Medikamentöse Therapie
Diabetische Retinopathie

Therapieziel

  • Vermeidung bzw. Verlangsamung der Progression (Fortschreiten) der diabetischen Retinopathie durch konsequente Glucose- (Blutzucker-) und Blutdruckregulation
  • ggf. auch Senkung erhöhter Blutlipide (Blutfette)*

*Gilt laut einer internationalen Fall-Kontroll-Studie mit 2.535 Diabetes-Typ-2 Patienten nicht mehr als Risikofaktor [2]

Therapieempfehlungen

  • Diabetisches Makulaödem (Schwellung der Netzhaut im Bereich der Makula) mit Foveabeteiligung: intravitreale Medikamentengabe ("in den Glaskörper hinein") primär mit VEGF-Inhibitoren (vascular endothelial growth factor; Aflibercept und Ranibizumab; Bevacizumab, Off-label-Use), wenn der morphologische Makulabefund einen positiven Effekt der IVOM (intravitreale operative Medikamentengabe) auf die Sehfähigkeit erwarten lässt (Visusuntergrenze 0,05) [1]
    Therapiebeendigung: wenn aufgrund der morphologischen und funktionellen Befunde keine Verbesserung der Sehfähigkeit mehr zu erwarten ist.
  • Intravitreale Medikamentgabe (IVOM) mit Corticosteroiden (Triamcinolonacetonid, Dexamathason-Implantat, Fluocinolonacetonid-Implantat); bei fehlendem Ansprechen der intravitrealen Therapie mit VEGF-Inhibitoren [1]
  • Bezüglich der adäquaten Pharmakotherapie des Diabetes: siehe unter Diabetes mellitus Typ 1 bzw. Diabetes mellitus Typ 2
  • Wegen Einstellung des Blutdrucks: siehe unter Hypertonie/Medikamentöse Therapie
  • Hinweis zur weiteren Therapie:
    • Neben der Behandlung des Blutzuckers und des Blutdrucks ist ebenfalls eine Behandlung der Blutlipide (soweit erhöht) unabdingbar!
    • Siehe wg. Pharmakotherapie der Hyperlipidämie unter der jeweiligen Indikation (z. B. LDL-Cholesterinerhöhung etc.).
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

  • Die DEGAM beurteilt den Einsatz von VEGF-Inhibitoren etwas zurückhaltender als die anderen an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften und schränkt deshalb folgendermaßen ein [4]:
    • VEGF-Inhibitoren sollten als Behandlung der ersten Wahl angeboten werden, wenn Patientinnen oder Patienten mit Flüssigkeitsansammlung in der Makula und Fovea einen spürbaren Sehverlust haben.
    • Bei Patientinnen oder Patienten ohne spürbaren Sehverlust kann die Gabe von VEGF-Inhibitoren erwogen werden.
      Beachte: Gemäß einer randomisierten Studie muss ein Makulaödem nicht mittels Laserkoagulation oder Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten behandelt werden, solange es nicht zu einer Verschlechterung des Visus gekommen ist. In der Multicenterstudie nahmen 702 Patienten mit diabetischem Makulaödem (Ansammlung extrazellulärer Flüssigkeit (Ödem) im Bereich des Gelben Flecks (Macula lutea)) und einem Visus von 20/25 oder besser Teil. Die Patienten wurden per Los drei Behandlungsstrategien zugeordnet: erste Gruppe erhielt alle 4 Wochen eine intraokular Injektion mit Aflibercept, die zweite Gruppe erhielt eine Laserkoagulation und die dritte Gruppe diente als Kontrollgruppe. Nach 2-jähriger Studiendauer stellte sich folgendes Ergebnis dar: der primäre Endpunkt eine Verschlechterung des Visus, trat in allen drei Gruppen gleich häufig auf.
      Fazit: Ein sofortiger Anti-VEGF-Behandlung hat die Patienten möglicherweise vor Komplikationen geschützt (z. B. Augenverlust durch Endophthalmitis). Des Weiteren sei erwähnt, dass es unter der Aflibercept-Behandlung häufiger zu einem Anstieg des Augeninnendrucks kam als im Vergleich zur Kontrollgruppe (8 versus 3 %) [5].
  • Das Vorliegen einer Retinopathie stellt keine Kontraindikation (Gegenanzeige) für eine kardioprotektive Therapie  (“ Herz-schützende Therapie") mit Acetylsalicylsäure (ASS) da. Das Risiko einer retinalen Blutung (Blutung der Netzhaut) wird dadurch nicht verändert [1].
  • In einer Vergleichsstudie des US-National Eye Institute haben die VEGF-Inhibitoren Aflibercept, Bevacizumab und Ranibizumab die Sehstärke von Patienten mit diabetischem Makulaödem auch nach zwei Jahren verbessert. Bei schlechtem Ausgangsvisus erzielte Aflibercept die beste Wirkung [3].
  • Die Therapie mit intravitrealer Medikamenteneingabe soll beendet werden, wenn aufgrund der morphologischen und funktionellen Befunde keine Verbesserung der Sehfähigkeit mehr zu erwarten ist [1]

Literatur

  1. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes. (AWMF-Registernummer: nvl-001b), September 2015 Kurzfassung Langfassung
  2. Hammes HP, Kerner W, Hofer S et al.: Diabetic retinopathy in type 1 diabetes – a contemporary analysis of 8,784 patients. Diabetologia 2011; 54(8):1977-84, doi: 10.1007/s00125-011-2198-1.
  3. Wells JA et al.: Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. Two-Year Results from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical Trial. Opht June 2016Volume 123, Issue 6, Pages 1351–1359.
  4. PatientenLeitlinie zur Nationalen VersorgungsLeitlinie. Diabetes. Schäden an der Netzhaut: Vorbeugen und behandeln. 2. Auflage, 2016 Version 2
  5. Baker CW et al.: Effect of Initial Management With Aflibercept vs Laser Photocoagulation vs Observation on Vision Loss Among Patients With Diabetic Macular Edema Involving the Center of the Macula and Good Visual Acuity A Randomized Clinical Trial JAMA. Published online April 29, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5790

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes. (AWMF-Registernummer: nvl-001b), September 2015 Kurzfassung Langfassung
  2. PatientenLeitlinie zur Nationalen VersorgungsLeitlinie. Diabetes – Schäden an der Netzhaut: Vorbeugen und behandeln. 2. Auflage, 2016 Version 2

     
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