Quincke-Ödem – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche Rückbildung der Schwellung und Verhinderung einer lebensbedrohlichen Atemwegsobstruktion (Verengung oder Blockierung der Atemwege).
• Ursachengerechte Behandlung durch Unterscheidung zwischen mastzell-/histaminvermitteltem und bradykininvermitteltem Angioödem (plötzliche Schwellung tieferer Haut- oder Schleimhautschichten).
• Beim hereditären Angioödem (vererbte Form des Angioödems): möglichst vollständige Attackenkontrolle und Normalisierung der Lebensqualität durch frühzeitige Attackenbehandlung sowie individuell ausgewählte Kurzzeit- bzw. Langzeitprophylaxe [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Quincke-Ödem ist eine ältere Bezeichnung für ein Angioödem unterschiedlicher Ursache. Ein einheitliches antiallergisches Arzneimittelschema ist ungeeignet. Die Therapie richtet sich nach dem Mechanismus; die Beurteilung einer Atemwegsgefährdung erfolgt unabhängig davon sofort [LL1-LL3, LL5].

Therapeutische Zuordnung

Akutsituation und unklare Ursache

• Atemwegsgefährdung: Zungen-, Mundboden-, Pharynx- oder Larynxbeteiligung (Beteiligung von Rachen oder Kehlkopf) erfordern unverzügliche Notfallversorgung und frühzeitige Beurteilung einer Atemwegssicherung. Bei fortschreitender Obstruktion (Verengung oder Verschluss) darf auf die Arzneimittelwirkung nicht gewartet werden. Ein stabiles, isoliertes Lippenödem ist hinsichtlich Aufnahme und Überwachung anders zu bewerten als eine Zungen- oder Kehlkopfschwellung [LL3, LL5].
• Anaphylaxieverdacht: Bei akutem Angioödem mit Atemwegs-, Atmungs- oder Kreislaufproblemen unverzüglich Adrenalin intramuskulär geben. Fehlende Hautsymptome schließen eine Anaphylaxie nicht aus [LL3].
• Unklarer Mechanismus: Eine klinisch mögliche Anaphylaxie sofort behandeln. Bei bekanntem HAE bzw. überzeugendem Verdacht auf ein bradykininvermitteltes Angioödem spezifische Behandlung parallel veranlassen. Fehlendes Ansprechen auf Antihistaminika oder Glucocorticoide allein beweist keinen Bradykininmechanismus und begründet keinen automatischen Icatibant-Therapieversuch [LL1-LL3, LL5].
• Dauermedikation: Mögliche Auslöser identifizieren. Nach ACE-Hemmer-Angioödem alle ACE-Hemmer dauerhaft meiden und die Unverträglichkeit dokumentieren [LL5].

Mastzell-/histaminvermitteltes Angioödem

• Bei isoliertem, nicht progredientem Angioödem ohne Atemwegs- oder Kreislaufbeteiligung ist ein möglichst wenig sedierendes H1-Antihistaminikum geeignet. Adrenalin ist nicht bei jeder peripheren Schwellung erforderlich [LL3, LL4].
• Bei Anaphylaxie ist Adrenalin intramuskulär vorrangig. Antihistaminika, Glucocorticoide und inhalative Bronchodilatatoren dürfen seine Gabe nicht verzögern [LL3].
• Systemische Glucocorticoide werden bei Anaphylaxie nicht routinemäßig empfohlen und verhindern biphasische Reaktionen (Reaktionen, die nach einer Besserung erneut auftreten) nicht verlässlich. Bei schwerer akuter Urtikaria mit Angioödem kann eine kurze orale Zusatzbehandlung erwogen werden; keine Dauertherapie [LL3, LL4].
• H2-Antihistaminika wie Cimetidin gehören mangels hinreichend belegten Zusatznutzens nicht zur routinemäßigen Behandlung [LL3, LL4].
• Rezidivierende mastzellvermittelte Angioödeme bei chronischer spontaner Urtikaria werden nach dem Urtikaria-Stufenschema behandelt: H1-Antihistaminikum der zweiten Generation, bei unzureichender Kontrolle ärztlich überwachte Steigerung bis zur vierfachen Standarddosis als Off-Label-Use, anschließend insbesondere Prüfung einer Zusatztherapie mit Omalizumab. Weitere Optionen siehe Urtikaria/Pharmakotherapie [LL4, FI10].

