Medikamentöse Therapie
Migräne

Therapieziele

  • Vermeidung von Migräneattacken
  • Verbesserung der Symptomatik bei bestehender Migräneattacke

Therapie der akuten Migräne

Therapieempfehlungen 

  • Allgemeines zur Beachtung:
    • Mit der medikamentösen Therapie sollte so früh wie möglich begonnen werden.
    • Bei Migräne mit Aura können Analgetika (Schmerzmittel) beim Einsetzen der Aura genommen werden. Dabei muss von Beginn an eine ausreichende Dosierung (Startdosis) erfolgen.
      Beachte: Während der Migräneattacken ist die Resorption von Analgetika verzögert ist, was möglicherweise durch eine gestörte gastrointestinale Motilität während des Migräneanfalls bedingt ist. Eine Kombination von Analgetika mit prokinetischen (motilitätsfördernd) wirksam Antiemetika (Arzneimittel gegen Übelkeit) ist deshalb angezeigt.
      • Vor der Analgetikagabe sollte initial die Nausea/Übelkeit mit z. B. Domperidon (Dopaminantagonist) behandelt werden, da durch das häufige Erbrechen der Patienten die Wirkung des Analgetikums nicht ausreichend wäre.
      • Ca. 10 Minuten nach Applikation des Antiemetikums (z. B. Tabletten, Tropfen; bei starker Übelkeit und/oder Erbrechen: Suppositorium oder parenterale Applikation) kann das Analgetikum verabreicht werden: Paracetamol (Mittel der ersten Wahl: Kinder, Schwangere und Stillende) bzw. Ibuprofen
        Ibuprofen zeigte in einer Netzwerk-Analyse von 88 Studien die beste Verträglichkeit [9]
  • Akuttherapie
    • Leichte bis mittelgradige Migräne: Analgetika (Acetylsalicylsäure (ASS 1.000 mg) und andere nicht steroidale Antirheumatika (NSAR; Diclofenac, Ibuprofen) oder das Pyrazolon-Derivat Metamizol); bei Kontraindikationen gegen NSAR auch Paracetamol
      Ibuprofen zeigte in einer Netzwerk-Analyse von 88 Studien die beste Verträglichkeit [9].
    • Schwere Migräne: Triptane (Serotonin-Rezeptor-Agonisten); Indikationen: schwere Migräneattacken, bei denen unspezifische Analgetika bzw. die Kombination aus Antiemetikum und Analgetikum nicht ausreichend effektiv sind.
      Das Triptan kann zusammen mit einem lang wirksamen Analgetikum gegeben werden, diese Kombination ist der jeweiligen Monotherapie überlegen.
      Beachte: 
      • Die Einnahme sollte möglichst früh in der Kopfschmerzphase der Migräne erfolgen. Sie sind nicht wirksam in der Auraphase der Migräne!
      • Für Triptane liegt die Schwelle für einen Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz bei ≥ 10 Einnahmetagen pro Monat, über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten.
    Eletriptan (Arzneistoff aus der Gruppe der Triptane) zeigte in einer Netzwerk-Analyse von 88 Studien die beste Wirksamkeit [9].
    Interaktionen: Die Kotherapie von Triptanen mit SSR oder SNRI sollte eigentlich wg. des Risikos eines Serotoninsyndroms (serotonerges Syndrom) vermieden werden; das ist allerdings nicht erforderlich: Ein Serotoninsyndrom wird nach Registerdaten bei gleichzeitiger Einnahme bei weniger als zehn von 100.000 Patienten im Jahr festgestellt [10].

  • Ärztliche Notfall- und Akutbehandlung der Migräne: Lysin-Acetylsalicylat 1.000 mg i. v.; Metamizol; Sumatriptan 6 mg s. c.; Metoclopramid 10 mg i. v.; Glucocorticoide)
  • Status migraenosus: Glucocorticoide (Dexamethason bzw. Prednisolon)
  • Prophylaxe der Migräne: Betablocker (Metoprolol, Propranolol); Calciumantagonist (Flunarizin); Antikonvulsiva (Topiramat, Valproinsäure); trizyklisches Antidepressivum Amitriptylin
  • Chronische Migräne: Topiramat und Onabotulinumtoxin A 
  • Zur Therapie der menstruellen Migräne (Migräne ohne Aura, deren Attacken in mindestens zwei von drei Zyklen in den Tagen um die Menstruation (Regelblutung) auftreten; Häufigkeit: ca. 10-15 % der Frauen) siehe unter prämenstruellen Syndrom (PMS)
    Beachte: Die Akutbehandlung der menstruell zeitlich gebundenen Migräne unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der nichtmenstrueller Attacken [2] 

