Gelenkerkrankung eines einzelnen Gelenks (Monarthropathie) mit Schmerzen – Medikamentöse Therapie

Eine Monarthropathie bezeichnet die Erkrankung eines einzelnen Gelenks. Bei entzündlicher Beteiligung liegt eine Monarthritis (Entzündung eines einzelnen Gelenks) vor. Die Arzneistrategie richtet sich nach der gesicherten Ursache; septische Arthritis (durch Krankheitserreger verursachte Gelenkentzündung), Uratkristallarthritis (Gelenkentzündung durch Harnsäurekristalle), Calcium-Pyrophosphat-Kristallarthritis (Gelenkentzündung durch bestimmte Kalziumkristalle) und sonstige entzündliche oder degenerative Gelenkerkrankungen (Gelenkerkrankungen durch Verschleiß) erfordern unterschiedliche Behandlungen.

Therapieziel

• Symptomkontrolle: Schmerzen, Schwellung und Entzündungsaktivität reduzieren; Beweglichkeit und Gelenkfunktion erhalten.
• Ursachenbezogene Behandlung: Bei septischer Arthritis den Erreger eliminieren und Gelenkdestruktion (Zerstörung des Gelenks) sowie Sepsis (lebensbedrohliche Organstörung durch eine fehlregulierte Reaktion auf eine Infektion) verhindern; bei kristallbedingter Arthritis den akuten Anfall behandeln und gegebenenfalls weitere Anfälle verhindern; bei chronisch entzündlicher Arthritis die Krankheitsaktivität kontrollieren.
• Vermeidung von Therapieschäden: Arzneimittelauswahl und Dosierung an Nierenfunktion, Leberfunktion, Begleiterkrankungen, Begleitmedikation und individuelle Risiken anpassen.

Therapieempfehlungen

Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Für Kinder, Schwangere und Stillende sowie bei Organfunktionsstörungen sind gesonderte, substanz- und indikationsbezogene Entscheidungen erforderlich. Eine symptomatische Behandlung darf die Abklärung einer möglichen Gelenkinfektion nicht verzögern.

• Akute, ätiologisch unklare Monarthritis: Eine septische Arthritis vorrangig ausschließen. Bei entsprechendem Verdacht unverzüglich Gelenkpunktion (Entnahme von Gelenkflüssigkeit mit einer Nadel) mit mikrobiologischer Untersuchung und Kristallanalyse veranlassen. Weder fehlendes Fieber noch unauffällige Entzündungsparameter oder der Nachweis von Kristallen schließen eine Gelenkinfektion sicher aus [LL1].
• Vor Glukokortikoiden: Keine intraartikuläre Glukokortikoidinjektion (Spritze mit einem Glukokortikoid direkt in das Gelenk) bei vermuteter oder nachgewiesener Gelenkinfektion. Auch eine empirische systemische Glukokortikoidtherapie einer ungeklärten akuten Monarthritis kann eine Infektion verschleiern [LL1, FI6].
• Begleitmaßnahmen: Vorübergehende Entlastung und lokale Kühlung können die Arzneitherapie ergänzen. Nach Kontrolle der akuten Entzündung beziehungsweise Infektion soll eine angemessene Mobilisation den Funktionsverlust begrenzen [LL1, LL3].

Septische Arthritis

Die septische Arthritis eines nativen Gelenks ist ein dringlicher Behandlungsfall. Erforderlich sind eine rasche antibiotische Therapie und eine ausreichende Gelenkdrainage (Ableitung von Flüssigkeit aus dem Gelenk) beziehungsweise operative Sanierung (operative Reinigung und Behandlung des Infektionsherds). Eine alleinige Analgetika- oder Glukokortikoidtherapie ist unzureichend [LL1].

