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Kehlkopfentfernung (Laryngektomie)

Bei der Laryngektomie (Kehlkopfentfernung) handelt es sich um ein operatives therapeutisches Verfahren der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, bei der der menschliche Kehlkopf (Larynx; altgriech. λάρυγξ lárynx "Kehle") entfernt wird.

Grund für die Laryngektomie ist in den meisten Fällen ein fortgeschrittenes Larynxkarzinom (Kehlkopfkrebs) oder ein Hypopharynxkarzinom (Schlundrachenkrebs).

Eine Laryngektomie wird durchgeführt, wenn der Tumor für eine Strahlen- oder Chemotherapie bereits zu groß ist oder auf Nachbarorgane übergegriffen hat.

Man unterscheidet eine partielle Laryngektomie (Synonyme: Teillaryngektomie; Kehlkopfteilentfernung) von einer totalen Laryngektomie.

Eine Hemilaryngektomie (operative Entfernung einer Kehlkopfhälfte) wird bei streng einseitigem Befund vorgenommen.

Die partielle Laryngektomie wiederum wird unterschieden in eine "quere" und eine "senkrechte" partielle Laryngektomie [1]:

  • Bei der queren (supraglottischen) Teillaryngektomie bleibt die Stimmlippenebene erhalten und somit auch eine praktisch normale Stimmbildung. Das Schlucken ist aber etwas erschwert.
  • Bei der senkrechten (suprakrikoidalen) Teillaryngektomie bereitet das Schlucken zwar wenig Probleme, die Stimmqualität ist aber deutlich beeinträchtigt, mit Dysphonie (Heiserkeit) bis zu annäherndem Stimmverlust (Aphonie).

Bei der totalen Laryngektomie wird der komplette Kehlkopf einschließlich Kehldeckel und Stimmlippen entfernt. Im Regelfall wird dabei auch zugleich eine sogenannte Neck-Dissection, d. h. Entfernung aller Lymphknoten des Halses, durchgeführt. Bei der radikalen Neck-Dissection werden neben den Halslymphknoten auch der Musculus sternocleidomastoideus, der Nervus accessorius und die Vena jugularis interna entfernt.

Ein Larynxkarzinom wird operiert, sofern der Tumor resektabel ist, das heißt eine R0-Resektion (Entfernung des Tumors im Gesunden; in der Histopathologie ist kein Tumorgewebe im Resektionsrand nachweisbar) mit entsprechenden Sicherheitsabständen durchgeführt werden kann. Die Resektionsränder sollten sich in einem intraoperativen Schnellschnitt vollständig im Gesunden darstellen.

Beachte: Von einer Tracheostomie (Luftröhrenschnitt) vor Laryngektomie ist soweit möglich abzusehen.

Indikationen

Glottische Karzinome (Stimmlippenkarzinom)

  • T1- und T2-Karzinome: transorale laserchirurgische Resektion (operative Entfernung durch den Mund) oder primäre Strahlentherapie (alleinige Strahlentherapie) 
  • Stadium pT3 pNx: vertikale frontolaterale Teilresektion des Kehlkopfes nach Leroux-Robert (in seltenen Fällen transoral) ggf. auch Laryngektomie (Kehlkopfentfernung) alternativ organerhaltendes Konzept (Radiochemotherapie, RCTX) bei Patienten, die eine operative Therapie ablehnen
    Auf eine Strahlentherapie kann verzichtet werden, wenn:
    • Resektion im Bereich der Mukosa (Schleimhaut) und den nicht von Knorpel umgebenen Tumoranteilen mit > 5 mm Gewebe in sano und 
    • ein- oder beidseitige Neck-Dissection (dt. „Halspräparation“) mit jeweils Nachweis von > 10 nicht befallenen Lymphknoten 

Supraglottische Karzinome (maligner (bösartiger) Tumor oberhalb der Glottis (Stimmlippenapparat))

  • T1- und T2-Karzinome: transorale laserchirurgische Resektion
  • T3 und insb. T3-Karzinome: vertikale frontolaterale Teilresektion (operative Teilentfernung) des Kehlkopfes nach Leroux-Robert oder externe klassische Teilresektion nach Alonso
  • T3 bis T4a-Karzinome, bei denen eine Teilresektion nicht mehr möglich ist: Laryngektomie (Sicherheitsabstand 5 mm)
    Auf eine Strahlentherapie kann verzichtet werden, wenn:
    • Resektion im Bereich der Mukosa und den nicht von Knorpel umgebenen Tumoranteilen mit > 5 mm Gewebe in sano ("im Gesunden") und 
    • ein- oder beidseitige Neck-Dissection (s. u. beachte) mit jeweils Nachweis von > 10 nicht befallenen Lymphknoten 
  • Hemilaryngektomie (operative Entfernung einer Kehlkopfhälfte) bei streng einseitigem Befund
  • Horizontale supraglottische Teilresektion bei Befall der Epiglottis (Kehldeckel)
  • Laryngektomie mit Neck dissection en bloc bei ausgedehntem Befund mit Metastasen (Tochtergeschwülsten); zusätzlich perkutane Nachbestrahlung (Strahlentherapie von außerhalb des Körpers)

