Brustschmerzen (Thoraxschmerz) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche Erkennung und unverzügliche Behandlung einer unmittelbar lebensbedrohlichen Ursache
• Stabilisierung von Atmung und Kreislauf
• Ursachengerechte Schmerzlinderung ohne Verzögerung der Diagnostik und kausalen Therapie
• Vermeidung nicht indizierter Sauerstoff-, Antithrombozyten- und Antikoagulationstherapien

Therapieempfehlungen

Grundsatz: Thoraxschmerz (Brustschmerz) ist ein Leitsymptom und keine Diagnose. Vor einer unspezifischen medikamentösen Behandlung müssen insbesondere akutes Koronarsyndrom (plötzliche Minderdurchblutung des Herzens), Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel), akutes Aortensyndrom (akute Erkrankung der Hauptschlagader), Spannungspneumothorax (lebensbedrohliche Luftansammlung im Brustkorb mit Druck auf Lunge und Kreislauf) und Ösophagusruptur (Riss der Speiseröhre) bedacht werden. Eine pauschale Analgesie nach dem WHO-Stufenschema ist für den ungeklärten akuten Thoraxschmerz nicht sachgerecht; die Behandlung richtet sich nach Vitalzustand und Arbeitsdiagnose. [LL1]

• Unmittelbar bedrohliche oder instabile Situation:
  • Rettungsdienst alarmieren beziehungsweise sofortige stationäre Einweisung veranlassen; lebensrettende Sofortmaßnahmen, Überwachung und symptomatische Therapie beginnen. [LL1]
  • Bei Kreislaufstillstand (Stillstand der Herz-Kreislauf-Funktion) unverzüglich leitliniengerechte Reanimation (Wiederbelebung) und Defibrillation (Elektroschockbehandlung).
  • Bei Atemnot (Luftnot) oder akuter Herzinsuffizienz (akuter Herzschwäche) Oberkörperhochlagerung, sofern keine Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder Schocksituation (lebensbedrohliches Kreislaufversagen) vorliegt.
• Red Flags: Akutes Kreislaufversagen oder abnorme Vitalparameter, Bewusstseinstrübung (verminderte Wachheit) oder Verwirrtheit, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) oder Kollaps (Kreislaufzusammenbruch), neu aufgetretene Ruhedyspnoe (Atemnot in Ruhe), Kaltschweißigkeit (kalter Schweiß), obere Einflussstauung (Rückstau des Blutes vor dem Herzen), fokal-neurologisches Defizit (örtlich begrenzter Ausfall des Nervensystems), Puls- oder Blutdruckdifferenz, plötzlich einsetzender Vernichtungsschmerz (plötzlich extrem starker Schmerz) sowie therapierefraktärer oder progredienter Schmerz erfordern eine sofortige notfallmedizinische Versorgung. [LL1]
• Sauerstoff:
  • Sauerstoff ist bei Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) beziehungsweise respiratorischer Insuffizienz (Atemversagen) indiziert und titriert zu verabreichen. Für nicht beatmete Erwachsene ohne Hyperkapnierisiko (Risiko eines erhöhten Kohlendioxidgehalts im Blut) gilt im Regelfall ein SpO₂-Zielbereich von 92 bis 96 %, bei Hyperkapnierisiko von 88 bis 92 %. [LL2]
  • Beim ACS soll Sauerstoff bei SpO₂ < 90 % gegeben werden. Eine routinemäßige Sauerstoffgabe bei SpO₂ > 90 % ist nicht empfohlen; Dyspnoe oder akute Herzinsuffizienz allein begründen bei Normoxämie (normalem Sauerstoffgehalt im Blut) keine Sauerstofftherapie. [2, LL3, LL4]
• Antiemetische Therapie: Bei klinisch relevanter Übelkeit oder Erbrechen kann ein Antiemetikum gegeben werden. QT-Zeit, Elektrolyte, Begleitmedikation und das Risiko einer Bradykardie (zu langsamer Herzschlag) sind bei der Auswahl zu berücksichtigen.
• Analgesie: Die Schmerztherapie erfolgt ursachengerecht und soll die Diagnostik, Reperfusion oder operative beziehungsweise interventionelle Versorgung nicht verzögern. Nichtsteroidale Antiphlogistika außer Acetylsalicylsäure zur Thrombozytenhemmung sollen bei vermutetem ACS nicht zur Schmerztherapie eingesetzt werden.

