Muskelschmerzen (Myalgie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Beschwerdelinderung bzw. Beseitigung der Symptomatik
• Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Beseitigung auslösender Faktoren
• Vermeidung einer Rhabdomyolyse (Zerfall von Muskelgewebe), einer akuten Nierenschädigung (plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion) und bleibender neuromuskulärer Funktionsdefizite (Störungen von Nerven und Muskeln)

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Myalgien (Muskelschmerzen) sind ein unspezifisches Symptom zahlreicher neurologischer, rheumatologischer, infektiöser, endokriner, metabolischer, toxischer und medikamentös induzierter Erkrankungen. Vorrangig ist deshalb die kausale Therapie nach diagnostischer Einordnung. Eine symptomatische Analgesie soll eine erforderliche Abklärung nicht verzögern [LL1].
• Symptomatische Analgesie: Bei unkomplizierten Myalgien kann bis zur kausalen Therapie zeitlich begrenzt ein Nichtopioid-Analgetikum eingesetzt werden. Auswahl, Dosierung und Anwendungsdauer richten sich nach Schmerzintensität, vermuteter Ursache, Alter, Begleiterkrankungen, Begleitmedikation sowie hepatischem, renalem, gastrointestinalem und kardiovaskulärem Risiko [FI1-FI3].
• Paracetamol: Option bei leichten bis mäßig starken Schmerzen, insbesondere wenn nichtsteroidale Antirheumatika kontraindiziert sind. Eine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung besteht nicht [FI1].
• Nichtsteroidale Antirheumatika: Bei entzündlich oder traumatisch bedingten Myalgien kann bei fehlenden Kontraindikationen kurzfristig beispielsweise Ibuprofen eingesetzt werden. Die niedrigste wirksame Dosis ist über den kürzestmöglichen Zeitraum anzuwenden [FI2].
• Metamizol: Keine Routinetherapie bei unkomplizierten Myalgien. Der Einsatz kommt nur bei akuten oder chronischen starken Schmerzen infrage, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht angezeigt, kontraindiziert oder nicht ausreichend wirksam sind [FI3].
• Opioid-Analgetika: Bei isolierten unspezifischen Myalgien besteht regelhaft keine Indikation. Ein kurzfristiger Einsatz ist ausschließlich bei sehr starken Schmerzen aufgrund einer gesicherten Grunderkrankung und nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung entsprechend der krankheitsspezifischen Schmerztherapie zu erwägen.
• Kausale Therapie:
  • Infektiöse, entzündlich-rheumatische, endokrine, metabolische und neurologische Ursachen sind entsprechend der jeweiligen Grunderkrankung zu behandeln.
  • Bei arzneimittelinduzierten Myalgien sind Dosisreduktion, Therapiepause, Präparatewechsel oder Absetzen des auslösenden Arzneimittels nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung zu prüfen.
  • Bei Myalgien im Rahmen nichtdystropher Myotonien (Erkrankungen mit anhaltender Muskelsteifigkeit) können Mexiletin, Lamotrigin oder Acetazolamid erwogen werden; vor Mexiletin ist eine kardiologische Abklärung erforderlich [LL1].
  • Bei Immun-Checkpoint-Inhibitor-assoziierter Myositis (Muskelentzündung) ist aufgrund des potenziell rasch progredienten und lebensbedrohlichen Verlaufs eine sofortige interdisziplinäre Abklärung und immunmodulatorische Therapie erforderlich [LL1].

Statin-assoziierte Muskelsymptome (SAMS)

