Sprunggelenkschmerzen (Sprunggelenkarthralgie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Linderung von Schmerzen und gegebenenfalls Entzündung sowie Wiederherstellung der Belastbarkeit und Gelenkfunktion. Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach der Ursache der Sprunggelenkschmerzen; bei entzündlichen oder infektiösen Erkrankungen ist eine gezielte Behandlung der Grunderkrankung erforderlich.

Therapieempfehlungen

Die Abklärung einer möglichen Fraktur (Knochenbruch), relevanten Band- oder Sehnenverletzung oder septischen Arthritis (Gelenkentzündung durch eine Infektion) darf durch eine symptomatische Behandlung nicht verzögert werden. Ein pauschales Analgetikaschema mit einer Eskalation von Paracetamol über Tramadol zu Morphin ist für Sprunggelenkschmerzen nicht geeignet.

• Akute muskuloskeletale Verletzung, beispielsweise Distorsion (Verstauchung) oder Prellung:
  • Bei unkomplizierten Verletzungen sind topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bei intakter Haut die bevorzugte medikamentöse Erstoption. Sie können Schmerzen lindern und die Funktion verbessern; die Evidenz bezieht sich auf akute muskuloskeletale Verletzungen insgesamt [1, LL1].
  • Bei unzureichender Wirkung oder fehlender Eignung kann kurzfristig ein orales NSAR nach individueller Risikoprüfung eingesetzt werden. Paracetamol kommt als analgetische Alternative infrage, insbesondere wenn NSAR kontraindiziert oder unverträglich sind [LL1].
  • Medikamente ergänzen eine verletzungsangepasste Entlastung bzw. Stabilisierung und anschließende funktionelle Rehabilitation (Wiederherstellung von Beweglichkeit und Belastbarkeit). Ausbleibende Besserung oder zunehmende Beschwerden erfordern eine erneute diagnostische Beurteilung.
  • Opioide einschließlich Tramadol sind keine regelhafte Eskalationsstufe. Eine ausnahmsweise kurzfristige Anwendung bei schweren Verletzungen mit starken Schmerzen, wenn nichtopioide Maßnahmen unzureichend oder ungeeignet sind, bedarf einer individuellen ärztlichen Indikationsstellung und eines festgelegten Behandlungsendes [LL1].
• Sprunggelenksarthrose (Verschleißerkrankung des Sprunggelenks):
  • Medikamente dienen der zeitlich begrenzten Symptomkontrolle und unterstützen Bewegungstherapie und Rehabilitation. Ein topisches NSAR kann erwogen werden. Die Evidenz für topische NSAR bei Arthrose stammt überwiegend aus Studien zur Kniearthrose; die Übertragbarkeit auf das Sprunggelenk ist begrenzt [LL2].
  • Wenn topische Präparate nicht ausreichend wirken oder ungeeignet sind, kann ein orales NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis für die kürzest erforderliche Dauer eingesetzt werden. Gastrointestinale, renale, hepatische und kardiovaskuläre Risiken sowie Begleitmedikationen sind zu berücksichtigen. Begleitend soll eine Gastroprotektion, beispielsweise mit einem Protonenpumpenhemmer, angeboten werden [LL2].
  • Paracetamol und schwache Opioide sollen bei Arthrose nicht routinemäßig verordnet werden. Paracetamol kann allenfalls gelegentlich und kurzfristig erwogen werden, wenn andere medikamentöse Optionen kontraindiziert, unverträglich oder unwirksam sind. Starke Opioide werden bei Arthrose nicht empfohlen [LL2].
  • Eine intraartikuläre Glukokortikoidinjektion (Injektion in ein Gelenk) kann bei ausgewählten Patienten zur kurzfristigen Symptomlinderung erwogen werden, wenn andere Optionen nicht ausreichen oder ungeeignet sind. Voraussetzung sind eine gesicherte Indikation und der Ausschluss einer Infektion; die sprunggelenkspezifische Evidenz ist begrenzt [LL2].
• Nichtinfektiöse entzündliche Ursachen:
  • Akuter Gichtanfall (akuter Entzündungsschub durch Harnsäurekristalle): Je nach Begleiterkrankungen, Nierenfunktion, Wechselwirkungen und bisherigen Erfahrungen kommen ein NSAR, niedrig dosiertes Colchicin oder ein kurzzeitig eingesetztes orales Glukokortikoid infrage. Bei fehlender Eignung von NSAR und Colchicin kann eine intraartikuläre oder intramuskuläre Glukokortikoidgabe erwogen werden. Eine Gelenkinfektion muss zuvor ausgeschlossen werden [LL4].
  • Eine indizierte harnsäuresenkende Dauertherapie dient der Verhinderung weiterer Gichtanfälle und von Gelenkschäden; sie ersetzt die antientzündliche Anfallsbehandlung nicht. Wirkstoffwahl, Dosierung und Anfallsprophylaxe siehe unter „Gicht/Pharmakotherapie“ [LL4].
  • Rheumatoide Arthritis (chronische entzündliche Gelenkerkrankung) bzw. andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen: NSAR lindern Beschwerden, verhindern jedoch keine strukturellen Gelenkschäden. Erforderlich ist eine frühzeitige rheumatologische Beurteilung und gegebenenfalls eine krankheitsmodifizierende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs; DMARD). Bei rheumatoider Arthritis können Glukokortikoide kurzfristig zur Überbrückung bzw. Schubbehandlung eingesetzt werden; eine unkritische Dauerbehandlung ist zu vermeiden. Einzelheiten siehe unter der jeweiligen Erkrankung [LL3].
• Infektiöse Ursache, insbesondere septische Arthritis:
  • Eine vermutete septische Arthritis ist ein dringlicher Behandlungsfall. Erforderlich sind eine rasche Gelenkpunktion (Entnahme von Gelenkflüssigkeit mit einer Nadel) mit mikrobiologischer Untersuchung und eine interdisziplinäre Behandlung. Bei Fieber bzw. Verdacht auf Bakteriämie (Bakterien im Blut) oder Sepsis (lebensbedrohliche Organfunktionsstörung durch eine fehlregulierte Reaktion auf eine Infektion) sind zusätzlich Blutkulturen abzunehmen [LL5].
  • Wenn keine Sepsis vorliegt, soll die empirische Antibiotikatherapie nach Gewinnung geeigneter mikrobiologischer Proben begonnen werden. Bei Sepsis oder septischem Schock (schwerem Kreislaufversagen infolge einer Sepsis) darf die Antibiotikagabe durch diagnostische Maßnahmen nicht verzögert werden. Auswahl und anschließende Anpassung richten sich nach vermutetem bzw. nachgewiesenem Erreger, Resistenzlage und Patientenfaktoren [LL5].
  • Zusätzlich ist eine wirksame Entlastung und Sanierung des infizierten Gelenks erforderlich, häufig operativ. Analgetika sind lediglich eine Begleittherapie; intraartikuläre Glukokortikoide dürfen bei vermuteter oder gesicherter Gelenkinfektion nicht eingesetzt werden [LL5].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen sind Beispiele für Erwachsene. Sie ersetzen keine indikationsbezogene Verordnung. Alter, Körpergewicht, Organfunktion, Schwangerschaft, Begleitmedikation und die Fachinformation des konkreten Präparats sind zu beachten.

Topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der Prostaglandinsynthese; lokal analgetisch und antiphlogistisch.
• Indikation: Symptomatische Behandlung akuter Schmerzen nach stumpfen Traumen, beispielsweise Distorsionen oder Prellungen. Für eine Anwendung bei Arthrose ist die Zulassung des jeweiligen Präparats zu prüfen [FI1].
• Kontraindikationen: Unter anderem Überempfindlichkeit gegen Diclofenac oder Bestandteile des Präparats, durch Acetylsalicylsäure oder andere NSAR ausgelöste Asthmaanfälle (Anfälle mit Atemnot durch verengte Atemwege) bzw. allergische Reaktionen sowie Anwendung im dritten Schwangerschaftstrimenon. Nicht auf verletzter oder erkrankter Haut anwenden; das genannte Präparat ist unter 14 Jahren kontraindiziert [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere lokale Hautreaktionen wie Dermatitis (Hautentzündung), Erythem (Hautrötung), Pruritus (Juckreiz) und Exanthem (Hautausschlag); selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen oder Photosensibilisierung (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut). Bei großflächiger oder länger dauernder Anwendung sind systemische NSAR-Nebenwirkungen möglich [FI1].

Orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der Prostaglandinsynthese; analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch.
• Indikation: Kurzzeitige symptomatische Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen, insbesondere wenn eine topische Behandlung nicht ausreicht oder ungeeignet ist. Bei Arthrose und entzündlichen Erkrankungen sind die jeweiligen Behandlungsempfehlungen zu beachten [LL1, LL2, LL3, LL4, FI2].
• Kontraindikationen: Unter anderem NSAR-Überempfindlichkeit, aktive bzw. wiederholt aufgetretene peptische Ulzera (Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm) oder Blutungen, vorausgegangene NSAR-bedingte gastrointestinale Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) bzw. Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche), aktive Blutung und schwere Dehydratation (Flüssigkeitsmangel). Im dritten Schwangerschaftstrimenon kontraindiziert; ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei zwingender Indikation und unter entsprechender ärztlicher Kontrolle. Wechselwirkungen insbesondere mit Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern, Glukokortikoiden sowie Hemmern des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE-Hemmern) bzw. Angiotensin-II-Rezeptor-Typ-1-Blockern (AT1-Blockern) und Diuretika prüfen [FI2].
• Nebenwirkungen: Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), gastrointestinale Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung bis zum akuten Nierenversagen (plötzlichen schweren Verlust der Nierenfunktion), Flüssigkeitsretention (Flüssigkeitseinlagerung) und Blutdruckanstieg; außerdem Überempfindlichkeitsreaktionen und selten schwere Hautreaktionen. Kardiovaskuläre Risiken hängen unter anderem von Dosis, Behandlungsdauer und Ausgangsrisiko ab [FI2].

