Aktuelles zur Coronavirus-Infektion
Medikamentöse Therapie
Morbus Crohn

Therapieziele

  • Remissionsinduktion (im akuten Schub eine Krankheitsberuhigung erreichen) und -erhaltung
  • Es sollte eine mukosale Heilung angestrebt werden.

Therapieempfehlungen

Therapieempfehlung in Abhängigkeit von Phase und Intensität [3]:

  • Remissionsinduktion:
    • Akuter Schub
      • M. Crohn mit Befall der Ileozökalregion (Ileozäkalklappe: funktioneller Verschluss zwischen Dick- und Dünndarm) und/oder rechtsseitigen Kolon (Dickdarm und
        • leichter Entzündungsaktivität: initial Budesonid (Glucocorticoide; topische Steroide/örtliche Anwendung) per os und/oder Klysma Budesonid gegeben werden; bei Kontraindikationen (Gegenanzeigen) gegen Steroide oder Patientenwunsch kann auch eine Therapie mit Mesalazin/5-ASA (antiinflammatorisches/an die entzündliches Darmtherapeutikum)
        • mäßiger Entzündungsaktivität: initial mit Budesonid oder systemisch wirkenden Glucocorticoiden
          Bei Kindern: Budesonid anstatt systemisch wirksamer Glucocorticoide
        • hoher Entzündungsaktivität: initial mit systemisch wirkenden Glucocorticoiden
      • M. Crohn:
        • mit leichter bis mäßiger Aktivität: Therapieversuch mit Sulfasalazin (Mesalazin ist der wirksame Metabolit des Sulfasalazin) oder systemisch wirksamen Glucocorticoiden
          Bei Kindern mit aktivem Crohn:
          • Mesalazin nicht zur Remissionsinduktion (im akuten Schub eine Krankheitsberuhigung erreichen); bei Wachstumsverzögerung, umschriebenem Befall oder anhaltender Krankheitsaktivität ist eine elektive Operation frühzeitig zu erwägen
          • Bei Kindern und Jugendlichen soll zur Remissionsinduktion des M. Crohn eine enterale Ernährungstherapie statt einer Therapie mit Glucocorticoiden durchgeführt werden
        • hoher Krankheitsaktivität: initial systemische Glucocorticoide
          Bei Kindern mit mittelschweren oder schwerem M. Crohn: frühzeitige immunsuppressive Therapie
        • bei distalem Befall: begleitend Suppositorien, Klysmen oder Schäume (5-ASA, Steroide)
      • Ausgedehnter Dünndarmbefall
        • initial systemische Glucocorticoide
        • und drohender Mangelernährung: zusätzliche enterale Ernährungstherapie (frühzeitig in Betracht ziehen)
      • Befall des Ösophagus und Magens
        • primär systemisch wirkende Glucocorticoide
        • bei gastroduodenalem Befall: primär systemisch wirkende Glucocorticoide in Kombination mit Protonenpumpeninhibitoren (Säureblocker)
    • Therapieeskalation
      • Vor der Einleitung einer immunsuppressiven Therapie oder weiterer Therapieeskalation soll eine chirurgische Intervention als Alternative geprüft werden
      • Steroidrefraktäre M. Crohn (Nichtansprechen auf Steroide/Glucocorticoide) mit mittlerer bis hoher Krankheitsaktivität: Anti-TNF-α-Antikörpern mit oder ohne Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin
    • Versagen einer Therapie mit Immunsuppressiva
      • Versagen einer Therapie mit Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin, Methotrexat oder Anti-TNF-α-Antikörpern: Reevaluierung der Erkrankungsaktivität, ein Ausschluss von anderen Ursachen einer klinischen Verschlechterung (CMV-, Clostridien- oder andere bakterielle Infektionen, Diagnosesicherheit), Therapieadhärenz (Therapieeinhaltung) sowie eine Diskussion chirurgischer Therapieoptionen erfolgen. (IV, ↑ , starker Konsens)
        Bei Bestätigung eines aktiven M. Crohn sollte die laufende Therapie optimiert werden (Dosis, Dosierungsintervalle) bevor eine Umstellung der Therapie erfolgt.
  • Remissionserhaltung bzw. Rezidivprophylaxe (prinzipiell gelten für Kinder und Jugendliche die gleichen Therapieprinzipien wie für Erwachsene):
    • Systemische Glucocorticosteroide und Budesonid sollen nicht zur Rezidivprophylaxe langfristig eingesetzt werden!
    • Vor der Einleitung einer immunsuppressiven Therapie oder weiterer Therapieeskalation soll eine chirurgische Intervention als Alternative geprüft werden.
    • Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin, Methotrexat und die Anti-TNF-α-Antikörper (bei besonderer Risikokonstellation) sind zur remissionserhaltenden Therapie geeignet.
      Bei Kindern und Jugendlichen kann die Ernährungstherapie zur Remissionserhaltung genutzt werden.
    • Bei einem steroidabhängigen Verlauf sollte unter der Berücksichtigung des Risikoprofils eine Therapie mit Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin, Methotrexat oder einem Anti-TNF-α-Antikörper, bei Notwendigkeit auch in Kombination (I) durchgeführt werden.
    • Ggf. Ustekinumab (monoklonaler Antikörper, der die Interleukine IL-12 und -23 als Ziel hat) bei mittelschwerem bis schwerem aktiven M. Crohn; bei Patienten, die unzureichend oder nicht mehr auf konventionelle oder Anti-TNF-α-Therapien angesprochen haben, diese nicht vertragen haben oder bei denen diese kontraindiziert sind
    • Die remissionserhaltende Therapie sollte langfristig durchgeführt werden. (II, ↑ , starker Konsens). Eine generelle Empfehlung zur notwendigen Dauer einer remissionserhaltenden Therapie mit Azathioprin bzw. 6-Mer-captopurin, Methotrexat oder Anti-TNF-α-Antikörpern kann nicht gegeben werden. (IV, ↔ , starker Konsens).
    • Ggf. auch Zufuhr von Probiotika (Supplemente mit probiotischen Kulturen)
  • Postoperative Remissionserhaltung
    • Postoperativ kann eine remissionserhaltende Therapie unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufes und des Risikoprofils eingeleitet werden. (I, ↑ , starker Konsens)
    • Ein Abwarten ohne postoperative remissionserhaltende Therapie mit einer endoskopischen Evaluation nach 6 Monaten kann eine Option sein. (II, ↑ , starker Konsens)
    • Mesalazin kann in der postoperativen Remissionserhaltung eingesetzt werden. (I, ↑ , Konsens)
    • Bei Patienten mit einem komplizierten Verlauf sollte postoperativ eine Therapie mit Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin durchgeführt werden. (II, ↑ , starker Konsens)