• Therapiebeginn: Bei kreislaufstabilen Patienten möglichst vor der ersten Antibiotikagabe Synovialflüssigkeit und, insbesondere bei Fieber oder Verdacht auf Bakteriämie (Bakterien im Blut), Blutkulturen gewinnen. Bei Sepsis oder septischem Schock (schwerer Kreislaufstörung durch eine Sepsis) darf die Antibiotikatherapie durch die Probengewinnung nicht relevant verzögert werden [LL1].
• Empirische Wirkstoffwahl: Grampräparat, Eintrittspforte, lokale Resistenzlage und Risiken für resistente Erreger berücksichtigen. Ohne entsprechende Risikofaktoren nennt die SANJO-Leitlinie bei negativem Grampräparat beispielsweise Cefazolin plus Ceftriaxon. Bei MRSA-Risiko ist eine entsprechende zusätzliche oder alternative Abdeckung erforderlich [LL1].
• Gezielte Behandlung: Nach Erregernachweis auf eine wirksame, möglichst schmale Therapie umstellen. Cefazolin eignet sich beispielsweise für empfindliche Staphylokokken; Vancomycin ist kein bevorzugter Ersatz für ein geeignetes Betalaktam bei nachgewiesenem MSSA.
• Behandlungsdauer: Die SANJO-Leitlinie schlägt für Erwachsene häufig zunächst 1 bis 2 Wochen intravenöse und anschließend 2 bis 4 Wochen orale Behandlung vor. Voraussetzung für die Umstellung sind klinische Besserung, rückläufige Entzündungsparameter und ein geeignetes orales Antibiotikum. Erreger, Gelenk, Sanierungserfolg und Komplikationen bestimmen die tatsächliche Dauer [LL1].
• Grenze verkürzter Regime: Eine randomisierte Studie stützt eine zweiwöchige gezielte Behandlung nach operativer Drainage insbesondere bei Hand- und Handgelenkinfektionen. Dieses Ergebnis rechtfertigt keine pauschale zweiwöchige Therapie großer Gelenke oder komplizierter Infektionen [1].

Betalaktam-Antibiotika

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikationen: Empirische oder gezielte Behandlung bakterieller Gelenkinfektionen entsprechend Erregerspektrum und Empfindlichkeit [LL1, FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Betalaktam-Überempfindlichkeit; insbesondere schwere Sofortreaktionen auf andere Betalaktame beachten [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe (Durchfall) einschließlich Clostridioides-difficile-Infektion (durch ein bestimmtes Darmbakterium verursachte Infektion), Blutbildveränderungen; bei Ceftriaxon zusätzlich biliäre Ausfällungen (Ablagerungen in der Galle) [FI1, FI2].

Glykopeptid-Antibiotika

• Wirkweise: Hemmung der Zellwandsynthese grampositiver Bakterien.
• Indikationen: Gelenkinfektion durch empfindliche grampositive Erreger, insbesondere MRSA, oder geeignete Alternative bei bestimmten schweren Betalaktam-Allergien [FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei Nierenfunktionsstörung individuelle Dosierung und engmaschige Überwachung [FI3].
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität (nierenschädigende Wirkung), infusionsbedingte Reaktionen, Blutbildveränderungen und selten Ototoxizität (Schädigung des Hör- oder Gleichgewichtsorgans) [FI3].

Kristallbedingte Arthritis

Uratkristallarthritis bei Gicht (Erkrankung durch Ablagerung von Harnsäurekristallen) und Calcium-Pyrophosphat-Kristallarthritis bei CPPD (Erkrankung durch Ablagerung von Calcium-Pyrophosphat-Kristallen) sind getrennt zu behandeln. Bei beiden kommen antientzündliche Arzneimittel zum Einsatz; eine harnsäuresenkende Dauertherapie ist ausschließlich bei entsprechender Gichtindikation sinnvoll [LL2, LL3].

