Gelenkerkrankung mehrerer Gelenke (Polyarthropathie) mit Schmerze – Medikamentöse Therapie

Eine Polyarthropathie bezeichnet Erkrankungen mehrerer Gelenke unterschiedlicher Ursache. Sie ist keine eigenständige Diagnose. Von einer Polyarthritis (Entzündung mehrerer Gelenke) spricht man bei entzündlichem Befall von mindestens fünf Gelenken; eine Polyarthralgie (Schmerzen in mehreren Gelenken) bezeichnet Schmerzen mehrerer Gelenke ohne zwingenden Nachweis einer Gelenkentzündung. Die Arzneimitteltherapie richtet sich nach der gesicherten beziehungsweise rheumatologisch ausreichend begründeten Ursache.

Therapieziel

• Symptomkontrolle: Verminderung von Schmerzen, entzündlicher Schwellung und Steifigkeit sowie Verbesserung von Beweglichkeit, Alltagsfunktion und Lebensqualität.
• Bei entzündlich-rheumatischer Erkrankung: Erreichen einer anhaltenden Remission (weitgehendes Abklingen der Krankheitszeichen) beziehungsweise niedrigen Krankheitsaktivität und Verhinderung struktureller Gelenkschäden durch eine frühzeitige krankheitsmodifizierende Behandlung [LL1, LL2, LL3].
• Bei nicht-entzündlicher Ursache: Ursachenbezogene Behandlung und bedarfsgerechte Analgesie (Schmerzlinderung); eine immunsuppressive Basistherapie ist bei gewöhnlicher Polyarthrose (Verschleißerkrankung mehrerer Gelenke) oder isolierter Polyarthralgie nicht angezeigt [LL5].
• Bei infektiöser Ursache: Rasche Erregerbehandlung und gegebenenfalls Gelenksanierung (Entfernung infizierten Gewebes und Reinigung des Gelenks); eine rein symptomatische Behandlung ist unzureichend [LL6].

Therapieempfehlungen

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene. Alter, Körpergewicht, Organfunktion, Begleiterkrankungen, Schwangerschaft und Wechselwirkungen können Anpassungen erfordern. Die aufgeführten Basistherapeutika sind Beispiele für diagnosespezifische Behandlungen und keine allgemeine Arzneimittelliste für jede Polyarthropathie.

Entzündliche und nicht-entzündliche Ursachen unterscheiden

Indikation für eine krankheitsmodifizierende Behandlung

• Rheumatoide Arthritis: Sobald die Diagnose gestellt ist, soll eine DMARD-Therapie begonnen werden. Methotrexat ist in der Regel Bestandteil der ersten Behandlungsstrategie; bei Kontraindikation oder Unverträglichkeit kommen insbesondere Leflunomid oder Sulfasalazin infrage. Eine alleinige Behandlung mit Schmerzmitteln verhindert keine Gelenkdestruktion (Zerstörung von Gelenkstrukturen) [LL1].
• Undifferenzierte entzündliche Arthritis: Bei objektiver Arthritis und hohem Risiko eines persistierenden oder erosiven Verlaufs kann eine frühe DMARD-Therapie erforderlich sein, auch wenn Klassifikationskriterien noch nicht vollständig erfüllt sind. Die Entscheidung berücksichtigt insbesondere geschwollene Gelenke, Entzündungsparameter, Rheumafaktor, ACPA und bildgebende Befunde; ein isoliert positiver Antikörperbefund ist keine automatische Behandlungsindikation [LL2].
• Periphere Psoriasisarthritis: Bei Polyarthritis beziehungsweise prognostisch ungünstiger peripherer Arthritis soll zeitnah ein konventionelles synthetisches DMARD eingesetzt werden; bei klinisch relevanter Hautpsoriasis (Schuppenflechte der Haut) wird Methotrexat bevorzugt. Bei unzureichendem Ansprechen erfolgt eine gezielte Eskalation. Eine vorwiegend axiale Erkrankung oder isolierte Enthesitis (Entzündung der Sehnen- und Bandansätze) folgt einem anderen Therapiealgorithmus [2, LL3].
• Arthritis bei systemischem Lupus erythematodes: Hydroxychloroquin gehört bei fehlender Kontraindikation zur Basisbehandlung. Bei persistierender entzündlicher Gelenkaktivität kann eine zusätzliche Therapie erforderlich werden; eine begleitende Organbeteiligung bestimmt die Auswahl wesentlich mit [LL4].
• Gewöhnliche Polyarthrose und nicht-entzündliche Polyarthralgie: Keine Routineindikation für Methotrexat, andere DMARDs, Biologika oder JAK-Inhibitoren. Eine entzündliche Aktivierung der Arthrose (Gelenkverschleiß) ist nicht automatisch einer rheumatoiden Arthritis gleichzusetzen [LL5].
• Sonderfall erosive Handarthrose: Die im September 2026 veröffentlichte ACR-Leitlinienzusammenfassung empfiehlt Methotrexat bedingt bei niedriger Evidenzsicherheit. Dies begründet keine allgemeine DMARD-Indikation bei Polyarthrose. Ein Einsatz erfordert eine fachärztliche Einzelfallentscheidung und Aufklärung über den Off-Label-Status. Die METHODS-Studie zeigte eine Schmerzreduktion bei Handarthrose mit nachgewiesener Synovitis; eine gesicherte Verhinderung struktureller Schäden lässt sich daraus nicht ableiten. Hydroxychloroquin wird bei Arthrose weiterhin nicht empfohlen [1, LL5, FI4].

