Medizingerätediagnostik
Lungenkrebs (Bronchialkarzinom)

Obligate Medizingerätediagnostik

  • Röntgenaufnahme des Thorax (Röntgen-Thorax/Brustkorb), in zwei Ebenen (p. a. und seitlich) – eine unauffällige Aufnahme schließt das Vorliegen eines Bronchialkarzinoms nicht aus! [jeder Lungenrundherd ist bis zum Beweis des Gegenteils potenziell maligne/bösartig]
    S3-Leitlinie: Röntgen-Thorax soll als initiales radiologisches Verfahren eingesetzt werden.
  • Computertomographie des Thorax/Brustkorb (Thorax-CT) als Spiral-CT mit Kontrastmittelgabe – als Basisdiagnostikum mit einem Tumornachweis ab einer Größe von ca. 1,5 cm
    Hinweis! Rundherde in der Lunge, die in der niedrig-Dosis-Computertomographie (CT) als nicht-solide Knoten erscheinen, müssen nicht sofort biopsiert oder operativ entfernt werden [2].
    Zufallsbefund eines größeren Rundherds im Lungen-CT: Bei Knoten über 8 mm wird in 10 % der Fälle ein Lungenkarzinom diagnostiziert [6].
  • Computertomographie (CT) des Abdomens (Abdomen-CT)): inkl. Oberbauchregion bis inkl. Nebennieren  – zum Ausschluss von vor allem Lebermetastasen; Basisdiagnostikum im präoperativen Staging
  • Abdomensonographie (Ultraschall der Bauchorgane) – als Basisdiagnostikum
  • Computertomographie des Schädels (Schädel-CT, craniale CT bzw. cCT) oder Magnetresonanztomographie des Schädels (Schädel-MRT, craniale MRT bzw. cMRT) – zum Ausschluss von Hirnmetastasen; Basisdiagnostikum im präoperativen Staging bei Verdacht auf Metastasen
  • Skelettszintigraphie (nuklearmedizinisches Verfahren, das funktionelle Veränderungen des Skelettsystems darstellen kann, in dem regional (örtlich) pathologisch (Krankhaft) erhöhte bzw. verminderte Knochenumbauprozesse vorliegen) – zum Ausschluss von Knochenmetastasen; Basisdiagnostikum beim präoperativen Staging
  • Bronchoskopie (Lungenspiegelung) mit Biopsie (Gewebeentnahme); wichtigste Methode zu Diagnosesicherung; soll nur eingesetzt werden, wenn therapeutisch relevant.
  • 18F-Flurodesoxyglucose (FDG-)-Positronenemissionstomographie (PET)-CT
    • Im klinischen Stadium IB-IIIB mit kurativer Behandlungsintention zur Abklärung der Frage, ob mediastinale Lymphknoten verändert bzw. vergrößert sind und ob es Hinweise auf eine Fernmetastasierung/Absiedelung von Tumorzellen vom Ursprungsort über das Blut/das Lymphsystem an einen entfernten Ort im Körper und dort Wachsen von neuem Tumorgewebe (M0-Status) gibt
    • FDG-PET: Zur Abklärung der Dignität (biologisches Verhalten von Tumoren; also ob sie benigne (gutartig) oder maligne (bösartig) sind) von Lundenherden [Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) 89 %, Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, durch das Verfahren auch als gesund erkannt werden) 75 %; häufige Fehldiagnose durch Pilzerkrankungen der Lunge: Histoplasmose, Coccidioido­mykose oder Blastomykose] [1]

Je nach Tumortyp und -stadium können weitere diagnostische Maßnahmen angezeigt sein:

