Dünnschichtzytologie

Die Dünnschichtzytologie ist ein spezialisiertes Verfahren, das in der Gynäkologie zur Vorsorgeuntersuchung der Cervix uteri (Gebärmutterhals) auf neoplastische (neugebildete) und pathologische (krankheitsbedingt) Veränderungen verwendet wird. Die allgemeine Zytologie ist die Lehre der Zelle. Bei einem zytologischen Abstrich bzw. der sogenannten Exfoliativzytologie handelt es sich um die Abschilferung von Zellen von einer Gewebeoberfläche (z. B. durch einen Spatel oder eine Bürste) bzw. um die Gewinnung von bereits abgeschilferten Zellen aus Körperflüssigkeiten (z. B. Urin), die anschließend auf einen Objektträger ausgestrichen werden und mikroskopisch analysiert werden. Eine solche Untersuchung liefert wertvolle Informationen über entzündliche Prozesse oder pathologische Entartungen der Zellen.

Die Exfoliativzytologie in der Gynäkologie, die sogenannte Cervixzytologie, stellt eine der wirkungsvollsten präventiven Maßnahmen zur rechtzeitigen Entdeckung von Neoplasien (Neubildungen) des Muttermundes und damit des Cervixkarzinoms (Gebärmutterhalskrebs) dar. Im Jahre 1940 entwickelte Papanicolaou eine Methode zur Anfärbung der Zellen und ermöglichte so ein umfassendes Screening-Programm. In Deutschland wird der jährliche zytologische Abstrich bei jungen Frauen ab dem 20. Lebensjahr seit 1971 von der Krankenkasse bezahlt. Die Dünnschichtzytologie wird jedoch nicht bezahlt.

Der zytologische Abstrich wird an der sogenannten Transformationszone (Übergang vom mehrschichtig-unverhornten Plattenepithel (ein Epithel ist eine oberflächliche Zellgrenzschicht) der Vagina zum Zylinderepithel des Cervix uteri) entnommen. Das Zellmaterial wird anschließend auf einem beschrifteten Objektträger verteilt und mit einem Spray oder Äthylalkohol fixiert, um dann mikroskopisch untersucht zu werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Cervixkarzinom-Screening: Gesetzlich verankert ist der zytologische Abstrich (Pap-Test) einmal im Jahr ab dem 20. Lebensjahr; von 2018 an sollen Frauen im Rahmen der Krebsfrüherkennungsmaßnahmen (KFEM) wie folgt getestet werden.
    Das Cervixkarzinom-Screening soll zukünftig wie folgt geschehen:
    • ≥ 20. Lebensjahr: jährliche Tastuntersuchung
    • 20. - 35. Lebensjahr: jährlicher Pap-Abstrich (zytologische Untersuchung nach Papanicolaou; Zellabstrich vom Gebärmuttermund)
    • ≥ 35. Lebensjahr: alle 3 Jahre Kombinationsuntersuchung: 
      • Test auf genitale Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) 
      • Pap-Abstrich 
  • Bei auffälligem Pap-Test (IIw, III, IIID) werden neben einer Wiederholung in drei Monaten derzeit nicht festgelegte und nicht als Algorithmus verankerte Zusatzuntersuchungen individuell durchgeführt:

Das Verfahren

Die Dünnschichtzytologie steht seit dem Jahre 1996 zur Verfügung und stellt eine weiterentwickelte Methode des allgemeinen, zytologischen Abstriches dar. Allerdings hat sie sich nicht als Standard in Deutschland durchgesetzt, da die Qualität der bisherigen Studien die Effizienz nicht hinreichend belegt. Im Unterschied zur konventionellen Zytologie wird der Abstrich nicht direkt auf einem Objektträger verteilt, sondern zuerst mit einer alkoholischen Lösung aufbereitet. Es werden störende Bestandteile wie Blut oder Schleim beseitigt, außerdem kann eine größere Zahl von Zellen besser fixiert und erhalten werden, was die Sensitivität der Untersuchung erhöht.

