Nasenscheidewandoperation (Septumplastik)

Bei der Septumplastik (Nasenscheidewandoperation) handelt es sich um ein operatives therapeutisches Verfahren der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, welches zur Behandlung einer chronischen Nasenatmungsbehinderung (NAB) eingesetzt werden kann. Die Septumplastik stellt eine der häufigsten chirurgischen Interventionen im Bereich der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde dar. Trotz dieser häufigen Durchführung der Septumplastik sollte das Verfahren nicht als Standard-Operation betrachtet werden, da es eine komplexe Herausforderung für den Operateur darstellt.

Eine dauerhafte Nasenatmungsbehinderung lässt sich sehr häufig bei diagnostischen Kontrollen feststellen. Diese Nasenatmungsbehinderung ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass ein Anteil von über 40 Prozent der Bevölkerung eine Septumdeviation (Abweichung der Nasenscheidewand) mit kompensatorischer Muschelhyperplasie (Vermehrung des Gewebes als Anpassungsreaktion an die Septumdeviation) aufweist. Aus dieser Septumdeviation resultiert verhältnismäßig oft eine deutliche Nasenatmungsbehinderung. Neben dieser epidemiologisch wichtigen anatomischen Veränderung können jedoch auch andere Ursachen eine Nasenatmungsbehinderung hervorrufen oder beim Vorliegen einer Septumdeviation die Symptomatik noch verstärken. Als weitere Ursachen neben der Septumdeviation können beispielsweise noch pathologische Anpassungsvorgänge des Drüsengewebes oder eine chronische Rhinosinusitis (CRS, gleichzeitige Entzündung der Nasenschleimhaut („Rhinitis“) und der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen) genannt werden.
Durch eine vorliegende Septumdeviation nimmt des Weiteren die Häufigkeit von Mittelohrentzündungen oder Störungen des Geruchssinns deutlich zu. Außerdem können die vorliegenden anatomischen Variationen im Naseneingangsbereich die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Epistaxis (Nasenbluten) erhöhen. Zusätzlich lässt sich feststellen, dass knöcherne Auswüchse mit Kontakt zur seitlichen Nasenwand Cephalgien (Kopfschmerzen) begünstigen. Obwohl eine Nasenatmungsbehinderung in der Bevölkerung sehr häufig zu finden ist, ist es unabdingbar, dass eine korrekte Voruntersuchung des Patienten vor dem chirurgischen Eingriff erfolgt, da ansonsten der Therapieerfolg signifikant reduziert wird.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Septumdeviation (Nasenscheidewandverkrümmung) – anatomische Veränderungen der Nasenscheidewand können die Folge früherer Nasenbeinbrüche sein. Weitaus häufiger sind jedoch als Ursache eine genetische Prädisposition (vererbbares Risiko) oder auch Wachstumsbeeinträchtigungen zu suchen. Unabhängig von der Ursache ist eine Behinderung der Nasenatmung die Folge. Außerdem resultieren aus den Veränderungen der Luftströme in der Nase häufig zusätzlich Schwellungen der Nasenmuscheln. Des Weiteren lässt sich feststellen, dass die Schleimhäute der Gegenseite die bestehenden Nasenscheidewandverbiegungen noch verstärken. Kurzfristig kann den Patienten die Einnahme von Nasensprays helfen, allerdings liegt auf Grund des Wirkmechanismus eine häufig unbewusste Dosissteigerung vor, die jedoch zur Folge hat, dass weitere Beeinträchtigung durch Folgeerkrankungen wie Nasennebenhöhlenentzündungen, Tubenmittelohrkatarrhen (feuchter Entzündungsprozess des Mittelohrs), Bronchialkatarrhen und Cephalgie (Kopfschmerzen) auftreten.
  • Nasenbeinfraktur – wie bereits beschrieben, können Nasenbeinfrakturen das Risiko für eine Septumdeviation erhöhen und somit auch Atembeeinträchtigungen hervorrufen.
  • Chronische Sinusitis – bei der chronischen Sinusitis (mehr als acht Wochen andauernde Nasennebenhöhlenentzündung) dient dieses operative Verfahren der Verbesserung des Sekretabflusses.
  • Schiefnase durch Knorpelveränderungen – auch kosmetische Gründe können eine Indikation darstellen. Es ist jedoch mit dem behandelnden Operateur abzusprechen, ob das Operationsrisiko für diese Indikation vertretbar ist.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • Blutungsneigung – eine angeborene Blutungsneigung, die beispielsweise durch eine Hämophilie (vererbbare Blutgerinnungsstörung) bedingt sein kann, bedarf besonderer Vorsichtsmaßnahmen, um schwerwiegende peri- oder postoperative Komplikationen zu vermeiden. Sollte dennoch ein Risiko bestehen, so muss die Operation abgesagt werden.
  • Reduzierter Allgemeinzustand – da bei der Septumplastik eine Vollnarkose durchgeführt wird, muss der Patient körperlich in der Lage sein, diese zu kompensieren.

