Brustwirbelsäulen-Syndrom (BWS-Syndrom) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schmerzlinderung: Verbesserung der Symptomatik und Wiederherstellung einer ausreichenden Bewegungsfähigkeit.
• Erhalt der Alltagsfunktion: Unterstützung körperlicher Aktivität und einer aktiven, nichtmedikamentösen Behandlung; Vermeidung schmerzbedingter Schonung und längerfristiger Immobilität.
• Ursachenbezogene Behandlung: Bei gesicherter spezifischer Diagnose Behandlung der Grunderkrankung; eine symptomatische Arzneitherapie ersetzt diese nicht.
• Arzneimittelsicherheit: Zeitlich begrenzte Behandlung mit überprüfbarem Nutzen und möglichst geringer Belastung durch Nebenwirkungen.

Einordnung und Evidenzgrundlage

Das BWS-Syndrom bezeichnet Beschwerden im Bereich der Brustwirbelsäule und ist keine einheitliche ätiologische Diagnose. Vor einer symptomatischen Behandlung muss zwischen nicht-spezifischen muskuloskelettalen Beschwerden (Beschwerden der Muskeln und des Bewegungsapparats ohne eindeutig festgestellte Ursache) und einer spezifischen Ursache, beispielsweise einer Wirbelkörperfraktur (Bruch eines Wirbelkörpers), entzündlichen Erkrankung, Infektion, Tumorerkrankung oder Myelopathie (Erkrankung oder Schädigung des Rückenmarks), unterschieden werden [LL3].

Für die medikamentöse Behandlung des nicht-spezifischen BWS-Syndroms ist die direkte Studienlage begrenzt. Die nachfolgenden Empfehlungen beruhen daher teilweise auf einer klinischen Übertragung der Evidenz zu nicht-spezifischen Kreuz- und Nackenschmerzen. Diese Übertragung begründet keine BWS-spezifisch nachgewiesene Wirksamkeit einzelner Arzneimittel [1, 2, 3, LL1, LL2].

Die Arzneitherapie ist eine unterstützende Maßnahme. Bewegung, verständliche Information und eine an Beschwerden und Belastbarkeit angepasste aktive Behandlung bleiben die Grundlage. Ein pauschales WHO-Stufenschema mit automatischer Eskalation bis zu starken Opioiden ist für nicht-spezifische BWS-Beschwerden nicht angemessen [3, LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

• Akute nicht-spezifische Beschwerden: Bei relevanter Beeinträchtigung kann nach Prüfung der individuellen Risiken ein kurzzeitiger Behandlungsversuch mit einem oralen nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) erfolgen. Der durchschnittliche Nutzen bei akuten Kreuzschmerzen ist klein; eine vollständige Schmerzfreiheit ist kein notwendiges Therapieziel [1, LL1, LL2].
• Dosierung und Dauer: Die niedrigste wirksame Dosis über den kürzest erforderlichen Zeitraum einsetzen. Keine vorbeugende Einnahme ohne Beschwerden und keine ungeprüfte Verlängerung der Behandlung [LL1, LL2].
• Auswahl des Arzneimittels: Gastrointestinale, renale und kardiovaskuläre Risiken, Begleitmedikation, Alter und Schwangerschaft berücksichtigen. Die Auswahl richtet sich zusätzlich nach der zugelassenen Indikation des konkreten Präparats [LL1, FI1, FI2].
• NSAR ungeeignet: Bei starken Schmerzen, für die andere therapeutische Maßnahmen nicht infrage kommen, kann Metamizol nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden. Eine NSAR-Kontraindikation allein rechtfertigt Metamizol nicht bei lediglich leichten Beschwerden [LL2, FI3].
• Gastroprotektion: Bei notwendiger NSAR-Behandlung und erhöhtem Risiko für Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt einen Protonenpumpenhemmer berücksichtigen. Ein solcher Schutz beseitigt weder renale noch kardiovaskuläre NSAR-Risiken [LL1, LL2, FI4].
• Chronische oder wiederkehrende Beschwerden: Keine unkritische analgetische Dauertherapie. Diagnose, funktionelle Einschränkungen und bisherige Behandlung überprüfen; aktive und gegebenenfalls multimodale Behandlung ausbauen [LL1, LL2].
• Verlaufskontrolle: Nach wenigen Tagen prüfen, ob sich Schmerzen und Alltagsfunktion ausreichend bessern. Bei fehlendem relevantem Nutzen, Nebenwirkungen oder zunehmenden Beschwerden Behandlung beenden beziehungsweise anpassen und die Diagnose erneut beurteilen [LL1, FI1].