zyt1.jpg                  zyt2.jpg
Herkömmliche Abstrichmethode                           Dünnschichtzytologie

Die präparierte Probe wird an ein Labor geschickt, das die Dünnschichtzytologie durchführt. Außerdem kann ergänzend ein HPV-Test durchgeführt werden (das Humane Papillom Virus (HPV-Virus) ist ein Erreger, der an der Entstehung des Cervixkarzinoms (Gebärmutterhalskrebs) beteiligt ist), da aus derselben Zellprobe mehrere Präparate hergestellt werden können. Für die Dünnschichtzytologie stehen unterschiedliche Möglichkeiten zur Herstellung eines Präparates zur Verfügung:

  • Membranfiltersystem – Die Zellprobe wird an eine Membran angesaugt und anschließend gleichmäßig mit Luftdruck auf den Objektträger gesprüht.
  • Dichtegradientenzentrifugation – Die Zellprobe wird zuerst zentrifugiert. Anschließend werden die abzentrifugierten zellulären Bestandteile entnommen und auf dem Objektträger verteilt.

Bei beiden Verfahren wird das Präparat wie bei der konventionellen Zytologie nach Papanicolaou gefärbt und dann mikroskopiert. Der mikroskopische Befund wird anhand verschiedener Schemata beurteilt:

Münchner Nomenklatur III  für die gynäkologische Zytodiagnostik der Cervix [4]:

Gruppe
Definition
Empfehlungen
Korrelat im Bethesa System
 0  unzureichendes Material
 Abstrichwiederholung  Unsatisfactory for evaluation
 I unauffällige und unverdächtige Befunde
Abstrich im Vorsorgeintervall
 NILM
 II-a
unauffällige Befunde bei auffälliger Anamnese
ggf. zytologische Kontrolle wg. auffälliger Anamnese (zytologischer/histologischer/kolposkopischer/klinischer Befund)
 NIML
 II Befunde mit eingeschränkt protektivem Wert
   
 II-p
Plattenepithelzellen mit geringergradigen Kernveränderungen als bei CIN (cervical intraepithelial neoplasia; cervicale intraepitheliale Neoplasie/Neubildung) 1, auch mit koilozytärem Zytoplasma/Parakeratose  ggf. zytologische Kontrolle unter Berücksichtigung von Anamnese und klinischem Befund (evtl. nach Entzündungsbehandlung und/oder hormoneller Aufhellung; in besonderen Fällen additive Methoden und/oder Kolposkopie)  ASC-Us
 II-g
Cervicale (zum Gebärmutterhals gehörig) Drüsenzellen mit Anomalien, die über das Spektrum reaktiver  Veränderungen hinausreichen ggf. zytologische Kontrolle in Abhängigkeit von Anamnese und klinischem Befund (evtl. nach Entzündungsbehandlung; in besonderen Fällen additive Methoden und/oder Kolposkopie) AGC endocervical NOS
 II-e
Endometriumzellen (Gebärmutterschleimhautzellen) bei Frauen > 40. Lebensjahr in der zweiten Zyklushälfte Klinische Kontrolle unter Berücksichtigung von Anamnese und klinischem Befund Endometrial cells
 III Unklare bzw. zweifelhafte Befunde
   
 III-p
CIN 2/CIN 3 /Plattenepithelkarzinom nicht auszuschließen
Differentialkolposkopie, ggf. additive Methoden, evtl. kurzfristige zytologische Kontrolle nach Entzündungsbehandlung und/oder hormoneller Aufhellung ASC-H
 III-g
Ausgeprägte Atypien des Drüsenepithels, Adenocarcinoma in situ/invasives Adenokarzinom nicht auszuschließen 
Differentialkolposkopie, ggf. additive Methoden AGC endocervial favor neoplastic
 III-e
 Abnorme endometriale Zellen (insbesondere postmenopausal/ nach der letzten spontanen Regelblutung) Weiterführende klinische Diagnostik, ggf. mit histologischer Klärung AGC endometrial
 III-x
Zweifelhafte Drüsenzellen ungewissen Ursprungs
Weiterführende Diagnostik (z. B. fraktionierte Abrasio; ggf. additive Methoden / Differentialkolposkopie) AGC favor neoplastic
 IIID Dysplasiebefunde mit größerer Regressionsneigung
   