Akutes Koronarsyndrom

• Acetylsalicylsäure: Bei klinischer Arbeitsdiagnose eines ACS und fehlender Kontraindikation Aufsättigung mit 150 bis 300 mg oral, vorzugsweise zerkaut; wenn eine orale Gabe nicht möglich ist, 75 bis 250 mg i.v. In Deutschland entspricht die zugelassene i.v.-Initialdosis 250 mg. [LL3]
• P2Y₁₂-Rezeptorhemmung: Auswahl und Zeitpunkt richten sich nach ACS-Form, Koronaranatomie, invasiver Strategie sowie Ischämie- und Blutungsrisiko. Beim NSTE-ACS (akuten Koronarsyndrom ohne anhaltende ST-Streckenhebung) mit unbekannter Koronaranatomie und geplanter früher invasiver Strategie innerhalb von 24 Stunden soll keine routinemäßige Vorbehandlung mit einem P2Y₁₂-Rezeptorhemmer erfolgen. Beim STEMI (Herzinfarkt mit ST-Streckenhebung) mit primärer perkutaner Koronarintervention und bei bestätigtem NSTE-ACS erfolgt die duale Thrombozytenhemmung leitliniengerecht, sofern keine Kontraindikation besteht. [LL3, LL4]
• Antikoagulation: Bei bestätigtem beziehungsweise mit hinreichender Sicherheit diagnostiziertem ACS ist eine parenterale Antikoagulation indiziert. Wirkstoff und gewichtsadaptierte Dosis richten sich nach STEMI oder NSTE-ACS, geplanter Reperfusionsstrategie, Nierenfunktion und Blutungsrisiko. Eine pauschale Gabe von 5.000 I.E. unfraktioniertem Heparin bei jedem ungeklärten Thoraxschmerz ist nicht leitliniengerecht. [LL3, LL4]
• Nitrate: Sublinguales Glyceroltrinitrat kann ischämische Beschwerden (Beschwerden durch Minderdurchblutung) lindern, verbessert jedoch nicht die Prognose. Keine Gabe bei Hypotonie, ausgeprägter Bradykardie oder Tachykardie (zu schnellem Herzschlag), rechtsventrikulärem Infarkt (Herzinfarkt der rechten Herzkammer), bekannter hochgradiger Aortenstenose (Verengung der Aortenklappe) oder vorausgegangener Einnahme eines Phosphodiesterase-5-Hemmers innerhalb des relevanten Zeitfensters. Eine Schmerzreduktion durch Nitrat beweist keine koronare Ursache. [LL1, LL3]
• Opioide: Bei starken persistierenden ischämischen Schmerzen sollen titrierte i.v.-Opioide, beispielsweise Morphin 5 bis 10 mg i.v., erwogen werden. Keine routinemäßige Gabe bei beherrschbaren Beschwerden. Morphin kann Übelkeit und Erbrechen verstärken sowie die gastrointestinale Resorption oraler P2Y₁₂-Rezeptorhemmer verzögern und deren frühe Plättchenhemmung abschwächen. [3, LL3]
• Reperfusion: Beim STEMI hat die unverzügliche Reperfusionsstrategie Vorrang vor rein symptomatischen Maßnahmen. Beim NSTE-ACS richtet sich der Zeitpunkt der invasiven Diagnostik nach der individuellen Risikostratifizierung. [LL3, LL4]