Vor der Operation

  • Durchführung notwendiger diagnostischer Maßnahmen zur Sicherung der Diagnose. Bei einer Septumdeviation (Nasenscheidewandverkrümmung) ist die nasale Endoskopie (Spiegelung) und vordere Rhinoskopie ("vordere Nasenspiegelung") der aktuelle Goldstandard.
  • Um präoperativ (vor der Operation) die Erfolgswahrscheinlichkeit des Verfahrens optimieren zu können, bedarf es diverser Untersuchungs- und Vorbereitungsschritte. Zu Beginn der Voruntersuchung muss diagnostisch geklärt werden, welcher operative Zugang  für den Eingriff gewählt werden sollte. Hierbei ist zwischen der klassischen Schnitttechnik und dem offenen Zugangsweg auszuwählen. Um einen optimalen Therapieerfolg gewährleisten zu können, kann es unter Umständen auch notwendig sein, ein Abweichen von der Standardtechnik der funktionellen Septumplastik durchzuführen.
  • Nach der Auswahl des Zugangsweges  ist eine Betrachtung der gesamten Nasenhaupthöhle unter der Zielstellung einer verbesserten Nasenatmung notwendig. Um nach der Operation eine signifikant verbesserte Nasenatmung zu erreichen, müssen atmungsbehindernde Hypertrophien (Vermehrung von Gewebe) der unteren Nasenmuscheln erkannt werden. Ist dies der Fall, sollte die geplante Operation gegebenenfalls um eine spezifische Muschelchirurgie erweitert werden. Von besonderer Bedeutung bei der Korrektur der Septumdeviation ist das Vorliegen einer kontralateralen Concha bullosa (Einlagerung von lufthaltigen, mit Schleimhaut ausgekleideten Zellen im Bereich der mittleren Nasenmuschel, die diese wie einen Luftballon aufblasen), da deren laterales (seitliches) Blatt zur Verbesserung des Therapieerfolges zu resezieren (abtrennen bzw. entfernen) ist und das Risiko hierfür bei einer hohen Septumdeviation massiv erhöht ist.
  • Das Absetzen von blutverdünnenden Medikamenten wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Marcumar sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Durch das kurzzeitige Aussetzen der Medikamenteneinnahme wird das Risiko für Nachblutungen deutlich minimiert, ohne dass eine signifikante Risikozunahme für den Patienten besteht. Sollten Krankheiten vorliegen, die das Blutgerinnungssystem beeinflussen können und diese dem Patienten bekannt sind, so muss dies dem behandelnden Arzt mitgeteilt werden.