• Diagnosesicherung: Muskelschmerzen unter einer Statintherapie sind nicht automatisch kausal durch das Statin bedingt. In randomisierten Studien war der überwiegende Anteil der berichteten Muskelbeschwerden nicht durch die Statintherapie verursacht. Zu prüfen sind zeitlicher Zusammenhang, Beschwerdecharakter, Creatinkinase (CK), körperliche Belastung, Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Vitamin-D-Mangel (Mangel an Vitamin D) bei klinischem Verdacht, Nieren- und Leberfunktion, Alkohol- oder Drogenkonsum sowie konkurrierende neuromuskuläre oder rheumatologische Erkrankungen [2, 3, LL1].
• Interaktionen: Insbesondere Makrolidantibiotika, Azol-Antimykotika, Ciclosporin, bestimmte antivirale Wirkstoffe, Fibrate sowie Grapefruit beziehungsweise Grapefruitzubereitungen können das Risiko einer Statin-assoziierten Myopathie (Muskelerkrankung) erhöhen. Interaktionen sind substanzspezifisch zu prüfen [3, LL1].
• Tolerierbare Symptome und CK < 10-fache obere Normgrenze: Die Statintherapie kann in gleicher oder reduzierter Dosis unter klinischen und gegebenenfalls laborchemischen Kontrollen fortgeführt werden. Routinemäßige CK-Kontrollen sind bei symptomfreien Patienten nicht erforderlich [LL1].
• Intolerable Symptome: Das Statin sollte unabhängig von der CK vorübergehend abgesetzt werden. Nach Rückbildung der Beschwerden ist eine kontrollierte Reexposition mit niedrigerer Dosis, einem anderen Statin oder einem verlängerten Dosierungsintervall anzustreben, sofern keine Rhabdomyolyse oder immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (durch das Immunsystem verursachte Erkrankung mit Untergang von Muskelgewebe) vorlag [3, LL1].
• CK > 10-fache obere Normgrenze oder klinisch relevante Rhabdomyolyse: Das Statin ist sofort abzusetzen. Erforderlich sind die Kontrolle von Kreatinin, Elektrolyten, CK-Verlauf und Urin beziehungsweise Myoglobin sowie, abhängig vom klinischen Befund, eine stationäre Behandlung und intravenöse Flüssigkeitstherapie (Flüssigkeitsgabe über eine Vene) [LL1].
• Erhalt der kardiovaskulären Prävention: Eine dauerhafte vollständige Beendigung der lipidsenkenden Therapie soll möglichst vermieden werden. Wird der LDL-Cholesterin-Zielwert mit der maximal tolerierten Statindosis nicht erreicht oder können Statine nicht eingenommen werden, sind risikoadaptiert Nichtstatintherapien mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen einzusetzen, insbesondere Ezetimib, Bempedoinsäure oder ein PCSK9-Antikörper [LL2].
• Coenzym Q10: Eine aktuelle Metaanalyse kleiner randomisierter Studien weist auf eine mögliche Verringerung der Schmerzintensität hin. Wegen geringer Fallzahlen, ausgeprägter Heterogenität und nicht durchgehend gesicherter Statinkausalität lässt sich hieraus jedoch keine belastbare Standardempfehlung oder einheitliche Dosierung ableiten [1, 4].
• Omega-3-Fettsäuren: Für eine gezielte Behandlung oder Prävention von SAMS besteht keine hinreichende kontrollierte Evidenz. Eine routinemäßige Verordnung allein aufgrund von SAMS kann deshalb nicht empfohlen werden.

Beachte: Bei progredienter proximaler oder axialer Muskelschwäche, Dysphagie (Schluckstörung), stark erhöhter CK und ausbleibender Besserung nach Absetzen des Statins muss an eine immunvermittelte nekrotisierende Myopathie gedacht werden. Die Bestimmung von Anti-HMGCR-Antikörpern unterstützt die Diagnose. Das Statin ist dauerhaft abzusetzen; in einem neuromuskulären beziehungsweise rheumatologischen Zentrum ist unverzüglich eine immunsuppressive beziehungsweise immunmodulatorische Therapie einzuleiten [5, LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nichtopioide Analgetika

• Wirkweise: Paracetamol wirkt zentral und peripher analgetisch und antipyretisch; der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt. Ibuprofen hemmt reversibel Cyclooxygenase-1 und Cyclooxygenase-2 und wirkt analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch. Metamizol besitzt analgetische, antipyretische und spasmolytische Eigenschaften; der Wirkmechanismus ist ebenfalls nicht vollständig geklärt.
• Indikationen: Paracetamol bei leichten bis mäßig starken Schmerzen; Ibuprofen bei schmerzhaften entzündlichen beziehungsweise traumatischen Erkrankungen; Metamizol bei akuten oder chronischen starken Schmerzen, soweit eine andere Behandlung nicht infrage kommt.
• Kontraindikationen: Paracetamol bei Überempfindlichkeit; besondere Vorsicht bei hepatozellulärer Insuffizienz, chronischem Alkoholmissbrauch, Glutathionmangel, Mangelernährung und Niereninsuffizienz. Ibuprofen unter anderem bei aktivem oder rezidivierendem peptischem Ulkus (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür) beziehungsweise gastrointestinaler Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt), schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz, schwerer Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Analgetika-Asthma (durch Schmerzmittel ausgelöstes Asthma) und im dritten Trimenon. Metamizol unter anderem bei Pyrazolon- beziehungsweise Pyrazolidin-Unverträglichkeit, Analgetika-Asthma-Syndrom, Störungen der Knochenmarkfunktion, hämatopoetischen Erkrankungen (Erkrankungen der Blutbildung), Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (erblich bedingte Störung des Schutzes roter Blutkörperchen), akuter intermittierender hepatischer Porphyrie (erblich bedingte Störung der Bildung des roten Blutfarbstoffs) und im dritten Trimenon.
• Nebenwirkungen: Paracetamol insbesondere dosisabhängige Hepatotoxizität (Leberschädigung) und bei Risikokonstellationen metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke (Übersäuerung des Blutes); Ibuprofen insbesondere gastrointestinale Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsstörung, Flüssigkeitsretention, Blutdruckanstieg, kardiovaskuläre Ereignisse, Bronchospasmus (Verkrampfung der Atemwege) und Überempfindlichkeitsreaktionen; Metamizol insbesondere Agranulozytose, Panzytopenie (Verminderung aller Blutzellreihen), anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Reaktionen), schwere Hautreaktionen, Hypotonie (niedriger Blutdruck) sowie Leber- und Nierenschädigung. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautläsionen (Veränderungen der Schleimhäute) ist Metamizol sofort abzusetzen und unverzüglich ein Differenzialblutbild zu veranlassen [FI1-FI3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Myalgie