Weitere unmittelbar bedrohliche Ursachen

• Akute Lungenembolie: Bei gesicherter Lungenembolie ist ohne absolute Kontraindikation eine Antikoagulation einzuleiten. Bei klinisch hochwahrscheinlicher Lungenembolie mit erhöhtem Komplikationsrisiko und niedrigem Blutungsrisiko kann eine therapeutische Antikoagulation bereits während einer verzögerten oder nicht unmittelbar verfügbaren Bildgebung sinnvoll sein. Bei initial notwendiger parenteraler Therapie wird bei hämodynamisch stabilen Patienten in der Regel niedermolekulares Heparin gegenüber unfraktioniertem Heparin bevorzugt; die Reperfusionsbehandlung richtet sich nach der Risikokategorie. [LL5]
• Akutes Aortensyndrom: Sofortige Analgesie und Anti-Impulse-Therapie unter intensivmedizinischer Überwachung; Ziel sind im Regelfall eine Herzfrequenz ≤ 60/min und ein systolischer Blutdruck < 120 mmHg bei erhaltener Organperfusion. Primär i.v. Betablocker, vorzugsweise Labetalol oder titrierbares Esmolol; falls der Blutdruck danach weiterhin über dem Ziel liegt, zusätzliche i.v. Vasodilatation. Bei Betablocker-Kontraindikation kann ein nichtdihydropyridiner Calciumantagonist zur Frequenzkontrolle eingesetzt werden. Antithrombozytäre oder gerinnungshemmende Medikamente dürfen bei möglicher akuter Aortendissektion (Einriss der Wand der Hauptschlagader) nicht unkritisch gegeben werden. [LL6]
• Spannungspneumothorax: Unverzügliche Entlastung und definitive Thoraxdrainage; eine medikamentöse Therapie darf die Dekompression nicht verzögern.
• Ösophagusruptur: Nahrungskarenz, i.v. Flüssigkeitstherapie, frühzeitige breit wirksame i.v. Antibiotikatherapie und sofortige chirurgische beziehungsweise endoskopisch-interventionelle Mitbehandlung.

Weitere ursachenspezifische Therapie

• Akute Herzinsuffizienz oder Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge): Oberkörperhochlagerung, Sauerstoff nur bei Hypoxämie, bei respiratorischer Insuffizienz frühzeitige nichtinvasive Beatmung; i.v. Schleifendiuretikum bei klinischer Volumenüberlastung und i.v. Nitrat bei hypertensiver Konstellation und ausreichendem Blutdruck. Opioide nicht routinemäßig einsetzen.
• Akute Perikarditis (Herzbeutelentzündung): Nach diagnostischer Sicherung und Ausschluss eines ACS im Regelfall Acetylsalicylsäure oder ein nichtsteroidales Antiphlogistikum in antiinflammatorischer Dosierung plus Colchicin; gastroprotektive Begleittherapie und Berücksichtigung von Kontraindikationen.
• Brustwandsyndrom (Schmerzen aus der Brustwand) oder andere muskuloskelettale Ursache: Erst nach Ausschluss einer bedrohlichen Ursache kurzzeitig Paracetamol oder, sofern keine kardiovaskulären, gastrointestinalen oder renalen Kontraindikationen bestehen, ein nichtsteroidales Antiphlogistikum; lokale Maßnahmen bevorzugen, wenn ausreichend.
• Gastroösophageale Refluxkrankheit (Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre): Nach Ausschluss kardialer und anderer bedrohlicher Ursachen kann bei typischer Symptomatik und fehlenden Alarmzeichen ein zeitlich begrenzter Protonenpumpenhemmer-Therapieversuch erfolgen. Das Ansprechen beweist die Diagnose nicht. [LL1]
• Angststörung (Erkrankung mit übermäßiger Angst) oder Panikstörung (Erkrankung mit wiederkehrenden Panikattacken): Diagnose erst nach angemessener somatischer Abklärung; Aufklärung, Atem- und Beruhigungstechniken sowie leitliniengerechte psychotherapeutische beziehungsweise psychiatrische Therapie. Benzodiazepine sind wegen Sedierung, Abhängigkeits- und Sturzrisiko keine routinemäßige Dauertherapie.

