Spondylose – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Schmerzlinderung sowie Verbesserung von Funktion, Beweglichkeit und körperlicher Aktivität
• Vermeidung einer Chronifizierung (dauerhaften Entwicklung von Schmerzen) sowie arzneimittelbedingter Schäden
• Die medikamentöse Therapie ist symptomatisch. Eine Rückbildung der degenerativen Veränderungen (verschleißbedingten Veränderungen) der Wirbelsäule durch Pharmakotherapie ist nicht belegt. Behandlungsbedürftig ist daher die klinisch symptomatische Spondylose (verschleißbedingte Veränderung der Wirbelsäule) bzw. Spondyloarthrose (Verschleiß der kleinen Wirbelgelenke) und nicht der alleinige bildgebende Befund. [LL1, LL2]

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Die Pharmakotherapie sollte indikations-, symptom- und risikoadaptiert erfolgen und in ein aktivierendes Behandlungskonzept eingebettet werden. Ein schematisches WHO-Stufenschema ist für degenerative Wirbelsäulenschmerzen nicht angezeigt. [LL1-LL3]
• Akute schmerzhafte Exazerbation (akute Verschlechterung): Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können zur kurzfristigen symptomatischen Behandlung eingesetzt werden. Es gilt die niedrigste wirksame Dosis für die kürzestmögliche Behandlungsdauer. Der mittlere analgetische Effekt bei Wirbelsäulenschmerzen ist gegenüber Placebo gering. [1, LL1, LL2]
• Chronische Beschwerden: Eine NSAR-Dauertherapie sollte wegen gastrointestinaler (den Magen-Darm-Trakt betreffender), renaler (die Nieren betreffender) und kardiovaskulärer (Herz und Gefäße betreffender) Risiken vermieden werden. Bei chronischen Beschwerden sind allenfalls zeitlich begrenzte Behandlungsphasen bei akuter Schmerzexazerbation nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung vertretbar. [1, LL1, LL3]
• Metamizol: Kann bei starken Schmerzen im Rahmen der zugelassenen Indikationen als Alternative erwogen werden, insbesondere wenn NSAR kontraindiziert oder aufgrund des individuellen Risikoprofils nicht geeignet sind. Anwendung in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurz wie möglich. [LL1]
  • Patienten müssen über Frühsymptome einer Agranulozytose (starke Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen) wie Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und schmerzhafte Schleimhautveränderungen aufgeklärt werden. Bei entsprechenden Symptomen Metamizol sofort absetzen und unverzüglich ein Blutbild einschließlich Differentialblutbild bestimmen. [6]
  • Eine routinemäßige, regelmäßige Blutbildkontrolle ohne klinischen Verdacht auf Agranulozytose wird nach aktueller regulatorischer Bewertung nicht empfohlen. [6]
• Paracetamol: Sollte zur routinemäßigen Behandlung von Wirbelsäulenschmerzen nicht eingesetzt werden. Bei akutem Kreuzschmerz zeigte sich gegenüber Placebo kein relevanter Nutzen; systematische Analysen bestätigen die fehlende bzw. allenfalls minimale Wirksamkeit bei spinalen (die Wirbelsäule betreffenden) Schmerzen. [2, 3, LL1]
• Opioide: Gehören nicht zur routinemäßigen Therapie der Spondylose. Für akute nicht-spezifische Rücken- und Nackenschmerzen zeigte eine randomisierte placebokontrollierte Studie keinen Vorteil gegenüber Placebo. Bei chronischen Wirbelsäulenschmerzen sollen Opioide ebenfalls nicht regelhaft eingesetzt werden. [4, LL1, LL3]
  • Nur in begründeten Ausnahmefällen bei sehr starken, anderweitig nicht ausreichend kontrollierbaren Schmerzen und nach Ausschöpfung bzw. bei Kontraindikation geeigneter nicht-opioider Maßnahmen kann im Rahmen eines strukturierten schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts ein zeitlich begrenzter Therapieversuch erwogen werden.
  • Vor Beginn sind konkrete Therapieziele bezüglich Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung sowie Kriterien für einen Therapieabbruch festzulegen.
  • Abhängigkeit, Toleranzentwicklung (nachlassende Wirkung bei wiederholter Anwendung), Sedierung (Dämpfung), Sturzrisiko, Obstipation (Verstopfung) und Atemdepression (verminderte Atmung) sind zu berücksichtigen.
• Muskelrelaxanzien: Kein routinemäßiger Einsatz. Bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen werden Muskelrelaxanzien weder für die akute noch für die chronische Standardtherapie empfohlen. Bei ausgeprägter schmerzhafter muskulärer Begleitkomponente kann nach strenger individueller Indikationsstellung allenfalls eine kurzzeitige Behandlung erwogen werden; eine längerfristige Anwendung ist zu vermeiden. [LL1, LL2]
• Glucocorticoide: Eine systemische Glucocorticoidtherapie gehört nicht zur Standardtherapie degenerativ bedingter axialer (entlang der Wirbelsäulenachse gelegener) Wirbelsäulenschmerzen. Zur lokalen interventionellen Therapie siehe unten.
• Begleitender Magenschutz: Bei NSAR-Therapie und erhöhtem Risiko für gastrointestinale Komplikationen sollte prophylaktisch ein Protonenpumpenhemmer eingesetzt werden. [LL1]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Analgetika und Antiphlogistika

