Röntgenuntersuchung der Brust (Mammographie)

Die Mammographie ist eine Röntgenuntersuchung (Röntgenmammographie) der weiblichen, gegebenenfalls aber auch der männlichen Mamma (Brust). Es ist zurzeit (noch) das wichtigste bildgebende Verfahren in der Mammadiagnostik (Brustdiagnostik).

Die Brust ist ein Symbol für die Weiblichkeit und für die meisten Frauen ist sie für ihr Selbstwertgefühl von tragender Bedeutung.


Das Mammakarzinom (Brustkrebs) ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Mehr als 47.000 Frauen erkranken jährlich an Brustkrebs. Über 17.000 Frauen sterben pro Jahr an den Folgen der Erkrankung.

Eine Mammographie wird aus unterschiedlichen Gründen durchgeführt:
Sie dient zur Abklärung unklarer Befunde, zum Beispiel wenn ein Knötchen oder eine Verhärtung ertastet wurde, deren Ursache nicht eindeutig ist. Bei Frauen mit einem hohen Risiko für Brustkrebs können regelmäßig Mammographien durchgeführt werden, um bösartige Veränderungen in einem heilbaren Stadium zu erkennen.

Jede Veränderung der Brust sollte Anlass zu einer Überprüfung geben!

Mögliche Auffälligkeiten sind unter anderem Veränderungen der Brustwarze, neu auftretende Größendifferenzen der Brüste zueinander, Eindellungen der Brust, Einziehungen der Mamille (Brustwarze), anhaltende Rötungen oder einseitige Absonderungen aus einer Brustwarze (Galaktorrhoe). Aufgabe der Mammographie ist die Darstellung von Präkanzerosen (Krebsvorstufen) in Form von Mikroverkalkungen.

Nachfolgend werden die Indikationen zur Screening-Mammographie und zur kurativen Mammographie dargestellt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Nahe Verwandte Mutter, Schwestern, Tantenmit einem Mammakarzinom 
  • Frauen mit erhöhtem Mammakarzinomrisiko aufgrund von Genveränderungen (BRCA1- und BRCA2-Genen)
    • ab dem 25. Lebensjahr oder
    • 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter betroffener Angehöriger
  • In Abhängigkeit vom Lebensalter:
    • Frauen ab dem 50. - 69. Lebensjahr alle zwei Jahre (Krebsfrüherkennungsmaßnahmen (KFEM): Leistung der gesetzlichen Krankenkassen)
    • Frauen ab dem 40. - 49. Lebensjahr eine „Kann“-Empfehlung (Grad C; United States Preventive Services Task Force (USPSTF)) in Abhängigkeit von Familienanamnese und Präferenzen der Frau; eine Metaanalyse unterstützt diese Entscheidung [5]
    • Frauen ab dem 45. - 54. Lebensjahr jährlich und danach alle zwei Jahre bis zum 74. Lebensjahr (US-Leitlinie) [4]
  • Frauen, bei denen beim Abtasten eine Mastopathie (proliferative und regressive Veränderungen des Brustdrüsengewebes, z. B. knotig-cystische Brustdrüsen) festgestellt wurde
  • Patientinnen mit unklarer Veränderung der BrustdrüseKnoten, Schwellung, Schmerzhaftigkeit, Eindellungen der Brust (bei erhobenen Armen), Galaktorrhoe (krankhafter Brustmilchausfluss) (= kurative Mammographie)
  • Zustand nach Mammakarzinom (Brustkrebserkrankung; Nachsorge)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • Es gibt keine absoluten Kontraindikationen; selbst eine Schwangerschaft ist keine absolute Kontraindikation.
  • Vor dem 35. Lebensjahr, insbesondere aber vor dem 20. Lebensjahr sollte eine Mammographie wegen der Strahlenbelastung nur bei strengster Indikationsstellung (dringender Verdacht auf ein Mammakarzinom) durchgeführt werden. In solchen Fällen sollte versucht werden, die Diagnose mittels einer Mammasonographie bzw. einer Mamma-MRT zu stellen.