Weitere Hinweise

  • Eine systematische Übersichtsarbeit mit Netzwerk-Metaanalyse konnte nachweisen, dass Budesonid (9 mg/d oder höher) zur Induktion der Remission bei aktivem leichten oder mittelschweren Morbus Crohn und für die Remissionserhaltung bzw. Rezidivprophylaxe (6 mg /d) die Behandlung der ersten Wahl sind [2].
  • In einer Metaanalyse von fünf randomisierten kontrollierten Studien (147 Kindern mit M. Crohn) zeigte sich eine Ernährungstherapie der Behandlung mit Glucocortikoiden als gleichwertig [5]. Der Effekt war unabhängig davon gewesen, ob eine Elementar-, Semielementar- oder polymere Diät verwendet worden ist [6].
    Eine weitere Studie mit Ernährungstherapie ergab eine Remission bei [7]:
    • rein ilealem M. Crohn: 93 %
    • Ileocolitis: 82,1 %
  • Im Krankheitsschub kann auch in der Schwangerschaft die Gabe von Glucocorticoiden notwendig werden. Das Risiko für das Kind stufen Experten bei Prednison als niedrig ein.
  • Eine langfristige systemische Steroidtherapie soll vermieden werden. (I, ↓↓ , starker Konsens) [3]
  • Nach Absetzen  einer TNTα-Blocker-Therapie (elektiv oder wg. UAW oder wg. top-down-Strategie) betrug die Inzidenzrate für ein Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) 19 % pro Patientenjahr. Die mediane Zeit bis zum Rezidiv nach Absetzen der Therapie lag bei elf Monaten. Nach Rezidiv konnte durch erneute Behandlung mit demselben TNF-α-Blocker in 69-79 % eine klinische Remission erzielt werden (Infliximab: 79 %; Adalimumab: 69 %) [8].

