Knieverletzungen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schmerzlinderung bei Erhalt einer ausreichenden klinischen Beurteilbarkeit
• Reduktion von Schwellung und entzündlicher Begleitreaktion
• Erhalt beziehungsweise Wiederherstellung der Funktion und Belastbarkeit
• Vermeidung therapiebedingter Komplikationen, insbesondere gastrointestinaler Blutungen (Blutungen im Magen-Darm-Bereich), Nierenfunktionsstörungen (Störungen der Nierenfunktion), Atemdepression (gefährlich verlangsamte und zu flache Atmung) und Abhängigkeit
• Prävention verletzungsassoziierter Komplikationen, insbesondere Tetanus (Wundstarrkrampf) und venöser Thromboembolien (Blutgerinnsel in Venen oder deren Verschleppung) bei entsprechender Risikokonstellation

Therapieempfehlungen

• Ursachenspezifische Therapie: Die Pharmakotherapie (Behandlung mit Arzneimitteln) ist bei Knieverletzungen überwiegend symptomatisch und darf die zeitnahe Diagnostik sowie die definitive konservative oder operative Versorgung nicht verzögern.
• Multimodale Analgesie (Schmerzbehandlung mit mehreren aufeinander abgestimmten Maßnahmen): Die Auswahl des Analgetikums erfolgt nach Schmerzintensität, Verletzungsmuster, Begleiterkrankungen, Begleitmedikation und individuellem Blutungs-, Nieren-, Leber-, kardiovaskulärem und respiratorischem Risiko. Das WHO-Stufenschema für chronische Tumorschmerzen ist kein regelhafter Algorithmus für akute Knieverletzungen; Opioide sind nicht automatisch nach einem Stufenschema einzusetzen [LL2].
• Topische NSAR: Bei geschlossenen akuten Weichteilverletzungen (Verletzungen von Muskeln, Sehnen, Bändern oder anderem Weichgewebe) und lokalisierbaren Schmerzen sind topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), insbesondere Diclofenac-Gel, bei Erwachsenen Mittel der ersten Wahl. Sie reduzieren Schmerzen bei vergleichsweise geringer systemischer Exposition [1, 2, LL1].
• Orale NSAR: Bei unzureichender Wirkung einer topischen Behandlung oder ausgeprägteren Schmerzen kann kurzfristig ein orales NSAR, beispielsweise Ibuprofen, eingesetzt werden. Die niedrigste wirksame Dosis ist für die kürzestmögliche Dauer anzuwenden [1, 3, LL1].
• Paracetamol: Paracetamol ist eine Alternative bei Kontraindikationen (Gegenanzeigen) gegen NSAR oder kann bei unzureichender Analgesie ergänzend eingesetzt werden. Es wirkt analgetisch (schmerzlindernd) und antipyretisch (fiebersenkend), jedoch klinisch nicht relevant antiphlogistisch (entzündungshemmend). Gegenüber oralen NSAR bestehen bei akuten Weichteilverletzungen keine relevanten Unterschiede der analgetischen Wirksamkeit; gastrointestinale Nebenwirkungen treten unter NSAR häufiger auf [1, 3].
• Metamizol: Metamizol kann bei akuten starken Schmerzen eingesetzt werden, wenn andere nichtopioide Analgetika nicht ausreichend wirken, kontraindiziert oder nicht geeignet sind. Die zugelassene Indikation und die Warnhinweise, insbesondere zum Risiko einer Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen), sind strikt zu beachten.
• Opioide: Opioide einschließlich Tramadol sollen bei unkomplizierten akuten muskuloskelettalen Verletzungen (Verletzungen des Bewegungsapparats) nicht routinemäßig verordnet werden. Bei sehr starken Schmerzen, Repositionen (Wiedereinrichtungen ausgerenkter Gelenke oder verschobener Knochen), schweren Traumata oder perioperativ kann ein hochpotentes Opioid kurzzeitig, titriert und unter Überwachung erforderlich sein. Es ist die niedrigste wirksame Dosis eines unretardierten Präparats für die kürzestmögliche Dauer zu verwenden [1, 3, LL1, LL2].
• Acetylsalicylsäure: Acetylsalicylsäure wird zur Analgesie bei akuten Knieverletzungen wegen der irreversiblen Thrombozytenfunktionshemmung (Hemmung der Blutplättchenfunktion) und des Blutungsrisikos nicht bevorzugt eingesetzt.
• Glucocorticoide: Systemische oder intraartikuläre Glucocorticoide sind bei akuten traumatischen Knieverletzungen nicht regelhaft indiziert. Vor jeder Gelenkpunktion oder intraartikulären Behandlung müssen insbesondere Fraktur (Knochenbruch), Hämarthros (Blutansammlung im Gelenk) und Gelenkinfektion ausgeschlossen sein.
• Antibiotika: Bei geschlossenen Knieverletzungen besteht keine Indikation für eine prophylaktische Antibiotikatherapie. Offene Frakturen, Gelenkeröffnungen (offene Verletzungen des Gelenks), Bissverletzungen oder stark kontaminierte Wunden erfordern eine unverzügliche chirurgische Beurteilung und eine verletzungsspezifische Antibiotikaprophylaxe beziehungsweise -therapie.
• Tetanusprophylaxe: Bei offenen Verletzungen ist der Tetanusimpfschutz anhand von Impfstatus und Wundart zu überprüfen. Erforderlichenfalls erfolgen aktive Impfung und bei entsprechender Konstellation zusätzlich die Gabe von Tetanus-Immunglobulin [LL4].
• Thromboembolieprophylaxe: Eine medikamentöse Prophylaxe ist nicht bei jeder Knieverletzung erforderlich. Bei Ruhigstellung oder relevanter Einschränkung der Belastbarkeit ist das individuelle Risiko für eine venöse Thromboembolie gegen das Blutungsrisiko abzuwägen; zu berücksichtigen sind insbesondere Verletzungsschwere, Immobilisationsform, frühere venöse Thromboembolien, aktive Tumorerkrankung, Thrombophilie (erhöhte Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln), höheres Lebensalter, Adipositas (starkes Übergewicht) und östrogenhaltige Arzneimittel [4].
• Patellaluxation (Ausrenkung der Kniescheibe): Analgetika dienen lediglich der symptomatischen Begleittherapie. Reposition, Stabilitätsdiagnostik, Erfassung osteochondraler Begleitverletzungen (Begleitverletzungen von Knochen und Knorpel) und Entscheidung über konservative oder operative Behandlung erfolgen verletzungsspezifisch [LL3].
• Weitere Maßnahmen: Siehe auch unter „Operative Therapie“ und „Weitere Therapie“.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene. Bei Kindern und Jugendlichen sind ausschließlich alters- und gewichtsadaptierte Dosierungen entsprechend der jeweiligen Fachinformation anzuwenden.