Das Operationsverfahren

Bei der Septumplastik handelt es sich um ein verhältnismäßig komplexes Verfahren für den Operateur. Der Ablauf des Verfahrens stellt sich wie folgt dar:

  • Operativer Zugang – wie bereits beschrieben, wird präoperativ der optimale Zugang für die Septumplastik festgelegt. Allerdings wird in der Mehrheit der Fälle der sogenannte rechtsseitige Hemitransfixions-Schnitt eingesetzt. Zur besseren Darstellung des hinteren Septumareals wird eine spezielle Klemme, die Cottle-Klemme, eingesetzt. Gleichzeitig wird die Columella (Nasensteg) zur gegenüberliegenden Seite verschoben.  Im Anschluss hieran erfolgt hinter der bereits freigelegten Septumkante der Schnitt, sodass das Ablösen des Mukoperichondriums (Schleimhautareal, welches fest mit dem Knochen verankert ist) von der hinteren Septumkante erfolgen kann. Bei der Ablösung wird eine Anlage mit einer kleinen Tasche zwischen Knorpel und Mukoperichondrium auf der linken Seite erstellt. Das Operationsprinzip nach Cottle beruht jedoch darauf, verbogene Knorpelstrukturen der Nasenscheidewand nicht sofort zu resezieren, sondern mit Hilfe einer gewebeschonenden Technik die anatomischen Abweichungen zu korrigieren. Hieraus ergibt sich der Vorteil, dass vorhandene Strukturen zur weiteren Stützfunktion in der Nase bleiben können.
  • Mobilisation – entscheidend für die Mobilisation ist die Freilegung der knorpeligen und knöchernen Anteile des Stützapparates der Nase. Um dies durchführen zu können, muss zu Beginn eine Abhebung des Mukoperichondriums vom Knorpel erfolgen. Anschließend erfolgt die Mobilisierung des knorpeligen Septums durch eine gerade Chondrotomie (Knorpeldurchtrennung). Nach dem Knorpelschnitt wird nun das Mukoperiost vom Nasenseptum getrennt, sodass im Anschluss hieran das Septum mit Hilfe einer Osteotomie (gezielte Durchtrennung von Knochenstrukturen) begradigt werden kann.
  • Resektion von Knorpel und Knochen – im Falle des fehlenden oder nicht ausreichenden Erfolges der Osteotomie lässt sich eine Entfernung der Knochen- und Knorpelstrukturen nur selten verhindern. Dennoch sollte die Resektion nur als Ausnahmeeingriff bei der Septumplastik angesehen werden. Außerdem muss der Operateur beachten, dass sowohl der Operationsschnitt als auch die Entfernung des Knorpelgewebes mindestens einen Zentimeter unterhalb des Nasenrückens zu beenden sind. Wird dieser Mindestabstand eingehalten, so kann das Risiko für die Entstehung einer knorpeligen Sattelnase und die Rückziehung des Nasensteges deutlich gesenkt werden.
  • Rekonstruktion – die Durchführung von speziellen Rekonstruktionsmaßnahmen des korrigierten Nasenseptums sind von entscheidender Bedeutung für die Verhinderung von Komplikationen und soll des Weiteren dazu führen, dass nach der Operation keine erkennbaren Veränderungen an der Nasenform vorliegen. Um diese Ziele zu erreichen wird eine Reimplantation von Knorpel und Knochen durchgeführt, sodass mit Hilfe dieses Operationsschrittes sowohl die Perforationsbildung und Schleimhautatrophie als auch die Ausbildung eines „Flatterseptums“ deutlich seltener auftreten.
  • Fixierung und Formerhalt – für den Formerhalt der Nase steht der Bereich des vorderen Septums im Fokus, da dieser für die Stabilität von großer Wichtigkeit ist. Nach dem chirurgischen Eingriff ist es notwendig, dass die Stabilität des korrigierten Septums vom Operateur getestet wird. Zur Verbesserung der Stabilität wird eine Fixierung des Septums durchgeführt. Mit Hilfe verschiedener Nahttechniken ist es möglich, die Stabilität des Septums zusätzlich zu verbessern. Außerdem kann durch sogenannte transseptale Matratzennähte zu einer weiteren Stabilisierung der Rekonstruktion beigetragen werden. Überdies tragen die Schienung und die Nasentamponade des Septums als letzter Schritt der Operation zur Vermeidung postoperativer Blutungen bei. Obwohl durch die Nasentamponade laut vieler klinischen Studien neben der Reduktion der Häufigkeit von postoperativen Blutungen auch seltener Hämatome und Ödeme (Wasseransammlung im Gewebe) auftreten, wird in vielen wissenschaftlichen Veröffentlichungen postuliert, dass der Einsatz der Nasentamponade nicht zu empfehlen sei oder keinen signifikanten Vorteil darstelle. Unabhängig hiervon lässt sich festhalten, dass je nach Vorliebe des Operateurs und Verfügbarkeit in der Klinik diverse Typen von Tamponaden eingesetzt werden. Auch die Nahttechniken variieren in Abhängigkeit von Klinik und behandelndem Arzt. Gegebenenfalls kann postoperativ ein Antibiotikum zum Einsatz kommen.