Hinweise zu extraintestinalen Manifestation (Erkrankungen außerhalb des Darms) [3]

  • Eine langfristige systemische Steroidtherapie soll vermieden werden. (I, ↓↓ , starker Konsens)
  • Pubertätsentwicklungsverzögerungen sollten bei heranwachsenden M.-Crohn-Patienten nicht mit wachstumsfördernden Hormonen behandelt werden.
  • Anämie/Blutarmut (Eisen- und  B12-Mangel; Eisenmangelanämie: schwangere Frauen ≤ 11 g/dl, nicht schwangere Frauen ≤ 12 g/dl, Männer ≤ 13 g/dl); häufigste Manifestation bei Morbus Crohn)
    Eisenmangelanämie (Hämoglobin ≥ 10 g/dl):
    • orale Eisensubstitution; bei Unverträglichkeit oder nicht Ansprechen auf die orale Substitution bzw. bei schwerer Anämie (Hämoglobin < 10 /dl / 6,3mmol/l) intravenöse Gabe von Eisen.
    • Eine Vitamin-B 12-Substitution soll bei nachgewiesener Vitamin-B 12-Mangelanämie parenteral erfolgen.
  • Bei peripheren Arthritiden (Gelenkentzündungen) sollte primär Sulfasalazin eingesetzt werden. (II, ↑ , starker Konsens) [3]
  • Schwere, therapierefraktäre Polyarthritiden (Entzündung von fünf oder mehr Gelenken) und die schwere therapierefraktäre Spondylarthropathie (Spondylitis ankylosans) sollten mit Anti-TNF-α-Antikörpern behandelt werden. (II, ↑ , Konsens) [3]
  • Selektive COX-2-Hemmer können bei einem entzündlichen Wirbelsäulenschmerz und/oder bei therapierefraktären peripheren Gelenkschmerzen eingesetzt werden. (I, ↑ , Konsens)
  • Bei Erythema nodosum (s. u. "Symptome – Beschwerden") und Pyoderma gangraenosum (schmerzhafte Erkrankung der Haut, bei der es großflächig, in der Regel an einer Stelle, zu einer Ulzeration oder Ulkus (Geschwürbildung oder Geschwür) und zu einem Gangrän (Gewebsuntergang aufgrund einer Minderdurchblutung oder sonstiger Schädigung) kommt) sollte eine hoch dosierte systemische Steroidtherapie erfolgen. (IV, ↑ , starker Konsens)
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

  • Vitamine (A, D, E, K, Vitamin B-Komplex)
  • Mineralstoffe (Magnesium)
  • Spurenelemente (Eisen, Selen, Zink)
  • Omega-3-Fettsäure (Meeresfisch) – antiinflammatorischer (antientzündlicher) Effekt
  • Sekundäre Pflanzenstoffe (z. B. Beta-Carotin)
  • Probiotische Lebensmittel (ggf. Nahrungsergänzungsmittel mit probiotischen Kulturen)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen. 

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

  1. Feagan, B. D. et al.: Vedolizumab as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. New England Journal of Medicine 2013, 369:699-710
  2. Moja L et al.: Systematic review with network meta-analysis: comparative efficacy and safety of budesonide and mesalazine (mesalamine) for Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Apr 13. doi: 10.1111/apt.13190
  3. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des M. Crohn. (AWMF-Registernummer: 021-004), Januar  2014 Langfassung
  4. Andersen NN et al.: Association between tumour necrosis factor-α inhibitors and risk of serious infections in people with inflammatory bowel disease: nationwide Danish cohort study. BMJ 2015;350:h2809
  5. Preiß JC et al.: Updated German clinicla guideline on "Diagnosis and treatment of Crohn's disease". Z Gastroenterol 2014; 52: 1431-1484
  6. Heuschkel RB et al.: Enteral nutrition and corticosteroids in the treatment of acute Crohn's disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 Jul;31(1):8-15.
  7. Afzal NA et al.: Colonic Crohn's disease in children does not respond well to treatment with enteral nutrition if the ileum is not involved. Dig Dis Sci. 2005 Aug;50(8):1471-5.
  8. Casanova MJ et al.: Evolution After Anti-TNF Discontinuation in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Multicenter Long-Term Follow-Up Study. The American Journal of Gastroenterology 112, 120-131 (January 2017) | doi:10.1038/ajg.2016.569

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des M. Crohn. (AWMF-Registernummer: 021-004), Januar  2014 Langfassung

     
Aktuelles zur Coronavirus-Infektion
Die auf unserer Homepage für Sie bereitgestellten Gesundheits- und Medizininformationen ersetzen nicht die professionelle Beratung oder Behandlung durch einen approbierten Arzt.
DocMedicus Suche

 
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
ArztOnline.jpg
 
DocMedicus                          
Gesundheitsportal

Unsere Partner DocMedicus Verlag