• Wirkweise: Diclofenac und Ibuprofen hemmen die Cyclooxygenasen (an Entzündungsreaktionen beteiligte Enzyme) und vermindern die Prostaglandinsynthese (Bildung bestimmter Entzündungsbotenstoffe); sie wirken analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch. Paracetamol wirkt überwiegend zentral analgetisch und antipyretisch. Metamizol wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch (krampflösend). Morphin ist ein Agonist vorwiegend am μ-Opioidrezeptor (Bindungsstelle für Opioide).
• Indikationen: Topische NSAR bei lokalisierbaren Schmerzen geschlossener Weichteilverletzungen; orale NSAR oder Paracetamol bei leichten bis mäßig starken Schmerzen; Metamizol bei akuten starken Schmerzen und zugelassener Indikation; Morphin ausschließlich kurzzeitig bei sehr starken Schmerzen, schweren Verletzungen, Repositionen oder perioperativ.
• Kontraindikationen: NSAR unter anderem bei entsprechender Überempfindlichkeit, Analgetika-Asthma (durch Schmerzmittel ausgelöstes Asthma), aktiven oder rezidivierenden gastrointestinalen Ulzera (wiederkehrenden Geschwüren im Magen-Darm-Bereich) beziehungsweise Blutungen sowie schwerer Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz; systemische NSAR im dritten Schwangerschaftstrimenon (Schwangerschaftsdrittel). Paracetamol bei schwerer hepatozellulärer Insuffizienz (schwerer Funktionsstörung der Leberzellen). Metamizol unter anderem bei vorausgegangener Agranulozytose durch Metamizol oder andere Pyrazolone beziehungsweise Pyrazolidine, relevanter Knochenmarkschädigung oder Störung der Hämatopoese (Blutbildung). Morphin insbesondere bei relevanter Atemdepression ohne Beatmungsmöglichkeit und paralytischem Ileus (Darmverschluss durch Darmlähmung).
• Nebenwirkungen: Topische NSAR können lokale Hautreaktionen verursachen. Systemische NSAR können Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden im Oberbauch), gastrointestinale Ulzera und Blutungen, akute Nierenfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung im Körper), Blutdruckanstieg, Überempfindlichkeitsreaktionen und kardiovaskuläre Ereignisse auslösen. Paracetamol kann insbesondere bei Überdosierung oder Risikokonstellationen hepatotoxisch (leberschädigend) wirken. Metamizol kann Agranulozytose, Panzytopenie (Mangel aller Arten von Blutzellen), anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Reaktionen), Hypotonie (niedriger Blutdruck) und selten Leberschäden verursachen. Morphin kann Sedierung (starke Dämpfung und Schläfrigkeit), Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt (Unfähigkeit, die Harnblase zu entleeren), Pruritus (Juckreiz), Atemdepression, Toleranz und Abhängigkeit verursachen; die klassische Trias der Opioidintoxikation (Vergiftung durch Opioide) umfasst Atemdepression, Miosis (Verengung der Pupillen) und Bewusstseinsstörung bis zum Koma (tiefe Bewusstlosigkeit).