Hereditäres Angioödem: Attackenbehandlung

• Jede Attacke soll für eine spezifische Behandlung berücksichtigt werden; Attacken mit möglicher Beteiligung der oberen Atemwege müssen behandelt werden. Möglichst frühzeitig behandeln [LL1, LL2].
• C1-Inhibitor-Präparate, Icatibant und Sebetralstat werden nach Zulassung, Alter und individuellem Notfallplan ausgewählt. Icatibant und Sebetralstat dienen der Attackenbehandlung, nicht der regulären Langzeitprophylaxe [FI1-FI4, FI7].
• Adrenalin, Antihistaminika und Glucocorticoide behandeln eine bradykininvermittelte HAE-Attacke nicht ursächlich. Eine gleichzeitig mögliche Anaphylaxie ist eigenständig zu behandeln [LL1-LL3].
• Auch unter wirksamer Langzeitprophylaxe Bedarfsmedikation für mindestens zwei Attacken verfügbar halten. Selbstbehandlung bzw. Anwendung durch geschulte Angehörige ermöglichen. Kehlkopfattacken erfordern auch nach Selbstbehandlung unverzüglich medizinische Hilfe [LL2, FI4, FI7].

Hereditäres Angioödem: Kurzzeitprophylaxe

Vor potenziell attackenauslösenden Eingriffen, insbesondere im Mund-Rachen-Bereich oder mit Atemwegsmanipulation, Kurzzeitprophylaxe individuell planen. Intravenöser plasmaderivierter C1-Inhibitor ist die bevorzugte Option. Präparatespezifische Dosierung und Zeitfenster beachten; Bedarfsmedikation trotz Prophylaxe bereithalten. Bei vollständig kontrollierter Erkrankung unter Langzeitprophylaxe ist zusätzliche Kurzzeitprophylaxe nicht automatisch erforderlich; Eingriffsrisiko und individueller Verlauf entscheiden [LL1, FI1, FI2].

Hereditäres Angioödem: Langzeitprophylaxe

• Gemeinsame Entscheidung anhand von Krankheitsaktivität, Belastung, Lebensqualität, Zugang zur Akutbehandlung und Patientenpräferenz. Eine starre Mindestzahl von Attacken ist kein ausreichendes Entscheidungskriterium [LL1, LL2].
• Die aktuelle WAO-Leitlinie nennt subkutanen plasmaderivierten C1-Inhibitor, Lanadelumab, Berotralstat, Garadacimab und Donidalorsen als Erstlinienoptionen. Altersgrenzen und Präparatezulassung zusätzlich beachten. C1-Inhibitor ist keine grundsätzlich nur schweren Fällen vorbehaltene Reserveoption; Cinryze besitzt allerdings einen engeren Zulassungswortlaut [LL1, FI2, FI5, FI6, FI8, FI9, FI11].
• Lanadelumab, Berotralstat, Garadacimab und Donidalorsen sind keine Akutmedikamente. Rekombinanter C1-Inhibitor besitzt keine reguläre EU-Zulassung zur Langzeitprophylaxe [FI3, FI5, FI6, FI8, FI9].
• Androgene und Antifibrinolytika sind nachrangige Optionen mit ungünstigerem Nutzen-Risiko-Verhältnis bzw. begrenzterer Wirksamkeit; keine gleichrangige Alternative zu den modernen Erstlinienoptionen [LL1, LL2].