Beachte

• Eine Besserung nach Glyceroltrinitrat ist diagnostisch nicht spezifisch und schließt nichtkardiale Ursachen nicht aus. [LL1]
• Bei Verdacht auf Aortendissektion oder aktive Blutung dürfen Acetylsalicylsäure, P2Y₁₂-Rezeptorhemmer und Antikoagulanzien nicht reflexhaft aufgrund des Leitsymptoms Thoraxschmerz gegeben werden.
• Die Schmerzreduktion durch Analgetika darf nicht als diagnostischer Test verwendet werden.
• Bei Metamizol kann eine Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) dosisunabhängig zu jedem Zeitpunkt während oder kurz nach der Behandlung auftreten. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautläsionen (Schädigungen der Schleimhaut) ist Metamizol sofort abzusetzen und unverzüglich ein Differentialblutbild zu veranlassen; eine routinemäßige Blutbildkontrolle ohne Symptome wird nicht empfohlen. [4]

Weitere Hinweise

• In einer retrospektiven Kohortenstudie traten bei stationär aufgenommenen Patienten mit Thoraxschmerz, zwei negativen seriellen Biomarkerbestimmungen, nichtischämischem auswertbarem EKG und unauffälligen Vitalparametern klinisch relevante kurzfristige Ereignisse nur bei geschätzt 4 von 7.266 Patienten auf, entsprechend 0,06 % beziehungsweise maximal 1 von 1.817 Patienten. Das Ergebnis gilt ausschließlich für diese bereits umfassend abgeklärte Niedrigrisikogruppe und rechtfertigt keine vorzeitige Entlassung ungeklärter Patienten. [1]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Thrombozytenhemmung beim akuten Koronarsyndrom

• Wirkweise: Irreversible Hemmung der thrombozytären Cyclooxygenase-1 und dadurch der Thromboxan-A₂-Synthese
• Indikationen: Akutes Koronarsyndrom ohne Kontraindikation
• Kontraindikationen: Aktive klinisch relevante Blutung, hämorrhagische Diathese (erhöhte Blutungsneigung), akutes peptisches Ulkus (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür), schwere Überempfindlichkeit gegen Salicylate; bei möglicher Aortendissektion zunächst diagnostische Klärung
• Nebenwirkungen: Blutungen, gastrointestinale Beschwerden oder Ulzerationen (Geschwürbildungen), Überempfindlichkeitsreaktionen, Bronchospasmus (krampfartige Verengung der Atemwege), Nierenfunktionsstörung (eingeschränkte Nierenfunktion)

Antianginöse und opioide Akuttherapie

• Wirkweise: Glyceroltrinitrat setzt Stickstoffmonoxid frei und senkt vor allem die kardiale Vorlast; Morphin wirkt als Agonist an Opioidrezeptoren
• Indikationen: Glyceroltrinitrat bei ischämischen Beschwerden und hämodynamischer Stabilität; Morphin bei starken persistierenden Schmerzen
• Kontraindikationen: Glyceroltrinitrat bei Hypotonie, rechtsventrikulärem Infarkt, hochgradiger Aortenstenose oder zeitnaher Einnahme eines Phosphodiesterase-5-Hemmers; Morphin bei Atemdepression (zu schwacher Atmung), paralytischem Ileus (Darmlähmung) oder fehlender Überwachungsmöglichkeit
• Nebenwirkungen: Glyceroltrinitrat: Kopfschmerzen, Hypotonie, Schwindel, Reflextachykardie (beschleunigter Herzschlag als Gegenreaktion); Morphin: Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Miktionsstörung (Störung beim Wasserlassen) und Abhängigkeitspotenzial

