährungszustand, Patientenpräferenz und Therapieziel berücksichtigen.
• Resektables Pankreaskarzinom
  • Primäre Operation ist bei eindeutig resektabler Erkrankung weiterhin das zentrale kurative Verfahren (heilungsorientiertes Verfahren).
  • Adjuvante Chemotherapie (ergänzende medikamentöse Krebsbehandlung) ist nach R0- oder R1-Resektion (Tumorentfernung mit mikroskopischem Resttumor) obligater Standard, sofern Allgemeinzustand und Organfunktionen dies erlauben.
  • Präferenz bei fitten Patienten: modifiziertes FOLFIRINOX.
  • Alternative bei eingeschränkter Belastbarkeit: Gemcitabin plus Capecitabin oder Gemcitabin-Monotherapie.
  • Therapiebeginn ideal innerhalb von 6-12 Wochen postoperativ (nach der Operation); entscheidend ist die Durchführung einer vollständigen adjuvanten Systemtherapie.
• Borderline resektables Pankreaskarzinom
  • Neoadjuvante Systemtherapie (Behandlung vor der Operation) ist leitliniengerecht bevorzugt, insbesondere bei venöser/arterieller Gefäßbeteiligung (Beteiligung von Blutgefäßen), sehr hohem CA19-9, suspekten Lymphknoten (verdächtigen Lymphknoten), unklarer Fernmetastasierung (Absiedlung in entfernten Organen) oder biologisch ungünstiger Tumorkonstellation (ungünstiger Tumorausprägung).
  • Bevorzugt werden FOLFIRINOX-basierte Regime bei geeignetem Allgemeinzustand.
  • Gemcitabin plus nab-Paclitaxel oder Gemcitabin plus Capecitabin kommen bei eingeschränkter Belastbarkeit oder Kontraindikationen (Gegenanzeigen) gegen FOLFIRINOX in Betracht.
  • Nach neoadjuvanter Therapie erfolgt Re-Staging (erneute Stadieneinteilung); bei fehlender Progression (Fortschreiten) soll eine Resektion erneut geprüft werden.
• Lokal fortgeschrittenes, nicht resektables Pankreaskarzinom
  • Primär systemische Therapie mit FOLFIRINOX oder Gemcitabin plus nab-Paclitaxel, sofern Allgemeinzustand und Organfunktionen dies erlauben.
  • Nach 2-4 Monaten Induktionstherapie (einleitende Behandlung) soll die Resektabilität erneut im Tumorboard bewertet werden.
  • Konsolidierende Radiochemotherapie (festigende Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie) oder stereotaktische Radiotherapie (hochpräzise Bestrahlung) kann bei lokaler Symptomkontrolle oder stabiler Erkrankung nach Induktionschemotherapie (einleitender Chemotherapie) in ausgewählten Fällen erwogen werden.
• Metastasiertes Pankreaskarzinom
  • Erstlinie (erste Behandlungsreihe) bei gutem Allgemeinzustand: FOLFIRINOX, modifiziertes FOLFIRINOX, NALIRIFOX oder Gemcitabin plus nab-Paclitaxel.
  • NALIRIFOX basiert auf der Phase-3-Studie (fortgeschrittene klinische Prüfung) NAPOLI 3 und ist als First-Line-Option beim metastasierten duktalen Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs der Drüsengänge) einzuordnen.
  • Bei reduziertem Allgemeinzustand: Gemcitabin-Monotherapie oder best supportive care (bestmögliche unterstützende Behandlung), abhängig von Symptomlast, Organfunktionen und Therapieziel.
  • Nach Gemcitabin-basierter Vorbehandlung: liposomales Irinotecan plus 5-Fluorouracil/Folinsäure ist eine evidenzbasierte Zweitlinienoption (Behandlungsoption nach Vorbehandlung).
  • Nach FOLFIRINOX- oder NALIRIFOX-basierter Vorbehandlung: Gemcitabin plus nab-Paclitaxel oder Gemcitabin-Monotherapie, abhängig von Toxizität (Giftigkeit) und Allgemeinzustand.
• Biomarkerbasierte Therapie
  • BRCA1/2- oder PALB2-Keimbahnmutation (angeborene Erbgutveränderung): bevorzugt platinhaltige Erstlinientherapie; bei mindestens 16 Wochen Krankheitskontrolle unter platinhaltiger Therapie Olaparib-Erhaltungstherapie (fortführende stabilisierende Behandlung) bei BRCA1/2-Keimbahnmutation.
  • MSI-H/dMMR: Pembrolizumab als tumoragnostische Option (tumorartübergreifende Behandlungsmöglichkeit).
  • NTRK-Fusion: Larotrectinib, Entrectinib oder Repotrectinib als tumoragnostische Option.
  • KRAS G12C: bevorzugt Studienteilnahme; KRAS-G12C-Inhibitoren sind beim Pankreaskarzinom kein etablierter Standard.
• Elraglusib
  • Elraglusib ist ein GSK-3β-Inhibitor mit randomisierten Phase-2-Daten (Daten aus einer vergleichenden klinischen Prüfung) in Kombination mit Gemcitabin plus nab-Paclitaxel beim zuvor unbehandelten metastasierten duktalen Pankreaskarzinom.
  • In der Phase-2-Studie verlängerte Elraglusib plus Gemcitabin/nab-Paclitaxel das mediane Gesamtüberleben gegenüber Gemcitabin/nab-Paclitaxel allein.
  • Bis zur Bestätigung durch Phase-3-Daten ist Elraglusib keine Standardtherapie, sondern eine klinische Studienoption.