ACE-Hemmer-induziertes Angioödem

• Vorrangig Atemwege überwachen und ACE-Hemmer dauerhaft absetzen. Rezidive können auch nach dem Absetzen auftreten. Ersatzmedikation indikationsbezogen auswählen [LL5].
• Bei eindeutig bradykininvermitteltem Verlauf ist für Antihistaminika, Glucocorticoide und Adrenalin kein verlässlicher Nutzen belegt. Bei zusätzlichem bzw. klinisch nicht auszuschließendem Anaphylaxiegeschehen dessen Notfallalgorithmus anwenden [LL3, LL5].
• Icatibant: Eine kleine randomisierte Studie zeigte einen Vorteil gegenüber Prednisolon plus Clemastin; eine größere placebokontrollierte Studie bestätigte keinen Vorteil. Daraus ergibt sich keine Empfehlung zur routinemäßigen Anwendung [5, 6].
• C1-Inhibitor-Konzentrat: Eine randomisierte placebokontrollierte Studie zeigte keinen Nutzen; die Zeit bis zur vollständigen Rückbildung war unter C1-Inhibitor sogar länger [7].
• Individueller Off-Label-Use von Icatibant oder C1-Inhibitor allenfalls nach spezialisierter Entscheidung bei ausgewählten bedrohlichen Verläufen unter Kenntnis der Evidenzgrenzen. Eine notwendige Atemwegssicherung darf keinesfalls verzögert werden. Auch Tranexamsäure und Frischplasma sind mangels belastbarer Wirksamkeitsnachweise keine etablierte Standardtherapie [5-7, LL5].

Erworbenes Angioödem und besondere Situationen

• Beim erworbenen C1-Inhibitor-Mangel kommen C1-Inhibitor-Konzentrat oder Icatibant zur Attackenbehandlung regelmäßig als Off-Label-Use infrage. Bei Autoantikörpern kann die Substitutionswirkung vermindert sein. Die zugrunde liegende Erkrankung muss mitbehandelt werden [9, 10].
• In Schwangerschaft und Stillzeit ist plasmaderivierter C1-Inhibitor für Attacken und erforderliche Prophylaxe bevorzugt. Androgene vermeiden; für neuere prophylaktische Arzneimittel sind die Daten begrenzt [LL1, LL2].
• Bei HAE mit normalem C1-Inhibitor hängt das Ansprechen vom Subtyp ab. Die überwiegend bei HAE Typ I/II erhobene Evidenz ist nicht uneingeschränkt übertragbar. Bei breiter HAE-Indikation präparatespezifische Hinweise zu unzureichendem Ansprechen und gegebenenfalls Absetzen beachten [LL6, FI5-FI9].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Dosierungen gelten für die jeweils genannten Patientengruppen. Zulassung, Darreichungsform und Dosierung verschiedener C1-Inhibitor-Präparate sind nicht austauschbar.

Sympathomimetika: Adrenalin bei Anaphylaxie

• Wirkweise: Vasokonstriktion vermindert Gefäßleck und Schleimhautschwellung; betaadrenerge Wirkungen unterstützen Kreislauf und Bronchodilatation.
• Indikationen: Anaphylaxie mit Atemwegs-, Atmungs- oder Kreislaufbeteiligung, auch ohne Hautsymptome.
• Kontraindikationen: Bei lebensbedrohlicher Anaphylaxie keine absolute Kontraindikation gegen intramuskuläres Adrenalin.
• Nebenwirkungen: Palpitationen, Tremor, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag); schwere Arrhythmien (unregelmäßiger Herzschlag), Hypertonie und Myokardischämie (Minderdurchblutung des Herzmuskels) insbesondere bei intravenösen Dosierungsfehlern [LL3].

H1-Antihistaminika

• Wirkweise: Hemmung histaminvermittelter H1-Rezeptorwirkungen.
• Indikationen: Mastzellvermittelte Hautsymptome und Angioödeme, besonders bei Urtikaria; bei Anaphylaxie nur ergänzend [LL3, LL4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und präparatespezifische Altersgrenzen. Nierenfunktion bei Cetirizin beachten; bei Dimetinden Vorsicht unter anderem bei Glaukom (Grüner Star, eine Erkrankung mit Schädigung des Sehnervs) und Blasenentleerungsstörungen; bei terminaler Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) präparatespezifische Cetirizin-Kontraindikation beachten [FI12, FI13].
• Nebenwirkungen: Müdigkeit und Somnolenz (starke Schläfrigkeit); bei Dimetinden zusätzlich anticholinerge Beschwerden und mögliche Kreislaufreaktionen [FI12, FI13].