Vor der Untersuchung

Bitte achten Sie darauf, dass Sie vor der Mammographie keine Desodorantien bzw. Antitranspirantien ("Schweißhemmer") benutzen. Diese enthalten häufig Zutaten wie Aluminium, die sich auf dem Röntgenbild als weiße Flecken darstellen können.
Eine Vorsorge-Mammographie sollte abgesagt werden, wenn die Brüste geschwollen bzw. schmerzhaft sind.
Eine idealer Termin für eine Vorsorgeuntersuchung ist die erste Zyklushälfte (14 Tage ab Ende der Regel), da die Kompression der Brüste (notwendig bei der Mammographie) dann weniger schmerzhaft und eine Schwangerschaft ausgeschlossen ist.

Gymnastik vor der Mammographie hilft, die Schmerzhaftigkeit der Mammographie während und nach der Untersuchung zu reduzieren; am besten wirken dabei Steckübungen mit den Armen [14].

Das Verfahren

Gemäß den Qualitätskriterien der EU-Richtlinien für optimierte Brustkrebs-Diagnostik wird heute im Regelfall eine digitale Vollfeld-Mammographie (digitale Mammographie) durchgeführt. Dabei werden die Röntgenphotonen vom Festkörperdetektor (Kristall), der als Empfänger dient, ohne Umweg über sichtbares Licht direkt in Elektrizität umgewandelt. Die im Detektor erfassten Daten werden digital an einen Computer weitergegeben und in Graustufen umgerechnet. So entsteht ein Bild wie beim konventionellen Röntgen mit den unten nachfolgend aufgeführten Vorzügen:

  • Geringere Strahlenbelastung (ca. 40 %; schonendes Verfahren auch bei jungen Frauen) 
  • Keine Fehlbelichtungen
  • Bessere Nachbearbeitung der Bilder möglich, z. B. Markieren und Messen (z. B. Tumorgrößendarstellung in mm-Größe), Zoomen (Vergrößerung)
  • Fensterung, d. h. Anzeigen eines bestimmten Bereichs im Bild mit Vergrößerung etc.

Pro Brust werden jeweils zwei Röntgenaufnahmen angefertigt. Die Brust wird einmal von oben nach unten (craniocaudaler Strahlengang (cc) und einmal schräg von innen unten nach außen oben (mediolateraler schräger Strahlengang (mlo) komprimiert und geröntgt. Die Kompression verringert nicht nur Bewegungsunschärfen bei der Aufnahme, sondern erhöht gleichzeitig den Kontrast und die Erkennbarkeit kleinster Strukturen. Zudem verringert eine gute Kompression die Strahlenbelastung, und zwar bei Kompression um 1 cm auf etwa die Hälfte.

Die Selbstkompression der Brustdrüse durch die Patientin führte in Untersuchungen zu höheren Druckwerten und verursachte sogleich geringere Schmerzen [16].

Befundmuster in der Mammographie: Herdbefunde werden beurteilt nach Form, Kontur, Strahlendichte, Art der Kalzifikationen (typisch gutartig; suspekt) und Verteilungsmuster.

Das American College of Radiology (ACR) hat die BI-RADS-Klassifizierung (Breast Imaging – Reporting And Data System) entwickelt, um die Beschreibung von Veränderungen und die therapeutische Konsequenz zu standardisieren [s. u. ACR BI-RADS-Atlas der Mammadiagnostik/Leitlinien]. 

BI-RADS-Klassifizierung Interpretation und Empfehlung
BI-RADS-0  Diagnostik unvollständig; eine Komplettierung der Diagnostik, z. B. durch Zielaufnahmen, Vergrößerungsaufnahmen, Sonographie, Magnetresonanztomographie (MRT) etc. ist erforderlich 
BI-RADS-1 Keine erwähnenswerten Veränderungen, unauffälliger Befund
BI-RADS-2 Die beschriebenen Veränderungen sind sicher gutartig. Keine Abklärung erforderlich 
BI-RADS-3  Die gefundene Veränderung ist höchstwahrscheinlich gutartig (Wahrscheinlichkeit: 98 %).