Beachte: 

  • Bei supraglottischen Tumoren ist eine beidseitige elektive Neck-Dissection sinnvoll.
  • Bei Vorliegen eines cT4a-Karzinoms ist die Laryngektomie der primären Radio(chemo)therapie prognostisch überlegen.

Subglottische Karzinome (maligner (bösartiger) Tumor unterhalb der Glottis (Stimmlippenapparat))

  • T1- und T2-Karzinome: Hypopharynxteilresektion (Hypopharynx: unterste Teil des Pharynx (Rachen) von der Oberkante der Epiglottis (Kehldeckel) bis zum oberen Ösophagusmund (Speiseröhrenmund) bzw. einer gedachten Linie auf Höhe des Ringknorpels des Larynx' (Kehlkopfes))
  • Laryngektomie mit Hypopharynxteilresektion mit Strahlentherapie (Radiotherapie, Radiatio) bei fortgeschrittenen Tumoren
  • Bei inoperablen Tumoren: Tumorverkleinerung durch Laser und Strahlentherapie (Radiotherapie, Radiatio) oder Radio-Chemo-Therapie möglich

Hypopharynxkarzinome ("Schlund-Rachen-Krebs") mit Beteiligung des Larynx

  • Hypopharynxkarzinom resektabel und Larynx streng einseitig infiltriert: Teillaryngo-Pharyngektomie (Teilentfernung des Kehlkopfes und Entfernung des Rachens)
  • Hypopharynxkarzinom, das den Larynx über die Mittellinie hinaus infiltriert hat: Pharyngo-Laryngektomie

Die Operationsverfahren

Nachfolgend wird auf eine die detaillierte Beschreibung der unterschiedlichen Operationsverfahren verzichtet, da es den Rahmen dieses Artikels sprengen würde.

Erwähnt werden soll allerdings, dass zunehmend durch neue Techniken des kanülenfreien Tracheostomas (Atemöffnung im Hals) und der frühen Verwendung einer HME-Casette (= Heat and Moisture Exchanger, Wärme-Feuchtigkeitsfilter), zur verbesserten pulmonalen Rehabilitation, die Operation in ihrem Ergebnis verbessert worden ist.

Wichtig für das Operationsverfahren ist das Verständnis der Funktion des Larynx (Kehlkopf), der im Wesentlichen die Aufgabe hat, Speise- und Luftwege voneinander zu trennen. So kann durch den Mund eingeatmete Luft in die Trachea (Luftröhre) gelangen und ebenfalls über den Mund aufgenommene Speise gelangt direkt in den Öophagus (Speiseröhre).

Nach der Laryngektomie, d. h. nach der Entfernung des Kehlkopfes, führt der Mund und damit die Speise nur noch in den Ösophagus (Speiseröhre). Die Luft wird nur noch über das Tracheostoma in die Trachea (Luftröhre) geleitet.

Die Operation wird in Allgemeinanästhesie durchgeführt.

Die Operationsdauer beträgt je nach Umfang 2-6 Stunden.

Nach der Operation

  • Ernährung durch eine Magensonde oder einer PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie: endoskopisch angelegter künstlicher Zugang von außen durch die Bauchdecke in den Magen, in den ein elastischer Kunststoffschlauch gelegt werden kann) während der ca. 10- bis 14-tägigen Heilungsphase
  • Ab einem UICC-Stadium III sollte nach primär operativem Vorgehen bei Larynx- und Hypopharynxkarzinomen eine adjuvante Radio(chemo)therapie spätestens 6 Wochen nach der Operation erfolgen [Leitlinien: NCCN 2018].