Stadienadaptierte Pharmakotherapie

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Zytostatika und Kombinationsregime

Zielgerichtete und immunonkologische Wirkstoffe

Supportive und palliative Pharmakotherapie

Einzelwirkstoffe und Regime

5-Fluorouracil

• Wirkung
  • Antimetabolit; Hemmung der Thymidylatsynthase und Störung der DNA- und RNA-Synthese.
• Indikationen
  • Bestandteil von FOLFIRINOX, NALIRIFOX und liposomalem Irinotecan plus 5-Fluorouracil/Folinsäure.
• Nebenwirkungen
  • Mukositis, Diarrhoe, Myelosuppression, Hand-Fuß-Syndrom, Kardiotoxizität (Herzschädigung) selten.
  • Vor Therapie ist ein Dihydropyrimidin-Dehydrogenase-Mangel zu berücksichtigen.

Folinsäure

• Wirkung
  • Verstärkt die Bindung von 5-Fluorouracil an die Thymidylatsynthase und erhöht dadurch die zytotoxische Wirkung.
• Indikationen
  • Bestandteil 5-Fluorouracil-basierter Kombinationsregime.
• Nebenwirkungen
  • Keine relevante eigene Zytotoxizität; verstärkt indirekt 5-Fluorouracil-assoziierte Toxizitäten.

Irinotecan

• Wirkung
  • Topoisomerase-I-Hemmer; führt zu DNA-Strangbrüchen während der Replikation.
• Indikationen
  • Bestandteil von FOLFIRINOX.
• Nebenwirkungen
  • Frühe cholinerge Diarrhoe, verzögerte Diarrhoe, Neutropenie, Übelkeit, Alopezie, Fatigue.
  • UGT1A1-Polymorphismen können das Risiko schwerer Toxizität erhöhen.

Liposomales Irinotecan

• Wirkung
  • Liposomal formulierte Irinotecan-Substanz mit veränderter Pharmakokinetik und prolongierter Tumorexposition.
• Indikationen
  • Mit 5-Fluorouracil/Folinsäure nach Gemcitabin-basierter Vorbehandlung.
  • Als Bestandteil von NALIRIFOX in der Erstlinie beim metastasierten duktalen Pankreaskarzinom.
• Nebenwirkungen
  • Diarrhoe, Neutropenie, Übelkeit, Erbrechen, Fatigue, Appetitverlust, Dehydratation.

Oxaliplatin

• Wirkung
  • Platinderivat; Bildung intra- und interstrangständiger DNA-Quervernetzungen.
• Indikationen
  • Bestandteil von FOLFIRINOX und NALIRIFOX.
• Nebenwirkungen
  • Akute kälteinduzierte Dysästhesien (durch Kälte ausgelöste Missempfindungen), kumulative periphere Polyneuropathie, Myelosuppression, Übelkeit, Hypersensitivitätsreaktionen (Überempfindlichkeitsreaktionen).

Gemcitabin

• Wirkung
  • Nukleosidanalogon; Einbau in DNA und Hemmung der Ribonukleotidreduktase.
• Indikationen
  • Adjuvante Monotherapie bei eingeschränkter Toleranz gegenüber Kombinationsregimen.
  • Kombination mit Capecitabin adjuvant.
  • Kombination mit nab-Paclitaxel bei lokal fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung.
  • Monotherapie bei eingeschränktem Allgemeinzustand.
• Nebenwirkungen
  • Myelosuppression, Fatigue, grippeähnliche Symptome, Transaminasenerhöhung, Hautausschlag, Ödeme, pulmonale Toxizität (Lungenschädigung) selten.