Um die Stabilität der Veränderung sicherzustellen bedarf es einer Kontrolluntersuchung im kurzen Intervall (6 Monate).
Ergibt sich bei der Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten keine Befundveränderung, erfolgt eine weitere Kontrolle in 6 Monaten. Bleibt die Veränderung über 24 Monate konstant, erfolgt eine Rückstufung auf BI-RADS-2
BI-RADS-4

Es findet sich eine suspekte Veränderung, welche keinen charakteristischen, aber einen möglichen Hinweis auf Malignität (Bösartigkeit) aufweist. 
Eine weitere Unterteilung ist möglich in

  • BIRADS 4a (wenig suspekt)
  • BIRADS 4b (intermediär)
  • BIRADS 4c (höhergradig suspekt)
Eine histologische Abklärung mittels ultraschallgezielter oder stereotaktisch gezielter Stanznadelbiopsie oder Vakuumbiopsie/offene Biopsie (= Operation) ist erforderlich. 
BI-RADS-5 Hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Mammakarzinoms/Brustkrebs (in mindestens 95 % der Fälle sollte ein Karzinom bestätigt werden).

Eine chirurgische Intervention ist unbedingt erforderlich, wobei vorab eine präoperative histologische (feingewebliche) Abklärung mittels Stanznadelbiopsie oder Vakuumbiopsie erfolgen sollte.
BI-RADS-6 Histologisch (feingeweblich) gesichertes Mammakarzinom, vor einer definitiven Therapie

Die ACR-Klassifizierung beschreibt die Beschaffenheit des Drüsengewebes/Brustbeurteilbarkeit:

ACR-Klassifizierung Beschreibung
ACR 1 (nahezu) komplette Involution (Rückbildung des Drüsenkörpers), d. h. die Brust besteht nahezu ausschließlich aus Fettgewebe (Drüsenanteil < 25 %), d. h. 
ACR 2 fortgeschrittene Involution, d. h. verstreute fibroglanduläre Verdichtungen (Drüsenanteil 25-50 %)
ACR 3 mittelgradige Involution, d. h. überwiegend dichte Brust (Drüsenanteil 51-75 %); 1 bis 2 cm große Läsionen können übersehen werden 
ACR 4 Extreme Dichte (Drüsenanteil > 75 %; Läsionen > 2 cm können übersehen werden

Beachte: Die Sensitivität der Mammographie ist bei ACR 3 und 4 deutlich herabgesetzt.