Beachte

  • Folgende Schwellen gelten für die Entstehung eines medikamenteninduzierten Kopfschmerz (arzneimitteinduzierter Kopfschmerz):
    • Einnahme von Monoanalgetika an mehr als 15 Tagen/Monat
    • Einnahme von Kombinationsanalgetika an mehr als 10 Tagen/Monat
    • Einnahme von Kombinationen verschiedener Analgetika an mehr als 10 Tagen/Monat

Prophylaxe der Migräne

Indikationen für eine Migräneprophylaxe sind:

  • regelmäßig > 72 h dauernden Migräneattacken
  • ≥ 3 stark beeinträchtigenden Migräneattacken pro Monat; ≥ 6 behandlungsbedürftige Migränetage/Monat [6]
  • komplizierten Migräneattacken mit beeinträchtigenden und/oder lang anhaltenden Auren
  • Zustand nach migränösem Infarkt bei Ausschluss anderer Infarktursachen
  • es bei der Attacke zu neurologischen Symptomen kommt
  • ein starker Leidensdruck vorliegt
  • Einnahme von Analgetika oder Migränemedikamenten an > 10 Tagen pro Monat
  • die Akuttherapie nicht toleriert wird
  • therapieresistenten Migräneattacken vorliegen; unzureichende Attackentherapie (fehlende Wirksamkeit, Unbedenklichkeit oder Verträglichkeit) [6]
  • rezidivierender Status migraenosus 
  • Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für Triptane und/oder intolerablen Nebenwirkungen der Akuttherapie

Medikamentöse Prophylaxe der Migräne

  • Mittel der ersten Wahl:
    • Betarezeptorenblocker (Betablocker)
    • Amitriptylin (Trizyklische Antidepressivum) [falls begleitend eine Depression oder Angststörung vorliegt ist Amitriptylin das Mittel der ersten Wahl]  [für Epilepsiepatienten mit komorbider Migräne sowie für Patienten mit chronischer Migräne] (USA: insb. bei Kindern und Jugendlichen)
  • Mittel der zweiten Wahl:
    • Topiramat (Antiepileptikum)  [für Epilepsiepatienten mit komorbider Migräne sowie für Patienten mit chronischer Migräne] (USA: insb. bei Kindern und Jugendlichen)
    • Flunarizin (Calciumantagonisten)
    • Valproat (Antiepileptikum) [für Epilepsiepatienten mit komorbider Migräne; bei Frauen im gebärfähigen Alter ist auf eine sichere Kontrazeption zu achten!]
  • Mittel der dritten Wahl:
    • Venlafaxin (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, SSNRI)
    • Magnesium
    • Vitamin B 2
  • Weitere Mittel:
    • monoklonale Antikörper: Erenumab – wenn andere medikamentöse Therapie ausgeschöpft sind und mindestens vier Migränetage pro Monat vorliegen
    • Onabotulinumtoxin A – wird ebenfalls zur Prophylaxe der chronischen Migräne empfohlen.
  • Beachte: Eine Prophylaxe gilt als wirksam, wenn sich die Anfallshäufigkeit nach ca. 2 Monaten nach Erreichen der tolerierten Höchstdosis um mindestens 50 % verringert hat
  • Eine Beurteilung der Wirksamkeit einer oralen Migräneprophylaxe sollte in der Regel frühestens 8 Wochen nach Erreichen der Zieldosis erfolgen, auch wenn eine Besserung zum Teil bereits im ersten Behandlungsmonat auftreten kann [6].
  • Die Dauer einer wirksamen medikamentösen Prophylaxe sollte mindestens 6 - 12 Monate betragen [2].
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