• Wirkweise der NSAR: Hemmung der Cyclooxygenasen mit analgetischer, antiphlogistischer und antipyretischer Wirkung
• Wesentliche Nebenwirkungen der NSAR: gastrointestinale Beschwerden, Ulzera (Geschwüre) und Blutungen, Einschränkung der Nierenfunktion, Flüssigkeitsretention (Flüssigkeitseinlagerung), Blutdruckanstieg sowie kardiovaskuläre Ereignisse; Risiko abhängig von Wirkstoff, Dosis, Behandlungsdauer und individuellen Risikofaktoren
• Wirkweise von Metamizol: analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch
• Wesentliche Nebenwirkungen von Metamizol: Agranulozytose, Überempfindlichkeitsreaktionen, Hypotonie (niedriger Blutdruck) sowie selten weitere schwere hämatologische (das Blut betreffende) Reaktionen [6]
• Keine Kombination verschiedener NSAR: Die gleichzeitige Einnahme mehrerer systemischer NSAR erhöht das Nebenwirkungsrisiko ohne regelhaften zusätzlichen therapeutischen Nutzen.
• Protonenpumpenhemmer: Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko sollte während einer erforderlichen NSAR-Therapie eine gastroprotektive (magenschützende) Begleittherapie erfolgen. [LL1]

Paracetamol

• Paracetamol ist bei degenerativ bedingten Wirbelsäulenschmerzen nicht als Analgetikum der ersten Wahl anzusehen.
• Bei akutem Kreuzschmerz war Paracetamol in einer großen randomisierten placebokontrollierten Studie hinsichtlich der Erholungszeit und der Schmerzreduktion nicht wirksamer als Placebo. [2]
• Eine systematische Metaanalyse bestätigte fehlende Wirksamkeit bei Kreuzschmerzen; zudem traten unter Paracetamol häufiger pathologische (krankhafte) Leberfunktionswerte auf. [3]

Opioide

• Opioide sollen bei akuten nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht eingesetzt werden; bei akuten Rücken- und Nackenschmerzen ergab die OPAL-Studie keinen klinischen Nutzen einer sechswöchigen Opioidtherapie gegenüber Placebo. [4, LL1]
• Bei chronischen degenerativen Wirbelsäulenschmerzen ist eine routinemäßige Opioidtherapie ebenfalls nicht zu empfehlen. [LL1, LL3]
• Ein zeitlich begrenzter Therapieversuch kann nur im begründeten Einzelfall bei sehr starken, anderweitig nicht ausreichend beherrschbaren Schmerzen und nach strukturierter Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden.
• Eine intravenöse oder anderweitig parenterale (unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts verabreichte) Opioidtherapie ist bei chronischer degenerativer Spondylose keine regelhafte Behandlungsoption.
• Eine unkritische Dauertherapie ist zu vermeiden.

Glucocorticoide

• Systemische Therapie: Systemische Glucocorticoide sind für die routinemäßige Behandlung degenerativ bedingter axialer Wirbelsäulenschmerzen nicht indiziert.
• Facettengelenkschmerz (Schmerz der kleinen Wirbelgelenke): Die deutsche S2k-Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ führt bei klinisch vermutetem und entsprechend gesichertem lumbalem (die Lendenwirbelsäule betreffenden) Facettengelenkschmerz interventionelle Infiltrationen mit Lokalanästhetikum mit oder ohne Glucocorticoid als mögliche symptomatische Maßnahme an; diagnostisch werden Medial-Branch-Blockaden gegenüber intraartikulären (in ein Gelenk eingebrachten) Injektionen bevorzugt. [LL2]
• Chronischer axialer Wirbelsäulenschmerz: Eine aktuelle internationale GRADE-basierte Leitlinie spricht sich hingegen gegen die routinemäßige Anwendung von Facettengelenk-, epiduralen (in den Raum um das Rückenmark eingebrachten) und anderen spinalen Injektionen mit Glucocorticoiden bei chronischem nicht-tumorbedingtem Wirbelsäulenschmerz aus. [5]
• Aufgrund dieser unterschiedlichen Empfehlungen sollten Glucocorticoid-Injektionen bei Spondylose nicht routinemäßig erfolgen, sondern allenfalls nach gesicherter schmerzgenerierender Struktur und individueller fachärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung.

Literatur

1. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Day RO, Pinheiro MB, Ferreira ML: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2017;76(7):1269-1278. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210597
2. Williams CM, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Hancock MJ, Day RO, Lin CWC: Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9954):1586-1596. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60805-9
3. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH et al.: Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015;350:h1225. doi: 10.1136/bmj.h1225
4. Jones CMP, Day RO, Koes BW et al.: Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2023;402(10398):304-312. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00404-X
5. Busse JW, Genevay S, Agarwal A et al.: Commonly used interventional procedures for non-cancer chronic spine pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2025;388:e079970. doi: 10.1136/bmj-2024-079970
6. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Metamizolhaltige Arzneimittel: Wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. Rote-Hand-Brief, 9. Dezember 2024. Rote-Hand-Brief

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Nicht-spezifische Nackenschmerzen. (AWMF-Registernummer 053-007) August 2025 Langfassung [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Spezifischer Kreuzschmerz. (AWMF-Registernummer 187-059) März 2024 Langfassung [LL2]
3. World Health Organization: WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Dezember 2023. Guideline [LL3]