Weitere Hinweise

  • Bei jungen Frauen mit dichtem Brustgewebe ist die Mammasonographie (Brustultraschall) aussagekräftiger als die Röntgenuntersuchung – die Mammasonographie erkennt bis zu 90 % der Tumoren, die Mammographie lediglich 50 %.
    Der zusätzliche Einsatz der Mammasonographie – zusätzlich zur Mammographie – ergibt eine zusätzliche Aussagesicherheit von etwa 20 %:
    Quelle: Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM)
  • Mammographie-Screening
    • Das Mammographie-Screening führt zu Überdiagnosen (u. a. falschpositive Diagnosen). Eine Studie schätzt die Rate an Überdiagnosen auf ca. 25 Prozent [1].
    • Beim Mammographie-Screening in Deutschland im Jahre 2012 bei dem ca. 2.800.000 Frauen untersucht wurden, davon ca. 700.000 Erstuntersuchung, wurden ca. 131.000 (4,6 %) zur Abklärung einer Auffälligkeit wieder eingestellt. Bei ca. 35.000 Frauen (1,2 %) wurde eine Biopsie (Gewebeprobeentnahme) erforderlich. Bei jeder zweiten Frau bestätigte sich dabei der Verdacht auf ein Mammakarzinom (17.300 Mammakarzinom-Diagnosen), das entspricht ca. 6 Fälle eines Mammakarzinoms auf 1.000 untersuchte Frauen. Ca 19 % der entdeckten Karzinome waren nicht invasiv [3].
    • Bei den im Rahmen des zweijährigen Mammographiescreenings auf­fallenden Krebsvorstufen ist das duktale Carcinoma in situ mit einem hohen Malignitätsgrad der häufigste Tumor. Dieses ist sehr bedeutsam, da dieser Tumor biologisch sehr aggressiv ist und das höchste Risiko zum Übergang in ein invasives Karzinom trägt [13]
    • Einer norwegische Studie zeigte, dass durch die Einführung eines organisierten Mammographie-Screening signifikant mehr niedrigmaligne Tumoren aufgespürt, wurden, der Anteil der Frauen, die bei der Diagnose einen Grad-III- oder -IV-Tumor haben, sinkte jedoch nicht [9].
    • Nach falsch positiven Mammographiescreening-Ergebnissen ist bei diesen Frauen im Screeningintervall zwischen zwei Mammographien im Vergleich zu Frauen mit negativem Untersuchungsergebnis die Wahrscheinlichkeit an ein Mammakarzinom zu erkranken verdreifacht [12].
    • Ein jährliches Mammographie-Screening im Alter von 40 Jahren führte je 100.000 untersuchten Frauen zu 125 durch das Screening/Strahlenbelastung bedingten Mammakarzinomen, wovon 16 zum Tod der Patientin führen. Gleichzeitig würden mit Hilfe des Screenings 968 Brustkrebs-Todesfälle vermieden.
      Ein jährliches Mammographie-Screening im Alter von 50 Jahren halbiert diese Risiken; eine zweijährliche Untersuchungsfrequenz reduziert das Risiko um weitere 50 % [6].
    • Laut dem Merkblatt, das seit 2010 Frauen mit der Einladung zum Mammographie-Screening verschickt wird, welches vom IQWiG überarbeitet wurde, werden von 1.000 Frauen, die 10 Jahre lang am Screening teilnehmen, ein bis zwei vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt [7].
    • Laut einem Cochrane Review konnte mittels Mammographie-Screening die Anzahl der Frauen, die an Brustkrebs sterben, gesenkt werden (2.000 Frauen ohne versus mit Screening: 11 versus 10). Allerdings hatte dies keinen Einfluss auf die Gesamtzahl der Frauen, die an Krebs starben [16].
  • 20 Kohorten-Studien sowie 20 Fall-Kontrollstudien aus Europa, Australien und Nord Amerika bestätigen den Nutzen einer Mammographie für die Altersgruppe von 50-69 Jahren. Gemäß der Studie der International Agency for Research on Cancer (IARC) können Frauen, die in diesem Alter regel­mäßig am Mammographie-Screening teilnehmen, ihr Risiko, an ein Mammakarzinom zu sterben, um etwa 40 % senken [2].
  • Nebenbei: Kalkablagerungen in den Brustarterien (BAC), die in Screening-Mammographien auffallen, korrelierten mit dem koronaren Kalk-Score und sagten das kardiovaskuläre Risiko besser voraus als andere Risikofaktoren [8].
  • Eine digitale Brust-Tomosynthese (DBT) erzeugt im Gegensatz zur herkömmlichen digitalen Mammographie (2D) eine Serie von 1 mm lückenlosen Schichten durch die ganze Brust (3D-Darstellung), wodurch Strukturen ohne Überlagerungen besser herausgearbeitet werden können; zusätzlich zur 2D-Mammographie lässt sich möglicherweise die Rate an Kontrolluntersuchungen reduzieren [10]. 
    Mit der Brust-Tomosynthese werden laut Expertenaussagen ca. 34 % mehr Mammakarzinome im Vergleich zum derzeitigen Standard-Mammographie-Screening entdeckt. Weitere Studien diesbezüglich sind abzuwarten.
    Die European Society of Breast Imaging hält dazu fest: "Die DBT verbessert die Krebserkennung und verringert die Rückrufrate." EUSOBI sieht in Übereinstimmung mit 30 nationalen Fachgesellschaften diese Methode als das künftige Routineverfahren zum Mammographie-Screening [11].
    Hinweis zur Strahlenbelastung: Strahlendosis bei einer Tomosynthese ist um zehn bis 20 Prozent höher als bei der Mammographie, liegt aber deutlich unter dem Grenzwert.

Das Lebenszeitrisiko, aufgrund der regelmäßigen Teilnahme am Mammographie-Screening an einem Malignom (Krebs) zu erkranken, lag für ein Screening-Programm in Malta mit 42,21 Fällen je Million Teilnehmerinnen. In Malta wird bei Frauen im Alter zwischen 50 und 60 Jahren, die am Screening teilnehmen, alle drei Jahre eine Mammographie durchgeführt (= 4 Screeningdurchgänge). In den USA lag das Langzeitrisiko bei 1.099,67 Malignomfällen je Million. Hierbei handelte es sich um das Screening-Programm, das vom National Cancer Comprehensive Network der USA für Hochrisikopatientinnen empfohlen wird. Bei diesen Patienten wird ab dem 25 Lebensjahr bis zum Alter von 75 Jahren jährlich eine Mammographie durchgeführt (= 51 Screeningdurchgänge) [16].
In Deutschland soll das Lebenszeitrisiko 71,45 Krebsfälle je Million betragen.

