Altersabhängige Makuladegeneration - Strahlentherapie

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) kann in ihrer neovaskulären Form (nAMD) (Form mit krankhafter Gefäßneubildung) zu einem ausgeprägten zentralen Sehverlust führen. Bei aktiver nAMD ist die intravitreale Behandlung (Behandlung durch Einspritzen in den Glaskörper des Auges) mit Hemmstoffen des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) der etablierte Therapiestandard. Die stereotaktische Strahlentherapie (SRT) wurde als zusätzliche Behandlung zur Verringerung des Injektionsbedarfs untersucht [2, LL1].

Die 2026 veröffentlichten Vierjahresdaten der STAR-Studie zeigen jedoch schlechtere Visusergebnisse nach SRT. Daraus ergibt sich für die Versorgung: Eine routinemäßige SRT bei nAMD ist nach aktueller Evidenz nicht zu empfehlen [3].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Eine evidenzbasierte Routineindikation besteht derzeit nicht. Historisch untersucht wurden vorbehandelte Patienten mit chronisch aktiver nAMD und fortbestehendem Anti-VEGF-Behandlungsbedarf. Diese Studienpopulation beschreibt keine gegenwärtige Therapieempfehlung [2, 3].

Persistierende Exsudation (anhaltender Austritt von Flüssigkeit aus Blutgefäßen) trotz Behandlung erfordert zunächst die Überprüfung von Diagnose, Behandlungsintensität und Wiederbehandlungsstrategie. Ein hoher Injektionsbedarf allein begründet keine Bestrahlungsindikation [LL1].
Eine SRT ersetzt die Anti-VEGF-Therapie nicht. Die Studien untersuchten eine Zusatzbehandlung mit fortgesetzten Injektionen bei Krankheitsaktivität [2, LL2].
Wunsch nach weniger Injektionen oder vermutete Unverträglichkeit einer intravitrealen Therapie sind keine eigenständigen, durch Studien belegten SRT-Indikationen [2, 3].

Kontraindikationen (Gegenanzeigen) und Grenzen der Patientenauswahl

Da eine Routineanwendung nicht empfohlen wird, dürfen historische Auswahlkriterien nicht als aktuelle Indikationskriterien verstanden werden. Für die Einordnung der bisherigen Untersuchungen sind folgende Grenzen wesentlich [1, LL2]:

Für trockene AMD bzw. geografische Atrophie (flächenhaften Schwund von Netzhautgewebe) ohne aktive Neovaskularisation (krankhafte Gefäßneubildung) besteht keine belegte Bestrahlungsindikation.
Ausgeprägte zentrale Fibrose (Vernarbung) oder Atrophie (Gewebeschwund) begrenzt das funktionelle Verbesserungspotenzial; eine Bestrahlung stellt verlorenes Netzhautgewebe nicht wieder her.
Läsionsgröße, Lage zur Fovea (Stelle des schärfsten Sehens), okuläre Begleiterkrankungen und eine zuverlässige Augenfixation bestimmten die technische bzw. studienbezogene Eignung.
Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) war in STAR ein Ausschlusskriterium; die Ergebnisse sind daher nicht auf diese Patientengruppe übertragbar. Für eine Katarakt (Linsentrübung) sind die Beurteilbarkeit des Augenhintergrunds und die jeweiligen Protokollvorgaben maßgeblich [2, LL3].

Verfahrensbeschreibung

Das untersuchte robotergestützte System führt drei eng kollimierte niederenergetische Röntgenstrahlen durch die untere Sklera (Lederhaut des Auges) zur Makula (Netzhautmitte). Die Strahlenfelder überlagern sich im Zielgebiet. Eine Kontaktlinse mit Saugfixation und eine Überwachung der Augenbewegungen unterstützen die Positionierung; das Auge wird nicht operativ eröffnet [LL2, LL3].

Das biologische Konzept zielt auf eine Hemmung proliferierender Gefäßzellen und entzündlicher Prozesse. Diese Rationale beweist weder einen klinischen Zusatznutzen noch eine selektive Schonung sämtlicher gesunder Netzhautstrukturen [1, 2].

In STAR wurde einmalig eine Gesamtdosis von 16 Gy eingesetzt. INTREPID untersuchte 16 Gy und 24 Gy. Diese historischen Prüfregime sind keine aktuelle Dosisempfehlung; insbesondere ist die Angabe „16-24 Gy“ nicht als frei wählbarer therapeutischer Dosisbereich zu verstehen [2, 4, LL3].