Wirkstoffe nach Wirkstoffgruppen

Die Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Die angegebenen Präparate dienen als Beispiele; Indikation, Darreichungsform, Gegenanzeigen und Dosierung müssen mit der jeweils verwendeten Fachinformation übereinstimmen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und Verminderung der Prostaglandinsynthese; analgetische und antiphlogistische Wirkung.
• Indikationen: Zeitlich begrenzte symptomatische Behandlung relevanter Schmerzen nach Risikoprüfung. Die BWS-bezogene Empfehlung ist aus der Evidenz zu anderen Wirbelsäulenregionen abgeleitet; die präparatespezifische Zulassung ist zu beachten [1, LL1, LL2, FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Insbesondere NSAR-Überempfindlichkeit, aktive beziehungsweise rezidivierende peptische Ulzera (bestehende oder wiederkehrende Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm), vorausgegangene NSAR-bedingte gastrointestinale Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung und drittes Schwangerschaftstrimenon; zusätzliche präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit im Körper), Blutdruckanstieg sowie Überempfindlichkeitsreaktionen; kardiovaskuläre Risiken hängen unter anderem von Wirkstoff, Dosis und Ausgangsrisiko ab [FI1, FI2].

Pyrazolon-Derivate

• Wirkweise: Analgetische, antipyretische und spasmolytische Wirkung; der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt.
• Indikationen: Im vorliegenden Zusammenhang starke akute oder chronische Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Kein gesicherter BWS-spezifischer Wirksamkeitsnachweis [LL2, FI3].
• Kontraindikationen: Insbesondere vorausgegangene Agranulozytose durch Metamizol oder verwandte Wirkstoffe, beeinträchtigte Knochenmarkfunktion, Erkrankungen des blutbildenden Systems, entsprechende Analgetika-Unverträglichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon; weitere Gegenanzeigen gemäß Fachinformation [FI3, FI6].
• Nebenwirkungen: Agranulozytose, weitere Blutbildveränderungen, anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Reaktionen), hypotensive Reaktionen (Blutdruckabfälle) und selten schwere Hautreaktionen beziehungsweise arzneimittelbedingte Leberschädigung [FI3].

Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen während der Einnahme oder kurz nach deren Ende Metamizol sofort absetzen und unverzüglich ärztlich abklären. Bei Verdacht auf Agranulozytose darf die Behandlung nicht bis zum Vorliegen des Differenzialblutbildes fortgesetzt werden. Eine frühere komplikationslose Einnahme schließt das Risiko nicht aus [FI6].

Routinemäßige Blutbildkontrollen allein zur Früherkennung einer Metamizol-induzierten Agranulozytose werden nach der aktualisierten Sicherheitsinformation nicht empfohlen; entscheidend sind Aufklärung und sofortige symptombezogene Diagnostik [FI6].

Protonenpumpenhemmer zur Gastroprotektion

• Wirkweise: Hemmung der gastralen Protonenpumpe und Verminderung der Magensäuresekretion.
• Indikationen: Prävention NSAR-induzierter gastroduodenaler Ulzera bei Risikopatienten; beispielsweise bei höherem Alter oder entsprechender Ulkus- beziehungsweise Blutungsanamnese [FI4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Pantoprazol, verwandte Benzimidazole oder Bestandteile des Präparats [FI4].
• Nebenwirkungen: Unter anderem Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden; bei längerer Anwendung sind zusätzliche Risiken zu berücksichtigen. Fortbestehende Indikation regelmäßig prüfen [FI4].