Capecitabin

• Wirkung
  • Orales Fluoropyrimidin-Prodrug; intratumorale Umwandlung zu 5-Fluorouracil.
• Indikationen
  • Adjuvant in Kombination mit Gemcitabin bei Patienten, die nicht für modifiziertes FOLFIRINOX geeignet sind.
  • Bestandteil ausgewählter Radiochemotherapie-Konzepte.
• Nebenwirkungen
  • Hand-Fuß-Syndrom, Diarrhoe, Stomatitis, Fatigue, Myelosuppression, Kardiotoxizität selten.
  • Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich.

nab-Paclitaxel

• Wirkung
  • Albumingebundenes Paclitaxel; Stabilisierung von Mikrotubuli mit Hemmung der Mitose.
• Indikationen
  • In Kombination mit Gemcitabin bei metastasiertem oder lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom.
• Nebenwirkungen
  • Periphere Neuropathie, Neutropenie, Fatigue, Alopezie, Arthralgien (Gelenkschmerzen)/Myalgien (Muskelschmerzen), Übelkeit.

Erlotinib

• Wirkung
  • EGFR-Tyrosinkinasehemmer.
• Indikationen
  • Historische Option in Kombination mit Gemcitabin beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom; wegen geringen Zusatznutzens heute nur nachrangig relevant.
• Nebenwirkungen
  • Akneiformes Exanthem (akneähnlicher Hautausschlag), Diarrhoe, Paronychie (Nagelwallentzündung), Fatigue, interstitielle Lungenerkrankung selten.

Olaparib

• Wirkung
  • PARP-Inhibitor; synthetische Letalität bei Defekten der homologen Rekombination, insbesondere BRCA1/2-Mutationen.
• Indikationen
  • Erhaltungstherapie beim metastasierten Pankreaskarzinom mit BRCA1/2-Keimbahnmutation nach mindestens 16 Wochen platinhaltiger Erstlinientherapie ohne Progression.
• Nebenwirkungen
  • Anämie, Übelkeit, Fatigue, Erbrechen, Appetitverlust, Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), selten myelodysplastisches Syndrom/akute myeloische Leukämie.

Pembrolizumab

• Wirkung
  • PD-1-Checkpoint-Inhibitor; Reaktivierung antitumoraler T-Zell-Antworten.
• Indikationen
  • Fortgeschrittene oder metastasierte MSI-H/dMMR-Tumoren nach tumoragnostischer Zulassung.
• Nebenwirkungen
  • Immunvermittelte Pneumonitis, Kolitis, Hepatitis, Nephritis (Nierenentzündung), Hypophysitis (Entzündung der Hirnanhangsdrüse), Thyreoiditis (Schilddrüsenentzündung), Nebenniereninsuffizienz (Unterfunktion der Nebennieren), Hautreaktionen.

Larotrectinib, Entrectinib, Repotrectinib

• Wirkung
  • Hemmung onkogener TRK-Fusionsproteine.
• Indikationen
  • NTRK-Fusions-positive solide Tumoren, sofern keine zufriedenstellende Standardtherapie verfügbar ist oder die Standardtherapie ausgeschöpft ist.
• Nebenwirkungen
  • Schwindel, Fatigue, Transaminasenerhöhung, Dysgeusie, Gewichtszunahme, neurologische Symptome (das Nervensystem betreffende Beschwerden) substanzabhängig.

Elraglusib

• Wirkung
  • GSK-3β-Inhibition; mögliche Modulation von Tumorwachstum, Chemosensitivität und immunsuppressivem Tumormikromilieu.
• Indikationen
  • Derzeit keine Standardindikation beim Pankreaskarzinom.
  • Studienoption in Kombination mit Gemcitabin/nab-Paclitaxel beim metastasierten duktalen Pankreaskarzinom.
• Nebenwirkungen
  • In der Phase-2-Studie häufiger Neutropenie, Anämie, Fatigue und reversible Sehstörungen, insbesondere veränderte Kontrast- und Farbwahrnehmung.
• Beachte
  • Die vorhandenen Daten sind klinisch relevant, aber noch nicht ausreichend für eine leitlinienbasierte Standardempfehlung außerhalb klinischer Studien.