Behandlungsstrategie bei entzündlicher Polyarthritis

• Therapie nach definiertem Ziel: Krankheitsaktivität und Funktion regelmäßig erfassen. Bei aktiver rheumatoider Arthritis erfolgen Kontrollen üblicherweise alle ein bis drei Monate. Bei fehlender ausreichender Verbesserung nach etwa drei Monaten beziehungsweise verfehltem Therapieziel nach etwa sechs Monaten wird die Behandlung angepasst [LL1].
• Symptomatische Überbrückung: NSAR können Schmerzen lindern. Bei rheumatoider Arthritis können kurzfristige Glucocorticoide den Wirkungseintritt eines neu begonnenen oder gewechselten csDMARD überbrücken; sie sollen möglichst rasch reduziert und abgesetzt werden. Bei Psoriasisarthritis werden orale Glucocorticoide nicht als regelhafte Behandlung empfohlen [LL1, LL3].
• Eskalation: Bei unzureichender Wirkung einer angemessen durchgeführten csDMARD-Strategie kommen diagnosespezifisch bDMARDs oder tsDMARDs infrage. Die Auswahl berücksichtigt Infektionsrisiko, kardiovaskuläre Risiken, Tumoranamnese und weitere Organmanifestationen [2, LL1, LL3, FI8, FI9].
• Anhaltende Beschwerden trotz kontrollierter Entzündung: Vor einer Eskalation mechanische Schäden, Arthrose und nicht-entzündliche Schmerzursachen prüfen. Schmerzintensität allein ist kein ausreichender Nachweis fortbestehender entzündlicher Aktivität [LL1, LL2].

Wirkstoffe nach Wirkstoffgruppen

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen mit verminderter Prostaglandinsynthese; analgetische und antientzündliche Wirkung, jedoch keine ausreichende krankheitsmodifizierende Wirkung bei immunvermittelter Polyarthritis [FI1, FI2].
• Indikationen: Zeitlich begrenzte Symptomkontrolle bei entzündlichen Gelenkerkrankungen und schmerzhafter Arthrose; topische NSAR sind bei Hand- und Kniearthrose besonders geeignet [LL5, FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Präparateabhängig insbesondere NSAR-Überempfindlichkeit; bei systemischer Anwendung aktive beziehungsweise wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Verdauungstrakt) oder Blutungen, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (unzureichende Leistungsfähigkeit von Nieren, Leber oder Herz) und letztes Schwangerschaftsdrittel. Ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei zwingender Indikation. Topische Anwendung nicht auf verletzte Haut oder Schleimhäute [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Systemisch insbesondere gastrointestinale Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit im Körper) und Blutdruckanstieg; bei höherer Dosierung erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Topisch vor allem lokale Hautreaktionen; systemische Risiken sind bei großflächiger oder längerer Anwendung nicht ausgeschlossen [FI1, FI2].