• Verdacht auf Rhabdomyolyse: akute ausgeprägte generalisierte Myalgien, Muskelschwellung oder Muskelschwäche, dunkel verfärbter Urin, Oligurie (verminderte Urinausscheidung) beziehungsweise Anurie (fehlende Urinausscheidung) oder stark erhöhte CK.
• Neuromuskulärer Notfall: rasch progrediente proximale oder axiale Muskelschwäche, Dysphagie, Dysarthrie (Sprechstörung), Dyspnoe (Atemnot) oder Beteiligung der Atemmuskulatur.
• Entzündlich-infektiöse Konstellation: Myalgien mit hohem Fieber, reduziertem Allgemeinzustand, Sepsiszeichen (Anzeichen einer Blutvergiftung), Exanthem (Hautausschlag), ausgeprägter Druckdolenz oder fokaler Schwellung und Rötung.
• Arzneimitteltoxizität (Schädigung durch Arzneimittel): neu aufgetretene schwere Myalgien oder Muskelschwäche nach Beginn beziehungsweise Dosiserhöhung eines Statins, nach Hinzunahme eines interagierenden Arzneimittels, unter Immun-Checkpoint-Inhibitoren oder nach toxischer Exposition.
• Verdacht auf Riesenzellarteriitis (Entzündung großer und mittelgroßer Arterien): bei Patienten über 50 Jahren polymyalgische Beschwerden in Verbindung mit neuartigen Kopfschmerzen, Kauschmerzen, Visusstörungen (Sehstörungen) oder druckschmerzhafter Temporalarterie.
• Weitere Notfallkonstellationen: Myalgien nach ausgeprägter körperlicher Belastung, Immobilisation, Krampfanfall, Hyperthermie (Überwärmung des Körpers), Trauma oder Ischämie (Minderdurchblutung) sowie Myalgien mit Bewusstseinsstörung, Kreislaufinstabilität oder schweren Elektrolytstörungen.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Aminosäuren (Tryptophan)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Coenzym Q10 (bei Statin-bedingten Myopathien/Mylagien) [1], Kollagen, L-Carnitin, Baldrianwurzel-Extrakt, Melissenkraut-Extrakt, Schlafbeerenwurzel-Extrakt)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Muskelschmerzen s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CK: Creatinkinase
• EAS: European Atherosclerosis Society
• ESC: European Society of Cardiology
• FI: Fachinformation
• HMGCR: 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym-A-Reduktase
• LDL: Low Density Lipoprotein
• LL: Leitlinie
• PCSK9: Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9
• SAMS: Statin-assoziierte Muskelsymptome

Literatur

1. Qu H, Meng YY, Chai H et al.: The effect of statin treatment on circulating coenzyme Q10 concentrations: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Med Res. 2018;23(1):57. doi: 10.1186/s40001-018-0353-6.
2. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration: Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. Lancet. 2022;400(10355):832-845. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01545-8.
3. Warden BA, Guyton JR, Kovacs AC et al.: Assessment and management of statin-associated muscle symptoms (SAMS): A clinical perspective from the National Lipid Association. J Clin Lipidol. 2023;17(1):19-39. doi: 10.1016/j.jacl.2022.09.001.
4. Kovacic S, Habicht SD, Eckert GP: Effects of coenzyme Q10 supplementation on myopathy in statin-treated patients: a systematic review and meta-analysis. J Nutr Sci. 2025;14:e72. doi: 10.1017/jns.2025.10043.
5. Suh J, Amato AA: Management of immune-mediated necrotizing myopathy. Muscle Nerve. 2024;70(2):166-172. doi: 10.1002/mus.28114.

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Myalgien. (AWMF-Registernummer: 030-051), März 2025 Langfassung
2. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE et al.: 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf190.

Fachinformation

1. Paracetamol BC 500 mg Tabletten. Fachinformation. BERLIN-CHEMIE AG. Stand Januar 2025.
2. IBU-ratiopharm direkt 400 mg Pulver zum Einnehmen. Fachinformation. ratiopharm GmbH. Stand Mai 2025.
3. Novalgin Filmtabletten 500 mg. Fachinformation. A. Nattermann & Cie. GmbH. Stand November 2024.