C1-Inhibitor-Präparate: Attackenbehandlung

• Wirkweise: Ersatz fehlender bzw. unzureichender C1-Inhibitor-Aktivität mit Verminderung der Bradykininbildung.
• Indikationen: Akute HAE-Attacken gemäß jeweiliger Zulassung [FI1-FI3].
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Überempfindlichkeit; Conestat alfa zusätzlich bei bekannter oder vermuteter Kaninchenallergie kontraindiziert [FI3].
• Nebenwirkungen: Überempfindlichkeit bis zur Anaphylaxie; präparatespezifisch unter anderem Kopfschmerzen oder Übelkeit. Bei plasmaderivierten Präparaten thromboembolische Risiken insbesondere bei Risikofaktoren bzw. nicht zugelassenen hohen Dosierungen beachten [FI1-FI3].

Bradykinin-B2-Rezeptorantagonist: Icatibant zur Attackenbehandlung

• Wirkweise: Selektive Blockade des Bradykinin-B2-Rezeptors.
• Indikationen: Akute HAE-Attacken im zugelassenen Anwendungsgebiet; bei erworbenem C1-Inhibitor-Mangel bzw. ACE-Hemmer-Angioödem gesondert zu bewertender Off-Label-Use [9, 10, FI4, LL5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Vorsicht bei akuter ischämischer Herzerkrankung, instabiler Angina pectoris (anfallsartige Enge oder Schmerzen in der Brust durch Minderdurchblutung des Herzens) und kürzlich aufgetretenem Schlaganfall; dies sind Warnhinweise, keine pauschalen absoluten Gegenanzeigen [FI4].
• Nebenwirkungen: Sehr häufig lokale Injektionsreaktionen; außerdem unter anderem Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit [FI4].

Oraler Plasmakallikrein-Inhibitor: Sebetralstat zur Attackenbehandlung

• Wirkweise: Reversible Hemmung von Plasmakallikrein und dadurch der Bradykininbildung.
• Indikationen: Symptomatische Behandlung akuter HAE-Attacken ab 12 Jahren [FI7].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; zusätzlich Leberfunktion, Begleitmedikation und QT-Risiko beachten.
• Nebenwirkungen: Insbesondere Kopfschmerzen [FI7].

Plasmaderivierter C1-Inhibitor: Kurzzeitprophylaxe

• Wirkweise: Vorübergehende Erhöhung der funktionellen C1-Inhibitor-Aktivität während eines vorhersehbaren Risikointervalls.
• Indikationen: Eingriffsbezogene Prophylaxe bei HAE nach individueller Risikobeurteilung [LL1, FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Überempfindlichkeit.
• Nebenwirkungen: Wie bei der Attackenbehandlung; Überempfindlichkeit und individuelle Thromboserisiken beachten [FI1, FI2].

Plasmaderivierter C1-Inhibitor: Langzeitprophylaxe

• Wirkweise: Regelmäßige Substitution zur anhaltenden Kontrolle der Bradykininbildung.
• Indikationen: Individuell indizierte Langzeitprophylaxe im präparatespezifischen Zulassungsrahmen [LL1, FI2, FI11].
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Überempfindlichkeit.
• Nebenwirkungen: Bei subkutaner Anwendung vor allem lokale Reaktionen; außerdem Überempfindlichkeit. Bei intravenöser Dauerbehandlung Risiken eines gegebenenfalls verwendeten venösen Zugangs beachten [FI2, FI11].