Glucocorticoide

• Wirkweise: Breite Hemmung entzündlicher Signalwege und Immunreaktionen mit raschem Wirkungseintritt [FI3].
• Indikationen: Kurzfristige Überbrückung bei rheumatoider Arthritis oder diagnosespezifische Behandlung anderer entzündlicher Systemerkrankungen. Intraartikuläre Glucocorticoide können bei einzelnen persistierend entzündeten Gelenken ergänzend eingesetzt werden; vor einer Injektion (Einspritzung) muss eine Gelenkinfektion ausgeschlossen werden [LL1, LL3, LL4, LL6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; systemische Anwendung bei unkontrollierter Infektion nur bei gesonderter zwingender Indikation und adäquater antiinfektiver Behandlung. Keine intraartikuläre Gabe bei vermuteter oder gesicherter Gelenkinfektion. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Osteoporose (Knochenschwund) und Glaukom (grüner Star) erfordern eine besondere Nutzen-Risiko-Abwägung [LL6, FI3].
• Nebenwirkungen: Infektionen, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Osteoporose, Blutdruckanstieg, psychische Veränderungen, Katarakt (grauer Star) und Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Cortisolproduktion); Risiko abhängig von Dosis und Dauer. Kombination mit systemischen NSAR erhöht das gastrointestinale Risiko [FI3].

Konventionelle synthetische DMARDs

• Wirkweise: Methotrexat wirkt in niedriger wöchentlicher Dosierung immunmodulatorisch und antientzündlich; Leflunomid hemmt die Pyrimidinsynthese; Sulfasalazin beeinflusst mehrere entzündliche und immunologische Prozesse. Der Wirkungseintritt erfolgt verzögert über Wochen [FI4, FI5, FI6].
• Indikationen: Persistierende immunvermittelte entzündliche Arthritis nach diagnosespezifischem Algorithmus. Auswahl und Kombination erfolgen rheumatologisch; keine pauschale Anwendung bei nicht-entzündlichen Gelenkschmerzen [LL1, LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Wirkstoffabhängig schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung, relevante Zytopenien (Verminderung von Blutzellen) und schwere aktive Infektionen. Methotrexat ist in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert; Leflunomid ist in der Schwangerschaft kontraindiziert und erfordert besondere Maßnahmen bei Kinderwunsch. Sulfasalazin ist insbesondere bei Sulfonamid- beziehungsweise Salicylatüberempfindlichkeit und Porphyrie (Störung der Bildung des roten Blutfarbstoffs) kontraindiziert [FI4, FI5, FI6].
• Nebenwirkungen: Methotrexat: Übelkeit, Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut), Transaminasenanstieg, Zytopenien und selten Pneumonitis (entzündliche Schädigung des Lungengewebes). Leflunomid: Diarrhoe (Durchfall), Hepatotoxizität (Leberschädigung), Blutdruckanstieg und Zytopenien. Sulfasalazin: gastrointestinale Beschwerden, Exanthem (Hautausschlag), Blutbildveränderungen und reversible Einschränkung der männlichen Fertilität; selten schwere Hautreaktionen [FI4, FI5, FI6].

Antimalariamittel als immunmodulierende Basistherapie

• Wirkweise: Immunmodulation unter anderem durch Beeinflussung lysosomaler Prozesse und angeborener Immunantworten [FI7].
• Indikationen: Systemischer Lupus erythematodes und ausgewählte rheumatoide Arthritis; keine alleinige ausreichende Behandlung einer hochaktiven erosiven rheumatoiden Arthritis [LL1, LL4, FI7].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen 4-Aminochinoline und präparatespezifische ophthalmologische Gegenanzeigen. Bei Nierenfunktionsstörung sowie gleichzeitiger Einnahme QT-verlängernder Arzneimittel besondere Vorsicht [FI7].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Hautreaktionen, Retinopathie (Schädigung der Netzhaut), Hypoglykämie (Unterzuckerung) und selten Kardiomyopathie (Erkrankung des Herzmuskels) beziehungsweise relevante Herzrhythmusstörungen [FI7].