 IIID1 Zellbild einer leichten Dysplasie analog CIN 1 Zytologische Kontrolle in sechs Monaten, bei Persistenz > ein Jahr: ggf. additive Methoden/ Differentialkolposkopie LSIL (low grade squamous intraephitelial lesion)
 IIID2 Zellbild einer mäßigen Dysplasie analog CIN 2
Zytologische Kontrolle in drei Monaten, bei Persistenz > sechs Monate: Differentialkolposkopie, ggf. additive Methoden HSIL (high grade squamous intraephitelial lesion)
 IV Unmittelbare Vorstadien des Cervixkarzinoms Differentialkolposkopie und Therapie  
 IVa-p
Zellbild einer schweren Dysplasie/eines Carcinoma in situ analog CIN 3   HSIL
 IVa-g
Zellbild eines Adenocarcinoma in situ   AIS (Adenocarcinoma in situ)
 IVb-p Zellbild einer CIN 3, Invasion nicht auszuschließen   HLS with features suspicious for invasion
 IVb-g Zellbild eines Adenocarcinoma in situ, Invasion nicht auszuschließen   AIS with features suspicious for invasion
 V Malignome Weiterführende Diagnostik mit Histologie und Therapie
 
 V-p Plattenepithelkarzinom   Squamous cell carcinoma
 V-g Endozervikales Adenokarzinom   Endocervical adenocarconoma
 V-e Endometriales Adenokarzinom   Endometrial adenocarnoma
 V-x Andere Malignome (Krebsgeschwülste), auch unklaren Ursprungs   Other malignant neoplasms

Diagnostisches Vorgehen bei auffälliger, rezidivierender ("wiederkehrender") Zytologie

Pap IIID/IVA: Kolposkopie (Untersuchung der Vagina (Scheide) und der Cervix uteri (Gebärmutterhals) mithilfe eines speziellen Mikroskops) → Biopsie (Entnahme einer Gewebeprobe):

  • CIN I → Kontrolle
  • CIN II/III → operative Entfernung (s. Operation: präinvasive Läsionen)

Pap IV B: Kolposkopie → Biopsie

  • CIN III → Operation (s. d.)
  • invasives Karzinom → Operation (s. d.)

Weitere Hinweise

  • Atypische Drüsenzellen (AGC = Atypical glandular cellsstehen mit einem hohen und langfristig erhöhten Cervixkarzinomrisiko im Zusammenhang. Bei den meisten Fällen handelt es sich in der AGC-Gruppe um ein Adenokarzinom [5].

Ihr Nutzen

Die regelmäßige Krebsvorsorge durch die Dünnschichtzytologie ermöglicht eine effektive Risikominderung und eine schnelle Behandlung im Falle eines positiven Befundes. Der jährliche Abstrich, sowohl mit der konventionellen Zytologie als auch mit der Dünnschichtzytologie führt zu einer 98 % Reduktion des Cervixkarzinoms bei einer Mortalität (Sterblichkeit) die gegen Null geht.

Literatur

  1. Lelle RJ, Küppers V: Kolposkopie in der Praxis. Springer Verlag 2008
  2. Fink D: Praxisbuch Gynäkologische Onkologie. Springer Verlag 2008
  3. Costa SD: Die Gynäkologie. Springer Verlag 2006
  4. Griesser H, Marquardt K, Jordan B et al.: Gynäkologische Zytodiagnostik der Cervix: Münchner Nomenklatur III. Frauenarzt 2013;11: 1042-8
  5. Wang J et al.: Risk of invasive cervical cancer after atypical glandular cells in cervical screening: nationwide cohort study. BMJ 2016; 352. doi.org/10.1136/bmj.i276

     
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