Therapiedurchführung

Der folgende Ablauf beschreibt das Studienverfahren und keine Empfehlung zur Durchführung in der Routineversorgung [LL3]:

Ophthalmologische Ausgangsbewertung mit bestkorrigierter Sehschärfe, Untersuchung des Augenhintergrunds, optischer Kohärenztomographie (OCT) und angiographischer Charakterisierung der Läsion.
Gerätebezogene Planung anhand von Augenbiometrie und Zielgebietsgeometrie; Prüfung, ob das vorgesehene Bestrahlungsfeld die Läsion ausreichend erfasst.
Positionierung und Fixation von Kopf und Auge, kontrollierte Strahlapplikation in einer Sitzung sowie gerätespezifische Qualitätssicherung.
Fortsetzung der aktivitätsgesteuerten intravitrealen Behandlung und strukturierte Nachbeobachtung. Im STAR-Protokoll erfolgten monatliche Kontrollen während der ersten zwei Jahre sowie zusätzliche Untersuchungen nach drei und vier Jahren.

Erfolgsaussichten und Studienergebnisse

Untersuchung	Wesentliche Ergebnisse	Klinische Einordnung
Cochrane-Übersicht 2020 [1]	18 Studien mit unterschiedlichen Bestrahlungsverfahren; überwiegend eingeschränkte Evidenzsicherheit.	Keine gesicherte Grundlage für eine Routinebestrahlung. Die Übersicht enthält weder die STAR-Publikation 2024 noch deren Vierjahresauswertung.
STAR, Zweijahresauswertung 2024 [2]	411 randomisierte Patienten. Im Mittel 10,7 gegenüber 13,3 Injektionen; adjustierte Reduktion um 2,9 Injektionen bzw. etwa 22 %. Die Visus-Nichtunterlegenheit wurde bei einer vorab festgelegten Grenze von fünf Buchstaben erreicht.	Ein zunächst günstiger Endpunkt zur Injektionsreduktion; kein Beleg für eine Verbesserung der Sehschärfe oder langfristige Unbedenklichkeit.
STAR, Vierjahresauswertung 2026 [3]	19,1 gegenüber 21,6 Injektionen; adjustiert 3,2 weniger Injektionen. Visusveränderung nach SRT um 8,3 Buchstaben ungünstiger (95%-Konfidenzintervall des Nachteils 4,0-12,7 Buchstaben). Mikrogefäßveränderungen bei 58 % gegenüber 16 % der entsprechend auswertbaren Augen.	Die langfristig schlechtere Sehfunktion verändert die Nutzen-Risiko-Bewertung entscheidend. Die Daten stützen die Anwendung nicht.
INTREPID, Sicherheitsauswertung [4]	Mikrogefäßveränderungen in den zusammengefassten Bestrahlungsgruppen bei 13,1 % nach zwei und 30,3 % nach drei Jahren.	Bei einzelnen Augen wurde ein möglicher Beitrag zum Visusverlust (Verlust der Sehschärfe) angenommen; eine generelle Aussage, diese Veränderungen seien folgenlos, ist unzutreffend.

Die Vierjahresauswertung ist eine verlängerte Nachbeobachtung mit explorativen Wirksamkeitsanalysen und zwischenzeitlicher Rückkehr in die Routineversorgung. Sie ist deshalb methodisch vom primären Zweijahresendpunkt zu unterscheiden. Der genaue Mechanismus des ungünstigeren Visusverlaufs bleibt ungeklärt [3].

Risiken und Langzeitnachsorge

Ein zentrales Problem ist die zeitlich verzögerte retinale Mikroangiopathie (Schädigung kleiner Netzhautgefäße). Mögliche Befunde umfassen Kapillarveränderungen, Blutungen und Exsudate (Ablagerungen aus ausgetretenen Blutbestandteilen). Früh unauffällige Kontrollen schließen spätere Schäden nicht aus [4].

Bei bereits bestrahlten Patienten müssen Krankheitsaktivität und mögliche Strahlenfolgen gemeinsam beurteilt werden. Erforderlich sind eine langfristige augenärztliche Betreuung mit Visusprüfung, Fundusuntersuchung (Untersuchung des Augenhintergrunds) und OCT sowie bei Verdacht auf Gefäßschäden eine ergänzende Angiographie (Darstellung der Blutgefäße). Kontroll- und Injektionsintervalle dürfen nicht allein wegen der vorausgegangenen SRT verlängert werden [4, LL1, LL3].