Biologische DMARDs – Beispiel TNF-Inhibitor

• Wirkweise: Neutralisation von Tumornekrosefaktor mit Hemmung entzündlicher Prozesse [FI8].
• Indikationen: Zugelassene entzündliche Erkrankungen entsprechend Fachinformation und Therapiealgorithmus. Andere bDMARDs werden je nach Diagnose, Begleiterkrankungen und bisherigen Therapien gewählt; die Wirkstoffklassen sind nicht für jede Erkrankung austauschbar [2, LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Aktive Tuberkulose oder andere schwere Infektionen sowie mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz nach Fachinformation. Bei demyelinisierenden Erkrankungen (Erkrankungen mit Schädigung der isolierenden Nervenhüllen) besondere Vorsicht. Keine Kombination mit einem anderen bDMARD oder einem JAK-Inhibitor [FI8].
• Nebenwirkungen: Infektionen einschließlich opportunistischer Infektionen (Infektionen, die durch eine geschwächte Immunabwehr begünstigt werden) und Tuberkulosereaktivierung, lokale Injektionsreaktionen und selten demyelinisierende oder lupusähnliche Erkrankungen [FI8].

Zielgerichtete synthetische DMARDs – Beispiel JAK-Inhibitor

• Wirkweise: Hemmung Januskinase-vermittelter intrazellulärer Signalwege [FI9].
• Indikationen: Diagnosespezifisch zugelassene aktive entzündliche Erkrankungen nach unzureichender Vorbehandlung; keine allgemeine Therapie einer ungeklärten Polyarthropathie [LL1, LL3, FI9].
• Kontraindikationen: Aktive Tuberkulose oder schwere aktive Infektionen, schwere Leberfunktionsstörung und Schwangerschaft. Bei relevantem Thromboembolierisiko (Risiko eines Gefäßverschlusses durch ein Blutgerinnsel) besondere Vorsicht. Keine Kombination mit anderen JAK-Inhibitoren, bDMARDs oder starken Immunsuppressiva wie Azathioprin beziehungsweise Ciclosporin [FI9, FI10].
• Nebenwirkungen: Schwere Infektionen, Herpes zoster (Gürtelrose), Zytopenien, Transaminasen- und Lipidanstieg; zusätzlich relevante Risiken venöser Thromboembolien (Verschlüsse venöser Blutgefäße durch Blutgerinnsel), schwerer kardiovaskulärer Ereignisse und maligner Erkrankungen (Krebserkrankungen) [FI9, FI10].

Beachte

• Infektion vor Immunsuppression ausschließen: Akut stark schmerzhafte Gelenkschwellung mit Fieber oder Allgemeinzustandsverschlechterung erfordert eine dringliche Abklärung. Eine septische Arthritis (durch Krankheitserreger verursachte Gelenkentzündung) kann auch ohne Fieber und bei Befall mehrerer Gelenke vorliegen [LL6].
• Therapiesicherheit: Vor und während einer Basistherapie Blutbild, Leber- und Nierenfunktion sowie wirkstoffspezifische Risiken kontrollieren; Kontrollintervalle richten sich nach Fachinformation, Therapiephase und individuellem Risiko [FI4, FI5, FI6, FI9].
• Impfungen und Infektionsscreening: Vor bDMARDs beziehungsweise tsDMARDs Impfstatus und erforderliches Screening prüfen. Lebendimpfstoffe unter relevanter Immunsuppression vermeiden; Impfplanung vor Therapiebeginn abstimmen [FI8, FI9].
• Wechselwirkungen: Insbesondere Methotrexat nicht unkritisch mit Trimethoprim beziehungsweise Cotrimoxazol kombinieren. Auch NSAR können bei eingeschränkter Nierenfunktion die Methotrexattoxizität erhöhen; die Kombination erfordert ärztliche Überwachung [FI4].
• Kinderwunsch und Schwangerschaft: Frühzeitig rheumatologisch und gegebenenfalls gynäkologisch planen. Methotrexat und Leflunomid sind keine geeigneten Schwangerschaftstherapien; erforderliche Abstände, Kontrazeption (Empfängnisverhütung) und gegebenenfalls Auswaschverfahren sind präparatespezifisch einzuhalten [FI4, FI5].
• Nicht-medikamentöse Behandlung: Bewegung, Physio- beziehungsweise Ergotherapie (Behandlung zum Erhalt und zur Verbesserung der Alltagsfähigkeiten) und bei Arthrose gegebenenfalls Gewichtsreduktion ergänzen die Arzneitherapie. Eine notwendige krankheitsmodifizierende Behandlung wird dadurch nicht ersetzt [LL1, LL5].