Mögliche Komplikationen

  • Allergische Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock
  • Nachblutungen und Hämatome (Blutergüsse)
  • Blut kann in seltenen Fällen in die Atemwege gelangen und äußerst selten zu Atemproblemen führen
  • Infektionen
  • Beschädigung von Organen und Strukturen in der Nähe des Operationsgebietes (z. B. Schilddrüse, Speiseröhre)
  • Nervenschädigungen, da im Halsbereich viele Nerven verlaufen, die vor allem bei der häufig zusätzlichen Halsweichteilausräumung verletzt werden können. Je nach betroffenem Nerv können unterschiedliche Komplikationen auftreten:
    • Ramus marginalis mandibulae nervi facialis (unterer Ast des Gesichtsnerven): Beeinträchtigung der Unterlippenminik (Schiefstellung des Mundes mit hängendem Mundwinkel auf der betroffenen Seite)
    • Nervus hypoglossus (XII. Hirnnerv): ist für die motorische Innervation der Zunge zuständig (Bewegungseinschränkung der Zunge auf der betroffenen Seite)
    • Halssympathicus (Halsteil des Grenzstrangs des Sympathicus mit den Cervicalganglien und zugehörigen Faser): Horner-Syndrom: Trias einhergehend mit Miosis (Pupillenverengung), Ptosis (Herunterhängen des oberen Augenlids) und Pseudoenophthalmus (scheinbar eingesunkener Augapfel)
    • Plexus brachialis (Armnervengeflecht): Paresen (Lähmungen) im Bereich des Armes und der Hand auf der betroffenen Seite
    • Nervus accessorius (XI. Hirnnerv): motorischer Nerv, der den Musculus trapezius und den Musculus sternocleidomastoideus versorgt (Bewegung des Armes über die Horizontale ist dadurch nur erschwert möglich)
    • Nervus phrenicus (Zwerchfellnerv): Lähmung der betroffenen Seite (Zwerchfellhochstand mit Einschränkung der Lungenausdehnung und möglicher Atembehinderung)
  • Temporäre oder bleibende Weichteilschäden oder Narbenbildung (z. B. Engstellen in der Speiseröhre, Luftröhre oder am Schlund)
  • Hautemphysem (Luft in die Halsweichteile), sodass der gesamte Hals anschwellen kann; meistens wird die Luft innerhalb weniger Tage vom Körper aufgenommen
  • Fistelbildung
    • Pharyngokutane Fistel (PKF; Rachen-Haut-Fistel) – häufigste Komplikation nach der Totalexstirpation des Kehlkopfs
    • Pharyngotracheale Fistel (PTF): durch in die Lunge laufendes Sekret kann es zu einer Pneumonie (Lungenentzündung) kommen
  • Veränderung der Halsform 
  • Wundheilungsstörungen
  • Atemprobleme
  • Dysphagie (Schluckbeschwerden)
  • Riechverluste

Methoden des Stimmersatzes (Stimmrehabilitation) [Erfordernis ist abhängig von der Art der Operation (s. o.)]

  • Elektronische Sprechhilfe: Ein externes mit der Hand gehaltenes Gerät wird genutzt, das Schwingungen erzeugt und durch Anlegen an Hals oder Gesicht diese Schwingungen in den Mundraum überträgt. Der so erzeugte vibrierende Klang wird dann durch Zungen- und Lippenbewegung in Sprache umgewandelt.
  • Ruktusstimme (Synonym: Ösophagusersatzstimme): Der Patient lernt, Luft bewusst in die Speiseröhre zu drücken und diese für die Bildung von Lauten zu nutzen.
  • Stimmfistel, auch Shunt-Ventil (Prothesen-Ösophagusstimme): Meist Kunststoffventile, die chirurgisch zwischen Luft- und Speiseröhre eingebracht werden und die es erlauben, die Atemluft der Lunge (= Sprechluft) für die Stimmgebung zu verwenden.

Die so entstehende Stimme ist auch als "Ersatzstimme" bekannt.

Weitere Hinweise

  • Je höher die Fallzahlen für Laryngektomien in einer Klinik, desto höher die Erfolgsrate. Eine kritische Schwelle ist eine Fallzahl von sechs Larnygektomien pro Jahr. Mit steigender Fallzahl nahmen die Komplikationen weiter ab. Erst ab 28 Eingriffen pro Jahr waren die Ergebnisse gut [2].
  • Nach durchschnittlich einem Jahr treten bei ca. 30 % der Patienten nach Laryngektomie Rezidive (Wiederauftreten der Erkrankung) auf.

Literatur

  1. Schweizerische Gesellschaft für Oto‐Rhino‐Laryngologie, Hals‐ und Gesichtschirurgie Société suisse d’Oto‐Rhino‐Laryngologie et de Chirurgie cervico‐faciale Società Svizzera di Oto‐Rino‐Laringologia e di Chirurgia cervico‐facciale. Teillaryngektomie (Kehlkopfteilentfernung)
  2. Gourin CG et al.: Association of Hospital Volume With Laryngectomy Outcomes in Patients With Larynx Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2018; https://doi.org/10.1001/jamaoto.2018.2986

Leilinien

  1. National Comprehensive Cancer Network (2018) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN® guidelines): head and neck cancers. National Comprehensive Cancer Network, Fort Washington (Version 2.2018)
     
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