  • Positronenemissionstomographie (PET; Verfahren der Nuklearmedizin, mit dem die Erstellung von Schnittbildern lebender Organismen durch die Visualisierung der Verteilungsmuster schwach radioaktiver Substanzen ermöglicht wird) bzw. PET-CT zur Entdeckung von Metastasen bei Nicht-Kleinzelligem Bronchialkarzinom
  • Thorakoskopie (Spiegelung der Brusthöhle) – endoskopische Untersuchung der Pleurahöhle zur Evaluation für geplanter Operation
  • Mediastinoskopie (Spiegelung des zwischen beiden Lungenflügeln gelegenen Mittel-Raums)
    Indikationen: Im Falle einer im bildgebenden Verfahren (CT, PET oder PET/CT) nachgewiesenen mediastinalen Lymphknoten-Veränderung bzw. –Vergrößerung und eines negativen pathologischen Befundes des Nadelaspirationsverfahrens (EBUS, EUS, TBNA, TTNA) [S3-Leitlinie]
    Hinweis: Endosonographie (endoskopischer Ultraschall (EUS); Ultraschalluntersuchung, die von innen durchgeführt wird, d. h., dass der Ultraschallkopf mittels eines Endoskops (optisches Instrument) direkt mit der inneren Oberfläche (beispielsweise der Schleimhaut des Magens/Darms) in Kontakt gebracht wird.) ist sensitiver als Mediastinoskopie.
  • Abdomensonographie (Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane) – zur Basisdiagnostik
  • Transthorakale (durch den Brustkorb hindurch) Feinnadelbiopsie (Gewebeentnahme) bei peripherem Tumor
  • Pleurapunktion (Nadel durch Haut, Fett und Muskulatur bis zum Pleuraspalt vorgeschoben) – bei Pleuraerguss; diagnostisch und therapeutisch
  • Knochenmarkspunktion bei pathologischem Blutbild, bei Kleinzelligem Bronchialkarzinom oder fortgeschrittenem Nicht-Kleinzelligem Bronchialkarzinom
  • Lungenfunktionsuntersuchung (LuFu) und arterielle Blutgasanalyse (BGA) bei Zeichen der respiratorischen Insuffizienz (Atemschwäche)
  • Röntgen-Kontrastbreischluck bei Verdacht auf Ösophagusbeteiligung (Beteiligung der Speiseröhre)

Vorgehen beim inzidentellen Lungenrundherd (außerhalb von Screeningprogrammen) S3-Leitlinie

  • Bei inzidentellen Lungenrundherden ist bezüglich des Vorgehens die Berücksichtigung des Allgemeinzustandes des Patienten erforderlich. Eine weiterführende Diagnostik ist überhaupt nur dann sinnvoll, wenn der Allgemeinzustand des Patienten auch eine weitere Abklärung oder mögliche Therapie zulässt, Lungenrundherde < 5 mm bedürfen ebenfalls keiner weiteren Kontrollen, wenn das Risiko für ein Malignom gering ist und es keine malignen Erkrankungen in der Anamnese gibt.
  • Bei einem Lungenrundherd ≥ 5 bis < 8 mm sollten CT-Verlaufskontrollen nach 3, 6 bis12 und 18 bis 24 Monaten, in Abhängigkeit vom Malignomrisiko, für die Dauer von 3 bis 5 Jahren durchgeführt werden.
  • Bei Nachweis einer radiologisch dokumentierter Größenprogredienz eines isolierten Lungenrundherdes sollte eine histopathologische Klärung angestrebt werden.
  • Falls ein Patient mit einem malignitätsverdächtigen soliden Lungenrundherd > 8 mm nicht operabel sein sollte, kann eine stereotaktische ablative Strahlentherapie ohne histologische Sicherung angeboten werden. Voraussetzung dafür ist der Nachweis einer malignomtypischen Utilisation in der FDG PET-CT zeigt und mindestens eine Größenpersistenz des Herdes über 4 Wochen.