Arzneimittel ohne routinemäßigen Stellenwert

• Paracetamol: Keine Empfehlung als Mittel der ersten Wahl beim nicht-spezifischen BWS-Syndrom. Bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen wird eine alleinige Behandlung nicht empfohlen; auch die aktuelle Nackenschmerzleitlinie empfiehlt Paracetamol nicht. Daraus ergibt sich keine belastbare Grundlage für eine routinemäßige BWS-Anwendung [LL1, LL2].
• Muskelrelaxanzien: Keine routinemäßige Behandlung muskulärer BWS-Beschwerden. Bei akuten Kreuzschmerzen ist der mögliche kurzfristige Nutzen klein und unsicher; Nebenwirkungen können zunehmen. Die Nackenschmerzleitlinie rät von einer Anwendung bei nicht-spezifischen Beschwerden ab [2, LL2].
• Tolperison: Nicht zur Behandlung schmerzhafter Muskelverspannungen beim BWS-Syndrom empfehlen. Die zugelassene Indikation ist die symptomatische Behandlung der Spastizität (krankhaft erhöhten Muskelspannung) nach Schlaganfall bei Erwachsenen. Eine Anwendung bei BWS-bedingten Verspannungen liegt außerhalb dieser Indikation [FI5].
• Opioide: Keine automatische Eskalation von Nichtopioidanalgetika zu schwachen oder starken Opioiden. Die OPAL-Studie zeigte bei akuten Kreuz- beziehungsweise Nackenschmerzen keinen Vorteil einer zeitlich begrenzten Oxycodon/Naloxon-Behandlung gegenüber Placebo. Dies ist keine direkte BWS-Studie, spricht aber gegen eine unkritische Übertragung eines Opioid-Stufenschemas [3].
• Opioide in besonderen Situationen: Bei einer gesicherten spezifischen Ursache mit starken Schmerzen, beispielsweise tumorbedingten Schmerzen, richtet sich die Indikation nach der Grunderkrankung. Solche Situationen sind von der Behandlung eines nicht-spezifischen BWS-Syndroms zu trennen.
• Gabapentinoide und Antidepressiva: Keine routinemäßige Anwendung allein aufgrund der Bezeichnung BWS-Syndrom. Eine gesicherte neuropathische Schmerzerkrankung (Schmerzerkrankung durch eine Schädigung oder Erkrankung von Nerven) oder eine eigenständige psychiatrische Indikation muss gesondert beurteilt werden. Ausstrahlende Schmerzen allein begründen keine entsprechende Verordnung [LL1].
• Systemische Glukokortikoide: Keine empirische Behandlung nicht-spezifischer BWS-Schmerzen. Eine Anwendung erfordert eine gesonderte, ursachenbezogene Indikation.
• Injektionen und Infusionen: Keine routinemäßigen Analgetika-, Lokalanästhetika- oder Glukokortikoidinjektionen bei nicht-spezifischen Beschwerden. Die Empfehlung gegen spinale Injektionen bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz lässt sich nicht in eine pauschale Indikation für thorakale Infiltrationen umkehren; spezifische interventionelle Verfahren erfordern eine fachärztliche Indikationsstellung [LL1].

Spezifische Ursachen und besondere Patientengruppen

• Wirbelkörperfraktur: Frakturbezogene Behandlung und bei osteoporotischer Ursache zusätzlich eine entsprechende Osteoporosetherapie (Behandlung des Knochenschwunds). Schmerzmittel allein behandeln weder die Frakturursache noch das weitere Frakturrisiko.
• Entzündliche Wirbelsäulenerkrankung: Behandlung nach der gesicherten rheumatologischen Diagnose; keine alleinige langfristige symptomatische Behandlung unter der unspezifischen Bezeichnung BWS-Syndrom.
• Infektion oder Tumorerkrankung: Zeitnahe ursachenspezifische Behandlung; symptomatische Analgesie darf die Abklärung nicht verzögern [LL3].
• Myelopathie oder zunehmende neurologische Ausfälle (Störungen von Nervenfunktionen, beispielsweise Lähmungen oder Gefühlsstörungen): Dringliche fachärztliche beziehungsweise notfallmäßige Abklärung. Eine Steigerung der Analgetikadosis ist kein Ersatz für die Behandlung einer möglichen Rückenmarkkompression (Druck auf das Rückenmark) [LL3].
• Ältere und multimorbide Patienten: Erhöhte Aufmerksamkeit für Arzneimittelinteraktionen, Nierenfunktion, Blutungsrisiko und kardiovaskuläre Begleiterkrankungen. Wiederholte NSAR-Verordnungen nur nach erneuter Nutzen-Risiko-Prüfung [LL1, FI1, FI2].
• Schwangerschaft: Arzneimittelauswahl abhängig vom Schwangerschaftszeitpunkt. NSAR im dritten Trimenon nicht anwenden; auch zuvor ist eine individuelle ärztliche Beurteilung erforderlich [FI1, FI2].
• Kinder und Jugendliche: Die dargestellten Erwachsenenschemata nicht übernehmen. Anhaltende thorakale Schmerzen erfordern eine altersgerechte diagnostische und therapeutische Beurteilung.