Plasmakallikrein-Inhibitoren: Langzeitprophylaxe

• Wirkweise: Hemmung aktiven Plasmakallikreins durch einen Antikörper bei Lanadelumab bzw. einen oralen Enzyminhibitor bei Berotralstat.
• Indikationen: Routineprophylaxe rezidivierender HAE-Attacken nach Alters-, Gewichts- und Präparatezulassung [FI5, FI6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei Berotralstat zusätzlich Interaktionen, Leberfunktionsstörungen, schwere Niereninsuffizienz und QT-Risikofaktoren prüfen; je nach Konstellation Anwendung vermeiden.
• Nebenwirkungen: Lanadelumab vor allem lokale Injektionsreaktionen und Überempfindlichkeit; Berotralstat vor allem Bauchschmerzen, Diarrhoe (Durchfall) und Erbrechen [FI5, FI6].

Faktor-XIIa-Inhibitor: Garadacimab zur Langzeitprophylaxe

• Wirkweise: Antikörper gegen aktivierten Faktor XII; Hemmung des Kontakt- und Kallikrein-Kinin-Systems.
• Indikationen: Routineprophylaxe rezidivierender HAE-Attacken ab 12 Jahren [FI8].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei schwerer Überempfindlichkeit Behandlung abbrechen.
• Nebenwirkungen: Unter anderem lokale Injektionsreaktionen und Überempfindlichkeit; medikamentenbedingte aPTT-Verlängerung bei Gerinnungsuntersuchungen berücksichtigen [FI8].

Präkallikrein-gerichtetes Antisense-Oligonukleotid: Donidalorsen zur Langzeitprophylaxe

• Wirkweise: Abbau der für Präkallikrein kodierenden mRNA und dadurch verminderte Präkallikreinsynthese.
• Indikationen: Routineprophylaxe rezidivierender HAE-Attacken ab 12 Jahren.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; schwere Überempfindlichkeitsreaktionen erfordern Absetzen und sofortige Behandlung.
• Nebenwirkungen: Vor allem lokale Injektionsreaktionen; Überempfindlichkeit einschließlich Anaphylaxie und Erhöhung von Leberenzymen beachten [FI9].

Wirkstoffe (Nebenindikationen und ergänzende Behandlung)

Systemische Glucocorticoide bei schwerer akuter Urtikaria

• Wirkweise: Antiinflammatorische und immunsuppressive Wirkung mit verzögertem Wirkungseintritt.
• Indikationen: Kurzzeitige Zusatzbehandlung ausgewählter schwerer urtikarieller Verläufe; keine Dauertherapie [LL4].
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Gegenanzeigen sowie individuelle Infektions- und Stoffwechselrisiken beachten.
• Nebenwirkungen: Unter anderem Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Schlafstörungen und psychische Veränderungen; wiederholte bzw. längere Anwendung erhöht Infektions-, Osteoporose- und kardiometabolische Risiken.

Beta2-Sympathomimetika und Volumentherapie bei Anaphylaxie

• Wirkweise: Salbutamol bewirkt Bronchodilatation; kristalloide Lösungen gleichen intravasalen Volumenverlust aus.
• Indikationen: Persistierender Bronchospasmus (krampfartige Verengung der Bronchien) bzw. Hypotonie (niedriger Blutdruck)/Schock (lebensbedrohlicher Kreislaufzusammenbruch) bei Anaphylaxie.
• Kontraindikationen: Individuelle Risiken bei Rhythmusstörungen bzw. Volumenüberlastung beachten; notwendige Schockbehandlung nicht verzögern.
• Nebenwirkungen: Salbutamol unter anderem Tremor, Tachykardie und Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumwert im Blut); übermäßige Volumengabe kann Volumenüberlastung verursachen [LL3].

Anti-IgE-Antikörper bei chronischer spontaner Urtikaria mit Angioödem

• Wirkweise: Bindung freien Immunglobulins E mit verminderter Aktivierbarkeit von Mastzellen.
• Indikationen: Antihistaminika-refraktäre chronische spontane Urtikaria einschließlich zugehöriger Angioödeme.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; Selbstanwendung und Überwachung nach Fachinformation beurteilen.
• Nebenwirkungen: Injektionsreaktionen, Kopfschmerzen; selten schwere Überempfindlichkeit einschließlich Anaphylaxie [FI10].