 Literatur

  1. Elmore JG, Fletcher SW: Overdiagnosis in Breast Cancer Screening: Time to Tackle an Underappreciated Harm. Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):536-7. doi: 10.7326/0003-4819-156-7-201204030-00012.
  2. Lauby-Secretan B et al.: Breast-Cancer Screening – Viewpoint of the IARC Working Group. June 3, 2015. doi: 10.1056/NEJMsr1504363
  3. Screening findet sechs Mammakarzinome auf 1.000 untersuchte Frauen. DÄB, Mittwoch, 2. September 2015
  4. Oeffinger KC et al.: Breast Cancer Screening for Women at Average Risk 2015 Guideline Update From the American Cancer Society. JAMA. 2015;314(15):1599-1614. doi:10.1001/jama.2015.12783.
  5. Nelson HD et al.: Effectiveness of Breast Cancer Screening: Systematic Review and Meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med. 2016;164:XXX-XXX. doi:10.7326/M15-0969
  6. Miglioretti DL: Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 2016, online 12. Januar. doi: 10.7326/M15-1241
  7. Gemeinsamer Bundesausschuss: Informationen zum MAMMOGRAPHIE-SCREENING. Programm zur Früherkennung von Brustkrebs für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Stand Oktober 2015.
  8. Margolies L et al.: Digital Mammography and Screening for Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2016. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.10.022
  9. Lousdal ML et al.: Effect of organised mammography screening on stage-specific incidence in Norway: population study. British Journal of Cancer 114, 590-596 (01 March 2016). doi:10.1038/bjc.2016.8
  10. Powell JL et al.: Impact of the Addition of Digital Breast Tomosynthesis (DBT) to Standard 2D Digital Screening Mammography on the Rates of Patient Recall, Cancer Detection, and Recommendations for Short-term Follow-up. Acad Radiol 2016; online 2. Dezember. doi: 10.1016/j.acra.2016.10.001
  11. Sardanelli F, Aase H.S, Álvarez M. et al.: Position paper on screening for breast cancer by the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) and 30 national breast radiology bodies from Austria, Belgium, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Israel, Lithuania, Moldova, The Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Serbia, Slovakia, Spain, Sweden, Switzerland and Turkey. Eur Radiol July 2017, Volume 27, Issue 7, pp 2737–2743. doi:10.1007/s00330-016-4612-z
  12. Hofvind S et al.: Interval Breast Cancer Rates and Histopathologic Tumor Characteristics after False-Positive Findings at Mammography in a Populationbased Screening Program. Radiology 2017, online 14. Dezember. doi: https://doi.org/10.1148/radiol.2017162159
  13. Weigel S et al.: Detection Rates of Ductal Carcinoma in Situ with Biennial Digital Mammography Screening: Radiologic Findings Support Pathologic Model of Tumor Progression. Radiology. 2018 Volume 286, Issue 2 https://doi.org/10.1148/radiol.2017170673
  14. Cardoso de Almeida T et al.: Evaluation of the Impact of Physical Exercise in Reducing Pain in Women Undergoing Mammography: A Randomized Clinical Trial. Pain Med 2018; 19: 9-15 https://doi.org/10.1093/pm/pnx030
  15. M Ali RMK et al.: Effective lifetime radiation risk for a number of national mammography screening programmes. Radiography (Lond). 2018 Aug;24(3):273. doi: 10.1016/j.radi.2018.05.005. Epub 2018 Jun 2.
  16. Henrot P et al.: Self-compression Technique vs Standard Compression in Mammography A Randomized Clinical Trial JAMA Intern Med. Published online February 4, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7169

Leitlinien

  1. ACR BI-RADS-Atlas der Mammadiagnostik. American Cellege of Radiology (Hrsg.) 2016

     
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