• Akuter Gichtanfall: Frühzeitig Colchicin, ein NSAR oder ein Glukokortikoid einsetzen. Die Auswahl richtet sich insbesondere nach Komorbiditäten und Wechselwirkungen. Bei fehlender Besserung innerhalb von 24 bis 72 Stunden Diagnose und Behandlung erneut prüfen [LL2].
• Akute CPP-Kristallarthritis: Bei einem einzelnen zugänglichen Gelenk können Punktion und intraartikuläres Glukokortikoid nach Ausschluss einer Infektion ausreichen. Alternativ kommen ein NSAR, niedrig dosiertes Colchicin oder ein kurzer systemischer Glukokortikoidkurs infrage [LL3].
• Evidenz bei CPPD: Die älteren EULAR-Empfehlungen beruhen teilweise auf Expertenkonsens. COLCHICORT zeigte bei älteren Patienten eine vergleichbare kurzfristige Wirksamkeit von Colchicin und Prednison mit unterschiedlichen Nebenwirkungsprofilen. Eine weitere kleine randomisierte Studie fand unter Prednisolon 10 beziehungsweise 30 mg täglich keine signifikanten Unterschiede in der Zeit bis zur vollständigen Beschwerderückbildung; eine allgemeingültige optimale Dosis ist damit nicht festgelegt [2, 3, LL3].
• Rezidivierende CPP-Kristallarthritis: Eine niedrig dosierte Colchicinprophylaxe kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden. Asymptomatische Chondrokalzinose (Kalziumkristallablagerungen im Knorpel ohne Beschwerden) benötigt keine antientzündliche Arzneitherapie [LL3].
• Therapierefraktäre Verläufe: Spezialistische Neubewertung einschließlich erneuten Infektionsausschlusses. Bei chronisch entzündlicher CPPD kommen in ausgewählten Fällen weitere immunmodulierende Therapien infrage; die Evidenz ist begrenzt und der Zulassungsstatus indikationsbezogen zu prüfen [LL3].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der Prostaglandinsynthese; antientzündlich und analgetisch.
• Indikationen: Kurzfristige Behandlung geeigneter nichtinfektiöser entzündlicher Gelenkbeschwerden [LL2, LL3, FI4].
• Kontraindikationen: Aktive beziehungsweise wiederholte peptische Ulzera (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre) oder Blutungen, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche von Nieren, Leber oder Herz), entsprechende NSAR-Überempfindlichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon. Ab der 20. Schwangerschaftswoche besondere fetale Risiken beachten [FI4].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Blutungen (Blutungen im Magen-Darm-Trakt), Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Zurückhalten von Flüssigkeit im Körper) und kardiovaskuläre Ereignisse (Komplikationen an Herz und Gefäßen). Antikoagulanzien, systemische Glukokortikoide und bestimmte weitere Begleitmedikationen erhöhen das Risiko [FI4].

Glukokortikoide

• Wirkweise: Unterdrückung entzündlicher Genexpression und immunologischer Aktivierung.
• Indikationen: Akute kristallbedingte Arthritis sowie ausgewählte nichtinfektiöse entzündliche Gelenkerkrankungen; bei chronischen Erkrankungen gegebenenfalls zeitlich begrenzte Überbrückung [LL2, LL3, LL5].
• Kontraindikationen: Intraartikulär insbesondere Gelenkinfektion, Infektion im Punktionsbereich und instabiles Gelenk. Systemisch substanzbezogene Gegenanzeigen und Infektionsrisiken beachten; Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und weitere Komorbiditäten erfordern besondere Überwachung [FI5, FI6].
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Blutdruckanstieg, Schlaf- und Stimmungsschwankungen sowie Infektionsrisiko; bei längerer Anwendung Osteoporose (Knochenschwund) und Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Hormonproduktion in der Nebennierenrinde). Lokal zusätzlich Gewebeatrophie (Gewebeschwund), postinjektive Reaktion und iatrogene Gelenkinfektion (durch die Behandlung verursachte Gelenkinfektion) [FI5, FI6].

Colchicin

• Wirkweise: Hemmung der Mikrotubuli und neutrophilenvermittelter Entzündungsreaktionen.
• Indikationen: Akuter Gichtanfall und Anfallsprophylaxe während der Einleitung einer Harnsäuresenkung; bei CPPD indikationsbezogener Off-Label-Use [LL2, LL3, FI7].
• Kontraindikationen: Nach der genannten Fachinformation schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung und Blutbildstörungen. Kritische Kombinationen mit CYP3A4- oder P-gp-Inhibitoren vermeiden beziehungsweise fachkundig anpassen [FI7].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe und Erbrechen können frühe Toxizitätszeichen sein; schwere Verläufe mit Knochenmarkschädigung, Myopathie (Muskelerkrankung) und Multiorganversagen (Versagen mehrerer Organe) sind möglich [FI7].

Harnsäuresenkende Dauertherapie bei Gicht

Eine bestehende Harnsäuresenkung wird während eines Gichtanfalls grundsätzlich fortgeführt. Eine neu einzuleitende Dauertherapie wird anhand der Gichtlast und der individuellen Indikation entschieden; Allopurinol dient nicht der unmittelbaren Schmerzlinderung. Bei Einleitung eine geeignete Anfallsprophylaxe vorsehen. Der Zielwert unter einer zielwertorientierten Behandlung liegt üblicherweise unter 6 mg/dl; die S3-Leitlinie enthält hierzu ein abweichendes DEGAM-Sondervotum mit stärker klinisch orientierter Individualisierung [LL2].