Nachrangige HAE-Prophylaxe und weitere Optionen

• Tranexamsäure besitzt bei HAE mit C1-Inhibitor-Mangel eine begrenzte prophylaktische Wirksamkeit. Keine bevorzugte Langzeitprophylaxe und keine spezifische Attackenbehandlung; Nierenfunktion und thromboembolische Risiken beachten [LL1, LL2].
• Danazol und andere attenuierte Androgene sind keine Erstlinienprophylaxe. Virilisierung (Entwicklung männlicher körperlicher Merkmale), Menstruationsstörungen, Hepatotoxizität (Schädigung der Leber), Lebertumoren und metabolische Nebenwirkungen begrenzen den Einsatz. Bei Kindern, Schwangerschaft und Stillzeit ungeeignet; gegebenenfalls engmaschige fachärztliche Kontrollen [LL2].
• Ecallantide dient in Ländern mit entsprechender Zulassung der Attackenbehandlung, nicht der Langzeitprophylaxe. Keine EU-Zulassung; Anwendung durch medizinisches Personal wegen Anaphylaxierisiko [LL2].
• Stanozolol, Oxandrolon und Epsilonaminocapronsäure sind keine gleichrangigen modernen Standardoptionen. Historische Wirkstofflisten begründen kein aktuelles Prophylaxeschema [LL1, LL2].

Weitere Hinweise

• Die Phase-III-Studien zu Garadacimab und Donidalorsen belegen prophylaktische Wirksamkeit; die Sebetralstat-Studie betrifft die orale Attackenbehandlung. Dosierung, Altersgrenzen und Sicherheit richten sich zusätzlich nach der aktuellen Fachinformation [2-4, FI7-FI9].
• Genomeditierende Verfahren sind von zugelassener Pharmakotherapie zu trennen. Die frühe CRISPR-Cas9-Studie zu KLKB1 zeigte eine deutliche Attackenreduktion; inzwischen liegen Phase-III-Daten zu Lonvoguran Ziclumeran vor. Daraus folgt weder eine gesicherte dauerhafte Heilung noch eine reguläre EU-Behandlungsoption [1, 8].

Red Flags (Warnzeichen) bei Quincke-Ödem

• Progrediente Zungen-, Mundboden- oder Rachenschwellung: sofortige Notfallversorgung; bei akuter Atemwegsgefährdung Notruf 112.
• Heiserkeit, Dysphagie (Schluckbeschwerden), Stridor (pfeifendes oder ziehendes Atemgeräusch) oder Dyspnoe (Atemnot): mögliche Kehlkopfbeteiligung; unverzügliche spezifische Attackenbehandlung bzw. Anaphylaxietherapie und Beurteilung der Atemwegssicherung.
• Hypotonie, Synkope (kurzzeitige Ohnmacht durch vorübergehend verminderte Durchblutung des Gehirns) oder Kreislaufkollaps: bei möglicher Anaphylaxie sofort Adrenalin intramuskulär und Volumentherapie.
• HAE-Kehlkopfattacke trotz Selbstbehandlung: immer unverzüglich medizinische Hilfe; erste Besserung schließt erneute Verschlechterung nicht aus [LL2, LL3, FI4, FI7].

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: Angiotensin-Converting Enzyme; Angiotensin-konvertierendes Enzym
• aPTT: aktivierte partielle Thromboplastinzeit
• C1-INH: C1-Inhibitor
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4
• HAE: hereditäres Angioödem
• IgE: Immunglobulin E
• i.m.: intramuskulär
• i.v.: intravenös
• KG: Körpergewicht
• mRNA: Messenger-Ribonukleinsäure
• p.o.: per os
• QT: QT-Intervall im Elektrokardiogramm
• s.c.: subkutan

Literatur

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