Beachte

• Warnzeichen: Neue neurologische Ausfälle, Gangstörung, Blasen- oder Mastdarmstörung (Störung der Kontrolle über Wasserlassen oder Stuhlgang), Schmerzen nach relevantem Trauma, Fieber mit Rückenschmerzen, bekannte Tumorerkrankung oder Immunsuppression (Unterdrückung oder Schwächung der Immunabwehr) erfordern eine zeitnahe beziehungsweise dringliche diagnostische Abklärung [LL3].
• Keine NSAR-Doppelverordnung: Auch frei verkäufliche Schmerzmittel erfassen. Die Kombination mehrerer NSAR erhöht die Risiken und ist zu vermeiden [FI1, FI2].
• Begleitmedikation prüfen: Insbesondere bei Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern oder systemischen Glukokortikoiden steigt das gastrointestinale Blutungsrisiko unter NSAR [FI1, FI2].
• Therapieerfolg funktionell beurteilen: Entscheidend ist, ob Bewegung, Schlaf und Alltagsaktivitäten ausreichend erleichtert werden. Fehlender Nutzen rechtfertigt keine unbegrenzte Weiterbehandlung oder automatische Dosiseskalation [LL1].
• Persistierende Beschwerden: Bei fehlender Besserung oder verändertem Beschwerdebild die Diagnose überprüfen. Eine längerfristige reine Arzneimittelstrategie kann eine erforderliche Ursachenklärung und aktive Behandlung nicht ersetzen [LL1, LL3].

Abkürzungen

• ACR: American College of Radiology; amerikanische radiologische Fachgesellschaft.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• BWS: Brustwirbelsäule.
• FI: Fachinformation beziehungsweise ergänzende Arzneimittelsicherheitsinformation.
• LL: Leitlinie.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence; britisches Institut für Empfehlungen zur Gesundheitsversorgung.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• NYHA: New York Heart Association; Einteilung der funktionellen Einschränkung bei Herzinsuffizienz.
• OPAL: Bezeichnung der zitierten Studie zur Opioidbehandlung akuter Kreuz- und Nackenschmerzen.
• WHO: World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

1. van der Gaag WH, Roelofs PDDM, Enthoven WTM et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4:CD013581. doi:10.1002/14651858.CD013581.
2. Cashin AG, Folly T, Bagg MK et al.: Efficacy, acceptability, and safety of muscle relaxants for adults with non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2021;374:n1446. doi:10.1136/bmj.n1446.
3. Jones CMP, Day RO, Koes BW et al.: Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2023;402:304 bis 312. doi:10.1016/S0140-6736(23)00404-X.

Leitlinien

1. NICE-Leitlinie: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NG59. November 2016, aktualisiert Dezember 2020. Leitlinienseite; Empfehlungen. Geltungsbereich: Kreuzschmerzen und Ischialgie (Schmerzen im Versorgungsgebiet des Ischiasnervs); Übertragung auf BWS-Beschwerden nur unter Berücksichtigung der abweichenden Lokalisation [LL1].
2. S3-Leitlinie: Nicht-spezifische Nackenschmerzen. (AWMF-Registernummer: 053-007). Version 3.0, Stand Februar 2025, veröffentlicht August 2025. Langfassung. Geltungsbereich: Nackenschmerzen; keine BWS-spezifische Leitlinie [LL2].
3. American College of Radiology: ACR Appropriateness Criteria® Thoracic Back Pain. 2024. Langfassung und Empfehlungen. J Am Coll Radiol. 2024;21:S504 bis S517. doi:10.1016/j.jacr.2024.08.016. Geltungsbereich: diagnostische Bildgebung bei thorakalen Rückenschmerzen [LL3].

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: IBU-ratiopharm direkt 400 mg Pulver zum Einnehmen. Fachinformation, Stand Mai 2025. Fachinformation [FI1].
2. ratiopharm GmbH: Diclofenac-ratiopharm magensaftresistente Tabletten. Fachinformation, Stand Mai 2026. Fachinformation [FI2].
3. ratiopharm GmbH: Novaminsulfon-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation, Stand November 2024. Fachinformation [FI3].
4. ratiopharm GmbH: Pantoprazol-ratiopharm 20 mg magensaftresistente Tabletten. Fachinformation, Stand Juni 2026. Fachinformation [FI4].
5. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Verbindliche Änderungen der Fachinformation tolperisonhaltiger oraler Arzneimittel im Rahmen der Indikationsbeschränkung. Fachinformationstexte [FI5].
6. Zulassungsinhaber metamizolhaltiger Arzneimittel: Rote-Hand-Brief zu Metamizol-haltigen Arzneimitteln: Wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. 9. Dezember 2024. Ergänzende Arzneimittelsicherheitsinformation. Rote-Hand-Brief [FI6].