Lungenkarzinomscreening

  • Niedrigdosis-CT (engl.  Low-Dose-CT, LDCT)Die National Lung Screening Trial (NLST) konnte eine 20%ige Reduktion der Lungenkrebs-Mortalität (Sterberate) bei älteren und starken Rauchern mit der LDCT nachweisen [3]. 
    Gemäß S3-Leitlinie: für definierte Risikopopulationen eine Kann-Empfehlung mit Empfehlungsgrad 0 (Option)
  • Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) spricht folgende Empfehlung aus [5]: Raucher sollen bereits ab dem Alter von 50 Jahren (statt bisher 55 Jahren) jährlich mit der Low-Dose-Computertomographie untersuchen lassen, wenn sie auf 20 Packungsjahre (bisher 30 Packungsjahre) zurückblicken und die letzte Zigarette nicht länger als 15 Jahre zurück.
  • Probanden mit einem nichtkalzifizierten Rundherd (engl. Non-calcified nodules, NCN), der im Rahmen des CT-Lungenkarzinom-Screenings entdeckt wurden, hatten im Vergleich zu Probanden ohne NCN ein deutlich erhöhtes Lungenkrebsrisiko: in den ersten 4 Jahren war das Risiko fünffach erhöht und sogar noch 12 Jahre später war das Erkrankungsrisiko mehr als doppelt so hoch [4].
  • S3-Leitlinie: Asymptomatischen Risikopersonen für ein Lungenkarzinom im Alter zwischen 55 und 74 Jahren und einer Raucheranamnese von ≥ 30 Packungsjahren und weniger als 15 Jahren Nikotinkarenz kann eine jährliche Lungenkarzinom-Früherkennung mittels Low-Dose-CT angeboten werden.
    • Eine jährliche Lungenkarzinom-Früherkennung mittels Low-Dose-CT sollte mindestens für 2 Jahre und unter folgenden Rahmenbedingungen erfolgen:
      • Multidisziplinäres Behandlungsteam mindestens unter Beteiligung von Fachärzten/innen für Radiologie, Pneumologie, Thoraxchirurgie, Onkologie und Radiotherapie, idealerweise in einem zertifizierten Lungenkrebszentrum (DKG);
      • Begleitender Raucher-Entwöhnung,
      • Fortlaufende Dokumentation und Befundvergleich,
      • Innerhalb eines qualitätsgesicherten Früherkennungsprogramms.
  • CT-Screening auf Bronchialkarzinom in Taiwan bei überwiegend nicht rauchenden Frauen: Dieses führt zu massiven Überdiagnosen: Inzidenz niedrigmaligner Tumoren ist versechsfacht, die hochmaligner geht aber nicht zurück [7].

Literatur

  1. Deppen SA et al.: Accuracy of FDG-PET to Diagnose Lung Cancer in Areas With Infectious Lung DiseaseA Meta-analysis JAMA. 2014;312(12):1227-1236. doi:10.1001/jama.2014.11488.
  2. Yankelevitz et al.: CT Screening for Lung Cancer: Nonsolid Nodules in Baseline and Annual Repeat Rounds. doi: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2015142554
  3. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011 Aug 4;365(5):395-409. doi: 10.1056/NEJMoa1102873. Epub 2011 Jun 29
  4. Pinsky P, Gierada DS: Long-term cancer risk associated with lung nodules observed on low-dose screening CT scans. Lung Cancer 2020;139:179-184; https://doi.org/10.1016/j.lungcan.2019.11.017
  5. US Preventive Services Task Force: Screening for Lung Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement JAMA. 2021;325(10):962-970. doi:10.1001/jama.2021.1117
  6. Vachani A et al.: The probability of lung cancer in patients with incidentally detected pulmonary nodules: clinical characteristics and accuracy of prediction models. Chest 2021; https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.2168
  7. Gao W et al.: Association of Computed Tomographic Screening Promotion With Lung Cancer Overdiagnosis Among Asian Women JAMA Intern Med. Published online January 18, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2021.7769

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. (AWMF-Registernummer: 020-007OL), November 2022 Kurzfassung Langfassung
     
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