Abkürzungen

• ACPA: Antikörper gegen citrullinierte Proteine.
• ACR: American College of Rheumatology; US-amerikanische rheumatologische Fachgesellschaft.
• bDMARD: biologisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum.
• CPP: Kalziumpyrophosphat.
• csDMARD: konventionelles synthetisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum.
• DMARD: krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum.
• EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology; europäische rheumatologische Fachorganisation.
• FI: Fachinformation beziehungsweise behördliche Arzneimittelinformation.
• JAK: Januskinase.
• LL: Leitlinie beziehungsweise fachgesellschaftliche Empfehlung.
• METHODS: Kurzbezeichnung der Studie zu Methotrexat bei Handarthrose mit Synovitis.
• NSAR: nichtsteroidales Antirheumatikum.
• QT: Abschnitt im Elektrokardiogramm, der die elektrische Erregung und Rückbildung der Erregung in den Herzkammern umfasst.
• SANJO: septic arthritis in native joints; infektiöse Arthritis eines natürlichen Gelenks.
• TNF: Tumornekrosefaktor.
• tsDMARD: zielgerichtetes synthetisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum.

Literatur

1. Wang Y, Jones G, Keen HI et al.: Methotrexate to treat hand osteoarthritis with synovitis (METHODS): an Australian, multisite, parallel-group, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2023;402:1764 bis 1772. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01572-6.
2. Kerschbaumer A, Smolen JS, Ferreira RJO et al.: Efficacy and safety of pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature research informing the 2023 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2024;83:760 bis 774. doi: 10.1136/ard-2024-225534.

Leitlinien

1. EULAR-Empfehlungen: Management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Publiziert 2026. doi: 10.1016/j.ard.2026.01.023. PubMed [LL1].
2. EULAR-Empfehlungen: 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Publiziert 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210602 [LL2].
3. EULAR-Empfehlungen: Management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Publiziert 2024. doi: 10.1136/ard-2024-225531 [LL3].
4. EULAR-Empfehlungen: Management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Publiziert 2024. doi: 10.1136/ard-2023-224762 [LL4].
5. American College of Rheumatology: 2026 Osteoarthritis Guideline Summary. Veröffentlicht am 14. September 2026; Leitlinienzusammenfassung. Leitlinienübersicht. Empfehlungsübersicht [LL5].
6. European Bone and Joint Infection Society: Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO). 2023. doi: 10.5194/jbji-8-29-2023. Langfassung [LL6].

Fachinformationen

1. Haleon Germany GmbH: Voltaren Schmerzgel 11,6 mg/g Gel. Fachinformation [FI1].
2. Milpharm Limited: Ibuprofen 400 mg film-coated tablets. Summary of Product Characteristics [FI2].
3. acis Arzneimittel GmbH: Prednisolon acis. Fachinformation [FI3].
4. medac GmbH: metex 50 mg/ml Injektionslösung, Fertigspritze. Stand August 2026. Fachinformation [FI4].
5. European Medicines Agency: Arava – Leflunomid. Produktinformation einschließlich Fachinformation [FI5].
6. HEYL: Sulfasalazin-Heyl. Fachinformation [FI6].
7. Zentiva: Hydroxychloroquine sulfate 200 mg Film-coated Tablets. Summary of Product Characteristics [FI7].
8. European Medicines Agency: Humira – Adalimumab. Produktinformation einschließlich Fachinformation [FI8].
9. European Medicines Agency: Rinvoq – Upadacitinib. Produktinformation einschließlich Fachinformation [FI9].
10. European Medicines Agency: Janus kinase inhibitors – Sicherheitsverfahren und Maßnahmen zur Risikominimierung. Behördliche Sicherheitsinformation [FI10].