  • Monoklonale Antikörper
    • Im Vergleich zu Placebo reduziert Erenumab (monoklonaler Antikörper) statistisch signifikant die durchschnittlichen Migränetage um 1,4-1,9 Tage pro Monat bei episodischer Migräne und um 2,5 Tage pro Monat bei chronischer Migräne [12].
    • Im Vergleich zu Placebo reduziert Galcanezumab statistisch signifikant die durchschnittlichen Migränetage um 3,7-4 Tage pro Monat bei episodischer Migräne und um 4,3-4,7 Tage pro Monat bei chronischer Migräne [13].
    • Der G-BA hat bzgl. Erenumab beschlossen, dass für Patienten, die auf keine der verfügbaren Therapien (Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin, Valproinsäure oder Clostridium botulinum Toxin Typ A) ansprechen, diese nicht vertragen bzw. diese Therapien für sie nicht geeignet sind, ein Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen besteht [15].
  • Eine randomisierte Doppelblindstudie zur Behandlung von Migräne-Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen konnte zeigen, dass Placebos ebenso gut zur Prophylaxe wirksam waren wie sonst üblich verordnete Medikamente (Amitriptylin: 1 mg/kg/die oder Topiramat: 2 mg/kg/die). Placebos hatten zudem eine deutlich bessere Verträglichkeit [7, 8].
  • Die Einnahme von Valproinsäure während Schwangerschaft schadet der Intelligenz des Kindes langfristig [3]. 
  • Pregabalin war Propranolol bei der Verringerung der Anzahl und Dauer monatlicher Migräneattacken bei Kindern deutlich überlegen [4]
  • Rote-Hand-Brief (AkdÄ Drug Safety Mail): Gegenanzeigen, Warnhinweise und Maßnahmen zur Vermeidung einer Valproat-Exposition während der Schwangerschaft [11]:
    • Bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter darf Valproat nur dann angewendet werden, wenn andere Behandlungen nicht wirksam sind oder nicht vertragen werden.
    • Valproat ist bei Frauen im gebärfähigen Alter kontraindiziert, es sei denn, das Schwangerschaftsverhütungsprogramm wird eingehalten.
    • Bei Epilepsie ist Valproat während der Schwangerschaft kontraindiziert, außer wenn keine geeigneten Alternativen zur Verfügung stehen.
    • Bei bipolaren Erkrankungen und zur Migräneprophylaxe ist Valproat während der Schwangerschaft kontraindiziert.

Mikronährstoffe

Wirkstoffgruppe Wirkstoffe Dosierung Besonderheiten
Vitamine Vitamin B2 400 mg/d  
Mineralstoffe Magnesium 600 mg/d Bei akuten Migräneschmerzen [1]
Auch zur Prophylaxe bei Kindern geeignet
Weitere Mikronährstoffe Coenzym Q10   s. u. Therapie mit Mikronährstoffen
  • Wirkweise Magnesium: Calcium-Antagonist
  • Überschüssiges Magnesium wird bei intakter Nierenfunktion mit dem Urin ausgeschieden
  • Nebenwirkungen: Bei Überdosierung Durchfall (= Überschreiten der Aufnahmekapazität des Darmes für Magnesium)
  • Magnesiumsulfat ist laut einer Studie bei der Behandlung akuter Migränekopfschmerzen wirksamer und schneller wirksam als eine Kombination von Dexamethason und Metoclopramid [1].

Medikamentöse Prophylaxe der chronischen Migräne [6]

  • Topiramat (50-100 mg/d)
  • Botulinumtoxin A (Botulinumneurotoxin A; BoNT-A)/Onabotulinumtoxin A
  • Indikation: chronische Migräne
  • Kontraindikationen: Myasthenia gravis; Nebenwirkungen: Gesichtsasymmetrien, allergische Reaktion, Hämatome (Blutergüsse), Entzündungen
  • Dosierung: 155-195 Einheiten; verteilt auf 31-39 Injektionsstellen
    • 1. Jahr: Einhalten von 3‑Monats-Intervallen ist im 1. Jahr sinnvoll
    • 2. Jahr: nach erfolgreicher Behandlung im 1. Jahr, ohne regelmäßige deutliche Verschlechterung gegen Ende der 3‑Monats-Intervalle → Behandlungsintervall auf 4 Monate verlängern; nach erfolgreicher Verlängerung des Intervalls auf 4 Monate und bei stabiler Besserung über mindestens zwei konsekutive 4‑Monats-Intervalle → Auslassversuch kann gemacht werden
  • Eine Metaanalyse bestätigt eine begrenzte Wirksamkeit einer Botox-Behandlung: leichter Rückgang der Kopfschmerztage um 1,56 Episoden pro Monat (Vorteil war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,07 bis 3,05 Episoden weniger pro Monat statistisch signifikant) [14].