Nach der Operation

Die Nase sollte nach dem Eingriff mit einer Natriumchlorid-Lösung und einer speziellen Nasensalbe behandelt werden, da die Nasenschleimhaustark gereizt ist. Allerdings ist für den Patienten die Pflege recht schwer, da die vorhandenen Schienen die Behandlung mit einer Nasensalbe erschweren. Ein Einsatz eines speziellen Nasenöls ist daher empfehlenswert. Des Weiteren sollten antibakterielle Substanzen und unter Umständen Antibiotika zum Einsatz kommen, um die Infektionen zu reduzieren. Außerdem ist für die Senkung der Komplikationsrate die Nachuntersuchung vom Hals-Nasen-Ohren-Arzt innerhalb der ersten zwei Wochen nach dem Eingriff von großer Bedeutung.

Mögliche Komplikationen

  • Schleimhautperforation – während des operativen Eingriffes kann eine ungeplante Schädigung der Nasenschleimhaut erfolgen. Die Schädigung der Schleimhaut stellt die häufigste intraoperative Komplikation des Verfahrens dar. Schleimhautperforationen treten besonders häufig an drei besonders gefährdeten Arealen auf. Es ist jedoch anzumerken, dass man einseitige Perforationen nur nähen sollte, wenn ihre Größe einen Transport von reimplantierten Knorpelfragmenten zulassen könnte. Durch das Vernähen könnte eine mögliche Aspiration von Knorpelfragmenten verhindert werden.
  • Hämatom (Bluterguss) – nach der Operation kann es zur Ausbildung eines Hämatoms im Bereich des Septums kommen. Liegt diese Komplikation vor, so muss die Schleimhauttasche des Septums eröffnet werden, um dann die vorhandenen Blutkoagel (geronnenes Blut) zu entfernen. Anschließend wird das Areal mit Fibrinkleber und Matratzennähten stabilisiert. Eine Sofortversorgung des Hämatoms ist notwendig, da sonst Abszesse oder sogar Nekrosen der Schleimhäute auftreten können.
  • Sattelbildung – nach erfolgter Operation kann es während der Verheilung zur Ausbildung einer Sattelnase kommen.

Weitere Hinweise

  • Eine Septumplastik kann auch kombiniert mit einer Tonsillektomie (Gaumenmandelentfernung) durchgeführt werden. Dieses führt nicht zu keinem signifikanten Unterschied in der Häufigkeit ungeplanter wieder Vorstellungen [6].

Literatur

  1. Schultz-Coulon HJ: Anmerkungen zur Septumplastik. HNO. 2005. 54:59-71
  2. Strutz J, Mann WJ: Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
  3. Baumann I: Septumplastik – ein Update. Laryngo-Rhino-Otol. 2010. 89:373-384
  4. Theissing J: HNO-Operationslehre. Georg Thieme Verlag 2006
  5. Reiß M: Facharztwissen HNO-Heilkunde. Springer Verlag 2009
  6. Creighton FX, Bhattacharyya N: Does Septoplasty Performed at the Same Time as Oropharyngeal Surgery Increase Complication Rates? Laryngoscope 2015, online 22. August; doi: 10.1002/lary.25494

     
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