Vergleich mit alternativen Verfahren

Verfahren	Prinzip	Stellenwert bei aktiver nAMD
Intravitreale Anti-VEGF-Therapie	Wiederholte medikamentöse Hemmung der Gefäßaktivität, mit Anpassung der Intervalle an den Verlauf.	Etablierter Standard; bei unzureichendem Ansprechen sind Behandlungsschema und ggf. Wirkstoffwahl zu überprüfen [LL1].
Stereotaktische Strahlentherapie	Einmalige externe Röntgenbestrahlung als Zusatz zur Injektionstherapie.	Aufgrund der langfristigen Ergebnisse keine empfohlene Routineoption [3].
Epimakuläre Brachytherapie (Bestrahlung durch eine unmittelbar vor der Netzhautmitte platzierte Strahlenquelle)	Invasive, lokale Bestrahlung im Zusammenhang mit einer Vitrektomie (operativen Entfernung des Glaskörpers).	Eigenständiges Verfahren mit ungünstiger Nutzen-Risiko-Bilanz; Ergebnisse dürfen nicht mit denen der externen SRT gleichgesetzt werden [1, LL2].

Fazit

Die Verringerung der Injektionszahl ist nur dann ein klinischer Vorteil, wenn die Sehfunktion erhalten bleibt. Für die untersuchte SRT ist dieser langfristige Nutzen nicht belegt. Sie sollte nicht als Alternative zur etablierten Behandlung angeboten werden [3].

Red Flags (Warnzeichen) bei altersabhängiger Makuladegeneration

Neu aufgetretene Metamorphopsien (verzerrtes Sehen), ein zentrales Skotom (Gesichtsfeldausfall in der Mitte des Blickfelds) oder eine rasche Sehverschlechterung erfordern eine dringliche augenärztliche Abklärung auf erneute Krankheitsaktivität bzw. Blutung [LL1].
Ein neuer Visusabfall nach vorausgegangener Bestrahlung darf nicht automatisch allein der AMD zugeschrieben werden; mögliche strahlenbedingte Gefäßschäden sind zu berücksichtigen [4].

Abkürzungsverzeichnis

AMD – altersabhängige Makuladegeneration
nAMD – neovaskuläre altersabhängige Makuladegeneration
OCT – optische Kohärenztomographie
SRT – stereotaktische Strahlentherapie
VEGF – vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor

Literatur

Evans JR, Igwe C, Jackson TL, Chong V: Radiotherapy for neovascular age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2020;8(8):CD004004. doi: 10.1002/14651858.CD004004.pub4.
Jackson TL, Desai R, Wafa HA et al.: Stereotactic radiotherapy for neovascular age-related macular degeneration (STAR): a pivotal, randomised, double-masked, sham-controlled device trial. Lancet. 2024;404(10447):44-54. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00687-1.
Jackson TL, Desai R, Wafa HA et al.: Stereotactic radiotherapy for neovascular age related macular degeneration: year 3 and 4 extended follow up results of a randomised, double masked, sham controlled, device trial (STAR). BMJ. 2026;393:e729694. doi: 10.1136/bmj-2026-729694.
Freiberg FJ, Michels S, Muldrew A et al.: Microvascular abnormalities secondary to radiation therapy in neovascular age-related macular degeneration: findings from the INTREPID clinical trial. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):469-474. doi: 10.1136/bjophthalmol-2018-311865.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, Retinologische Gesellschaft, Berufsverband der Augenärzte Deutschlands: Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration. Stellungnahme, Stand 15. Oktober 2022. Volltext. [LL1]
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, Retinologische Gesellschaft, Berufsverband der Augenärzte Deutschlands: Zur Strahlentherapie bei neovaskulärer altersabhängiger Makuladegeneration. Stellungnahme, Juni 2015. Historische Bewertung vor Veröffentlichung der STAR-Ergebnisse. Volltext. [LL2]
Neffendorf JE, Desai R, Wang Y et al.: StereoTactic radiotherapy for wet Age-Related macular degeneration (STAR): study protocol for a randomised controlled clinical trial. Trials. 2016;17:560. doi: 10.1186/s13063-016-1676-7. [LL3]

Altersabhängige Makuladegeneration – Strahlentherapie