Medikamentöse Prophylaxe der menstruellen Migräne [6]

  • Hormonelle Vorbeugung: Die Anwendung eines östrogen- und gestagenhaltiges oralen Kontrazeptivums ohne Einnahmepause kann das Auftreten einer menstruellen Migräne ohne Aura verhindern.
  • Nicht-hormonelle Vorbeugung: Die prophylaktische Einnahme von Naproxen 500 mg, Frovatriptan 2,5 mg, Naratriptan 2,5 mg, Sumatriptan 25 mg oder Zolmitriptan 2,5 mg zweimal täglich über eine Dauer von 5-6 Tagen beginnend 1-3 Tage vor der erwarteten menstruellen Migräne kann diese abschwächen oder verhindern. Hierbei muss jedoch die Möglichkeit einer Bahnung von Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch beachtet werden.

Medikamentöse Prophylaxe der Migräne in der Schwangerschaft und Stillzeit

  • Acetylsalicylsäure, Ibuprofen bis zum zweiten Trimenon
  • Magnesium (250-400-500 mg)

Literatur

  1. Shahrami A, Assarzadegan F, Hatamabadi HR, Asgarzadeh M, Sarehbandi B, Asgarzadeh S: Comparison of Therapeutic Effects of Magnesium Sulfate vs. Dexamethasone/Metoclopramide on Alleviating Acute Migraine Headache. J Emerg Med. 2014 Sep 30. pii: S0736-4679(14)00757-4. doi: 10.1016/j.jemermed.2014.06.055.
  2. Ephross SA, Sinclair SM: Final results from the 16-year sumatriptan, naratriptan, and treximet pregnancy registry. Headache 2014; 54: 1158-1172
  3. Lindhoout D: Antiepileptic drugs during pregnancy and cognitive outcomes. Lancet Neurol 2013; 12: 244-52, Published Online, January 23, 2013
  4. Bakhshandeh Bali M, Rahbarimanesh AA, Sadeghi M, Sedighi M, Karimzadeh P, Ghofrani M: Comparison of Propranolol and Pregabalin for Prophylaxis of Childhood Migraine: a Randomised Controlled Trial. Acta Med Iran. 2015;53(5):276-80.
  5. Marchenko A et al.: Pregnancy Outcome Following Prenatal Exposure to Triptan Medications: A Meta-Analysis. Headache 2015; 55: 490-501
  6. DGS-PraxisLeitlinien Schmerzmedizin: PraxisLeitlinie Primäre Kopfschmerzerkrankungen. Version 2.0 für Fachkreise 2015
  7. Powers SW et al.: Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine. October 27, 2016 doi: 10.1056/NEJMoa1610384
  8. Powers SW, Coffey CS, Chamberlin LA et al.: Trial of amitriptyline, topiramate, and placebo for pediatric migraine. N Engl J Med 2017; 376:115-124 January 12, 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1610384
  9. Xu H, Han W, Wang J, Li M: Network meta-analysis of migraine disorder treatment by NSAIDs and triptans. J Headache Pain. 2016;17:113
  10. Orlova Y et al.: Association of Coprescription of Triptan Antimigraine Drugs and Selective Serotonin Reuptake Inhibitor or Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor Antidepressants With Serotonin Syndrome. JAMA Neurol, epub 26.2.18, https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2017.5144
  11. Rote-Hand-Brief zu Valproat: AkdÄ Drug Safety Mail | 64-2018
  12. AKdÄ Neue Arzneimittel 08-2018
  13. Stauffer VL et al.: Evaluation of Galcanezumab for the Prevention of Episodic Migraine The EVOLVE-1 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;75(9):1080-1088. doi:10.1001/jamaneurol.2018.1212
  14. Bruloy E et al.: Botulinum Toxin versus Placebo: A Meta-Analysis of Prophylactic Treatment for Migraine. Plast Reconstr Surg. 2019 Jan;143(1):239-250. doi: 10.1097/PRS.0000000000005111
  15. "Update – Neue Arzneimitte"l: Erenumab AkdÄ Neue Arzneimittel | 03–2019

Leitlinien

  1. S1-Leitlinie: Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. (AWMF-Registernummer: 030-057), Januar 2018 Langfassung

     
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