Xanthinoxidase-Inhibitoren

• Wirkweise: Hemmung der Xanthinoxidase und Verminderung der Harnsäurebildung.
• Indikationen: Harnsäuresenkung bei Gicht mit entsprechender Behandlungsindikation; keine Therapie der CPP-Kristallarthritis [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; nach schwerer allopurinolbedingter Hautreaktion keine erneute Exposition [FI8].
• Nebenwirkungen: Hautreaktionen, selten schwere Überempfindlichkeitssyndrome einschließlich DRESS (schwerer Arzneimittelreaktion mit Hautausschlag und Organbeteiligung) und Stevens-Johnson-Syndrom (schwerer Haut- und Schleimhautreaktion) beziehungsweise toxischer epidermaler Nekrolyse (großflächiger Ablösung der Haut) [FI8].

Sonstige Arthritis und nichtentzündliche Monarthropathie

• Chronisch entzündliche Arthritis: Bei persistierender Synovitis (anhaltender Entzündung der Gelenkinnenhaut) rheumatologische Zuordnung, beispielsweise zu rheumatoider Arthritis (entzündlich-rheumatischer Gelenkerkrankung) oder Psoriasisarthritis (Gelenkentzündung im Zusammenhang mit Schuppenflechte). NSAR und lokale Glukokortikoide können Beschwerden lindern; bei entsprechender Diagnose ist eine krankheitsmodifizierende Therapie erforderlich. Die Auswahl wird nicht allein durch die Zahl betroffener Gelenke bestimmt [LL5].
• Reaktive Arthritis (Gelenkentzündung als Reaktion auf eine Infektion außerhalb des Gelenks): Primär antientzündliche Behandlung nach Infektionsausschluss. Eine noch bestehende behandlungsbedürftige Infektion wird erregerbezogen behandelt. Aus einer sterilen postinfektiösen Gelenkentzündung folgt keine pauschale Indikation zu einer Antibiotikalangzeittherapie.
• Lyme-Arthritis (Gelenkentzündung durch Borreliose): Nach gesicherter Diagnose zunächst in der Regel 28 Tage orale Antibiotikatherapie, beispielsweise Doxycyclin oder Amoxicillin. Bei unzureichendem Ansprechen zwischen fortbestehender Infektion und postantibiotischer Synovitis unterscheiden; wiederholte oder verlängerte Antibiotikatherapie nicht allein wegen fortbestehender Schwellung verordnen [LL4].
• Arthrose (Gelenkverschleiß) mit entzündlicher Aktivierung: Gelenkbezogene Arthrosetherapie; Antibiotika, Colchicin, Harnsäuresenker und DMARD sind ohne zusätzliche entsprechende Diagnose nicht indiziert.
• Trauma (Verletzung) oder Hämarthros (Blutung in das Gelenk): Strukturelle Verletzung, Gerinnungsstörung und Antikoagulation beurteilen. Eine Blutung in das Gelenk erfordert eine andere Strategie als eine entzündliche Arthritis; NSAR können bei Blutungsrisiko ungeeignet sein.

Konventionelle synthetische krankheitsmodifizierende Antirheumatika

• Wirkweise: Immunmodulation und langfristige Verminderung entzündlicher Krankheitsaktivität.
• Indikationen: Geeignete Formen rheumatoider Arthritis beziehungsweise Psoriasisarthritis; keine empirische Behandlung einer ungeklärten akuten Monarthritis [LL5, FI9].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, schwere aktive Infektionen, erhebliche Leberfunktionsstörung, relevante Blutbildungsstörungen und schwere Nierenfunktionsstörung [FI9].
• Nebenwirkungen: Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut), Zytopenien (Verminderung bestimmter Blutzellen), Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung) und Pneumonitis (Entzündung des Lungengewebes). Tägliche statt wöchentliche Anwendung kann tödlich verlaufen [FI9].

Beachte

• Warnzeichen: Rasch zunehmender Schmerz, deutliche Überwärmung und Schwellung, ausgeprägte Bewegungseinschränkung, Fieber, Schüttelfrost oder Kreislaufstörung erfordern eine unverzügliche Beurteilung. Besondere Aufmerksamkeit bei Immunsuppression (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr), kürzlicher Gelenkinjektion oder Operation und Gelenkprothese (künstlichem Gelenk).
• Therapieversagen: Bei septischer Arthritis persistierende Schmerzen, Entzündung oder ungünstigen Laborverlauf als mögliche Hinweise auf unzureichende Sanierung, resistenten Erreger oder zusätzliche Infektionsherde bewerten [LL1].
• Geltungsbereich: Die beschriebenen SANJO-Strategien beziehen sich auf native Gelenke. Protheseninfektionen benötigen einen eigenen operativen und antimikrobiellen Behandlungspfad.
• Arzneimittelsicherheit: Keine schematische Kombination von NSAR und systemischen Glukokortikoiden; insbesondere gastrointestinales Risiko berücksichtigen. Vor Colchicin eine vollständige Interaktionsprüfung durchführen [FI4, FI5, FI7].