Paracetamol

• Wirkweise: Überwiegend zentrale analgetische und antipyretische Wirkung.
• Indikation: Kurzzeitige Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen als Alternative bei ungeeigneten oder unverträglichen NSAR. Bei Arthrose wegen begrenzter Wirksamkeitsnachweise keine routinemäßige Dauertherapie [LL1, LL2, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Paracetamol oder Bestandteile des Präparats; bei Lebererkrankungen und weiteren Risikofaktoren ist eine besonders sorgfältige ärztliche Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Die präparatespezifische Fachinformation ist zu beachten [FI3].
• Nebenwirkungen: Selten Transaminasenanstieg, sehr selten Blutbildveränderungen, Überempfindlichkeitsreaktionen und schwere Hautreaktionen. Eine Überdosierung kann zu schwerem, zunächst symptomarmem Leberversagen (schwerem Ausfall der Leberfunktion) führen und erfordert umgehende medizinische Behandlung [FI3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Sprunggelenkschmerzen

• Akut gerötetes, überwärmtes, geschwollenes und stark schmerzhaftes Gelenk: Septische Arthritis unverzüglich ausschließen; fehlendes Fieber schließt eine Infektion nicht aus. Besondere Aufmerksamkeit bei Immunsuppression (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), kürzlicher Gelenkinjektion oder Operation und benachbarter Wunde [LL5].
• Fieber, Schüttelfrost, Kreislaufinstabilität oder deutliche Allgemeinzustandsverschlechterung: Sofortige Notfallabklärung wegen möglicher systemischer Infektion bzw. Sepsis [LL5].
• Fehlstellung, offene Verletzung, ausgeprägter knöcherner Druckschmerz oder fehlende Belastbarkeit nach Trauma: Zeitnahe unfallchirurgische Abklärung und gegebenenfalls Bildgebung.
• Durchblutungsstörung, Sensibilitätsverlust (Verlust des Gefühls), motorische Ausfälle (Bewegungsstörungen) oder unverhältnismäßig starke, zunehmende Schmerzen: Sofortige Notfallabklärung, insbesondere zum Ausschluss einer neurovaskulären Schädigung (Schädigung von Nerven und Blutgefäßen) bzw. eines Kompartmentsyndroms (gefährlichen Druckanstiegs in einem abgegrenzten Gewebebereich).
• Anhaltende oder progrediente Schmerzen, wiederkehrende Gelenkschwellung bzw. unerklärter Ruhe- oder Nachtschmerz: Ursachenbezogene Diagnostik statt fortgesetzter rein symptomatischer Medikation.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sowie Gelenken sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, B3, B5, B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Aminosäuren (Tryptophan)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene, Baldrianwurzel-Extrakt, Melissenkraut-Extrakt, Schlafbeerenwurzel-Extrakt)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Sprunggelenkschmerzen  s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzym
• AT1: Angiotensin-II-Rezeptor-Typ 1
• DMARD: Disease-Modifying Antirheumatic Drugs; krankheitsmodifizierende Antirheumatika
• FI: Fachinformation
• g: Gramm
• kg: Kilogramm
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika

Literatur

1. Derry S, Moore RA, Gaskell H et al.: Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD007402. doi:10.1002/14651858.CD007402.pub3

Leitlinien

1. Qaseem A, McLean RM, O’Gurek D et al.: Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2020;173(9):739-748. doi:10.7326/M19-3602 [LL1]
2. National Institute for Health and Care Excellence: Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226. 2022. Empfehlungen [LL2]
3. National Institute for Health and Care Excellence: Rheumatoid arthritis in adults: management. NICE guideline NG100. Empfehlungen [LL3]
4. National Institute for Health and Care Excellence: Gout: diagnosis and management. NICE guideline NG219. 2022. Empfehlungen [LL4]
5. Ravn C, Neyt J, Benito N et al.: Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO). J Bone Jt Infect. 2023;8:29-37. doi:10.5194/jbji-8-29-2023 [LL5]

Fachinformationen

1. Haleon Germany GmbH: Voltaren Schmerzgel forte 23,2 mg/g Gel. Fachinformation. Stand Dezember 2024. Fachinformation [FI1]
2. Ibuprofen-ADGC 400 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI2]
3. Paracetamol dura 500 mg Tabletten. Stand Januar 2025. Fachinformation [FI3]