Nichtopioide Analgetika bei gesichert nicht lebensbedrohlicher Ursache

• Wirkweise: Paracetamol wirkt zentral analgetisch und antipyretisch; Metamizol wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch
• Indikationen: Paracetamol bei leichten bis mäßig starken Schmerzen; Metamizol bei starken Schmerzen oder hohem Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht, jeweils erst nach Ausschluss einer akut bedrohlichen Thoraxursache
• Kontraindikationen: Paracetamol bei schwerer hepatozellulärer Insuffizienz (schwerem Leberzellversagen); Metamizol bei vorausgegangener Agranulozytose durch Metamizol oder verwandte Pyrazolone beziehungsweise Pyrazolidine, beeinträchtigter Knochenmarkfunktion oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems (blutbildenden Systems)
• Nebenwirkungen: Paracetamol: dosisabhängige Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung; Metamizol: Agranulozytose, Anaphylaxie (schwere allergische Reaktion), Hypotonie, schwere Hautreaktionen und selten Leberschädigung

Antidot bei Paracetamolintoxikation (Paracetamolvergiftung): N-Acetylcystein; bei Verdacht unverzügliche toxikologische beziehungsweise notfallmedizinische Behandlung.

Abkürzungsverzeichnis

• ACC – American College of Cardiology
• ACCP – American College of Chest Physicians
• ACS – akutes Koronarsyndrom
• AHA – American Heart Association
• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CHEST – American College of Chest Physicians
• DEGAM – Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
• EKG – Elektrokardiogramm
• EMA – European Medicines Agency
• ESC – European Society of Cardiology
• I.E. – Internationale Einheiten
• i.v. – intravenös
• kg – Kilogramm
• LL – Leitlinie
• mg – Milligramm
• mmHg – Millimeter-Quecksilbersäule
• NAEMSP – National Association of EMS Physicians
• NSTE-ACS – akutes Koronarsyndrom ohne anhaltende ST-Streckenhebung
• p.o. – per os, durch den Mund
• P2Y₁₂ – thrombozytärer Purinrezeptor P2Y₁₂
• QT – Abschnitt des Elektrokardiogramms vom Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle
• SCAI – Society for Cardiovascular Angiography and Interventions
• SHM – Society of Hospital Medicine
• SIR – Society of Interventional Radiology
• SpO₂ – pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung
• STEMI – Herzinfarkt mit ST-Streckenhebung
• SVM – Society for Vascular Medicine
• SVN – Society for Vascular Nursing
• WHO – Weltgesundheitsorganisation

Literatur

1. Weinstock MB et al.: Risk for Clinically Relevant Adverse Cardiac Events in Patients With Chest Pain at Hospital Admission. JAMA Intern Med. 2015;175(7):1207-1212. doi:10.1001/jamainternmed.2015.1674
2. Hofmann R et al.: Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;377(13):1240-1249. doi:10.1056/NEJMoa1706222
3. Kubica J et al.: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J. 2016;37(3):245-252. doi:10.1093/eurheartj/ehv547
4. European Medicines Agency: Measures to minimise serious outcomes of known side effect with painkiller metamizole. 6. September 2024; rechtsverbindliche Entscheidung der Europäischen Kommission vom 22. November 2024. EMA-Verfahren

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Brustschmerz – DEGAM-Leitlinie für die primärärztliche Versorgung. (AWMF-Registernummer: 053-023), Version 2.2, Juni 2024. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 020-021), Version 1.0, Juni 2021; Gültigkeit bis 31. Mai 2026, Aktualisierung in Bearbeitung. Langfassung [LL2]
3. Byrne RA et al.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191 [LL3]
4. Rao SV et al.: 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025. doi:10.1016/j.jacc.2024.11.009 [LL4]
5. Creager MA et al.: 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026. Leitlinienseite [LL5]
6. Mazzolai L et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179 [LL6]

Fachinformationen

1. Fachinformation Aspirin i.v. 500 mg, Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung. Fachinformation
2. Fachinformation Nitrolingual akut Spray. Stand Juli 2026. Fachinformation
3. Fachinformation Morphin-ratiopharm Injektionslösung. Fachinformation
4. Fachinformation Paracetamol BC 500 mg Tabletten. Stand Januar 2025. Fachinformation
5. Fachinformation Metamizol Heumann Tropfen 500 mg/ml. Stand März 2025. Fachinformation