Palliativtherapie und Supportivtherapie

• Exokrine Pankreasinsuffizienz
  • Pankreasenzyme zu Hauptmahlzeiten und Snacks; Dosis titriert nach Stuhlfrequenz, Fettstuhl, Gewichtsentwicklung und abdominellen Beschwerden.
  • Bei unzureichendem Ansprechen: Prüfung von Einnahmemodus, Dosissteigerung, Säuresuppression mit Protonenpumpenhemmer und Differentialdiagnosen (mögliche andere Ursachen) der Diarrhoe.
• Endokrine Pankreasinsuffizienz
  • Insulintherapie bei pankreoprivem Diabetes mellitus oder dekompensierter Hyperglykämie (entgleister Überzuckerung).
  • Orale Antidiabetika sind bei fortgeschrittener Tumorerkrankung, Kachexie, wechselnder Nahrungsaufnahme und Leber-/Nierenfunktionsstörungen (Funktionsstörungen von Leber und Nieren) nur zurückhaltend einzusetzen.
• Schmerztherapie
  • Analgetische Therapie nach WHO-Stufenschema.
  • Bei opioidpflichtigem Tumorschmerz: konsequente Obstipationsprophylaxe (Vorbeugung von Verstopfung), Antiemese (Behandlung von Übelkeit und Erbrechen) nach Bedarf und regelmäßige Wirksamkeits-/Nebenwirkungskontrolle.
  • Bei therapierefraktärem Oberbauch-/Rückenschmerz: Plexus-coeliacus-Blockade (Nervenblockade am Sonnengeflecht) oder neurolytische Verfahren (nervenzerstörende Verfahren) prüfen.
• Cholestase und gastrointestinale Obstruktion
  • Endoskopische (spiegelungsgestützte) oder interventionelle (eingreifende) Drainage/Stenttherapie (Ableitung/Schienung) bei biliärer Obstruktion (Verschluss der Gallenwege).
  • Duodenalstent (Schienung des Zwölffingerdarms) oder gastroenterologische/chirurgische Umgehungsverfahren bei duodenaler Obstruktion (Verschluss des Zwölffingerdarms).
• Thromboembolie
  • Bei venöser Thromboembolie therapeutische Antikoagulation (Blutverdünnung) unter Berücksichtigung von Blutungsrisiko, Thrombozytenzahl, Nierenfunktion, Leberfunktion und gastrointestinaler Blutungsneigung.
• Ernährung und Kachexie
  • Frühe ernährungsmedizinische Intervention (ernährungsmedizinische Maßnahme), Behandlung der exokrinen Pankreasinsuffizienz und Symptomkontrolle.
  • Enterale Ernährung (Ernährung über den Magen-Darm-Trakt) bevorzugt, wenn orale Ernährung (Ernährung über den Mund) nicht ausreicht und der Gastrointestinaltrakt nutzbar ist.
  • Parenterale Ernährung (Ernährung über die Vene) nur bei klarer Indikation, realistischem Therapieziel und regelmäßiger Reevaluation (erneuter Bewertung).

Beachte

• Modifiziertes FOLFIRINOX ist adjuvant bei fitten Patienten mit reseziertem Pankreaskarzinom die wirksamste etablierte Standardoption.
• Gemcitabin plus Capecitabin bleibt eine evidenzbasierte adjuvante Alternative, wenn modifiziertes FOLFIRINOX nicht geeignet ist.
• NALIRIFOX erweitert die First-Line-Optionen beim metastasierten Pankreaskarzinom; die Auswahl gegenüber FOLFIRINOX oder Gemcitabin/nab-Paclitaxel erfolgt anhand Allgemeinzustand, Komorbiditäten, Toxizitätsprofil und Patientenpräferenz.
• Gemcitabin plus Erlotinib hat nur geringen Zusatznutzen und ist gegenüber modernen Kombinationsregimen nachrangig.
• Nimotuzumab plus Gemcitabin ist beim Pankreaskarzinom derzeit kein etablierter europäischer Standard; die vorhandene Evidenz rechtfertigt keine allgemeine Standardempfehlung.
• Elraglusib ist aufgrund randomisierter Phase-2-Daten relevant, aber bis zur Phase-3-Bestätigung als Studienoption einzuordnen.
• Eine molekulare Testung kann therapeutisch entscheidend sein, obwohl MSI-H/dMMR, NTRK-Fusionen und KRAS G12C beim Pankreaskarzinom selten sind.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

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