Abkürzungen

• AAN: American Academy of Neurology; US-amerikanische neurologische Fachgesellschaft.
• ACR: American College of Rheumatology; US-amerikanische rheumatologische Fachgesellschaft.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• COLCHICORT: Name der Vergleichsstudie zu Colchicin und Prednison bei akuter CPP-Kristallarthritis.
• CPP: Calcium-Pyrophosphat.
• CPPD: Calcium Pyrophosphate Deposition Disease; Erkrankung durch Calcium-Pyrophosphat-Kristallablagerungen.
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4; Enzym des Arzneimittelabbaus.
• DEGAM: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin.
• DMARD: Disease-Modifying Antirheumatic Drug; krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum.
• DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms.
• EBJIS: European Bone and Joint Infection Society; europäische Fachgesellschaft für Knochen- und Gelenkinfektionen.
• EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology; europäischer Zusammenschluss rheumatologischer Organisationen.
• FI: Fachinformation.
• IDSA: Infectious Diseases Society of America; US-amerikanische Fachgesellschaft für Infektionskrankheiten.
• i.v.: intravenös; in eine Vene.
• LL: Leitlinie.
• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus.
• MSSA: Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus.
• NSAR: Nichtsteroidales Antirheumatikum.
• P-gp: P-Glykoprotein; Transportprotein für verschiedene Arzneimittel.
• p.o.: per os; Einnahme über den Mund.
• SANJO: Septic Arthritis of a Native Joint; septische Arthritis eines natürlichen Gelenks.

Literatur

1. Gjika E et al.: Two weeks versus four weeks of antibiotic therapy after surgical drainage for native joint bacterial arthritis: a prospective, randomised, non-inferiority trial. Ann Rheum Dis. 2019;78:1114 bis 1121. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215116.
2. Pascart T et al.: Evaluating the safety and short-term equivalence of colchicine versus prednisone in older patients with acute calcium pyrophosphate crystal arthritis (COLCHICORT): an open-label, multicentre, randomised trial. Lancet Rheumatol. 2023;5:e523 bis e531. doi: 10.1016/S2665-9913(23)00165-0.
3. Leelasattakul W et al.: Efficacy and safety of 10 mg versus 30 mg of oral prednisolone for acute CPP crystal arthritis: findings of a randomized controlled trial. Clin Rheumatol. 2024;43:3879 bis 3888. doi: 10.1007/s10067-024-07184-z.

Leitlinien

1. EBJIS-Leitlinie: Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO). Januar 2023. Volltext. doi: 10.5194/jbji-8-29-2023 [LL1].
2. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Gicht. (AWMF-Registernummer: 060-005). Version 2.1, Leitlinienjahr 2024. Langfassung [LL2].
3. EULAR-Empfehlungen: EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: Management. April 2011. PubMed. doi: 10.1136/ard.2010.139360 [LL3].
4. AAN/ACR/IDSA-Leitlinie: 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease. 2020, publiziert 2021. Volltext. doi: 10.1093/cid/ciaa1215 [LL4].
5. EULAR-Empfehlungen: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Publiziert 2026. PubMed. doi: 10.1016/j.ard.2026.01.023 [LL5].

Fachinformationen

1. Cephazolin Fresenius 2 g. Fachinformation [FI1].
2. Ceftriaxon-ratiopharm 1,0 g / 2,0 g. Fachinformation [FI2].
3. Vancomycin „Lederle“ 500 mg. Fachinformation [FI3].
4. Ibuflam 600 mg Lichtenstein. Fachinformation [FI4].
5. Prednisolon JENAPHARM. Fachinformation [FI5].
6. Volon A 10/A 10-5 ml. Fachinformation [FI6].
7. Colchicin-ratiopharm 0,5 mg Tabletten. Fachinformation [FI7].
8. Allopurinol-ratiopharm 100 mg/300 mg Tabletten. Fachinformation [FI8].
9. metex 2,5 mg Tabletten. Fachinformation [FI9].