Beachte

• Klinische Reevaluation: Zunehmende Schmerzen trotz Analgesie, progrediente Schwellung oder ein unerwartet hoher Analgetikabedarf erfordern eine erneute Untersuchung und gegebenenfalls weiterführende Diagnostik.
• NSAR: Vor systemischer Anwendung sind Ulkusanamnese (Vorgeschichte mit Geschwüren), Antikoagulation (Behandlung zur Hemmung der Blutgerinnung) beziehungsweise Thrombozytenaggregationshemmung (Hemmung des Verklumpens von Blutplättchen), Nierenfunktion, Hydratationszustand, Blutdruck, Herzinsuffizienz, Asthma und Schwangerschaft zu berücksichtigen. Die gleichzeitige Anwendung mehrerer NSAR ist zu vermeiden.
• Paracetamol: Die Tagesgesamtdosis aus allen Mono- und Kombinationspräparaten muss erfasst werden. Bei Überdosierung ist wegen der Gefahr eines verzögert manifesten Leberversagens (Ausfall der Leberfunktion) unverzüglich eine notfallmedizinische Abklärung erforderlich.
• Metamizol: Eine Agranulozytose kann dosisunabhängig und auch nach früherer komplikationsloser Anwendung auftreten. Bei verdächtigen Symptomen ist Metamizol sofort abzusetzen; die erneute Anwendung nach metamizolassoziierter Agranulozytose ist kontraindiziert.
• Opioide: Retardpräparate sind für die initiale Behandlung akuter Verletzungsschmerzen ungeeignet. Alkohol, Benzodiazepine, Gabapentinoide und andere zentral dämpfende Substanzen erhöhen das Risiko für Sedierung und Atemdepression.
• Kinder und Jugendliche: Acetylsalicylsäure soll bei fieberhaften viralen Erkrankungen wegen des Risikos eines Reye-Syndroms (seltene schwere Erkrankung von Gehirn und Leber) nicht angewendet werden. Für sämtliche Analgetika gelten die alters-, gewichts- und präparatespezifischen Vorgaben der Fachinformation.
• Schwangerschaft und Stillzeit: Die Auswahl und Dosierung von Analgetika müssen individuell erfolgen. Systemische NSAR sind im dritten Schwangerschaftstrimenon kontraindiziert; bereits ab der 20. Schwangerschaftswoche bestehen relevante fetale Risiken (Risiken für das ungeborene Kind).
• Offene Verletzungen: Wundversorgung, operative Beurteilung, Antibiotikamanagement und Tetanusprophylaxe dürfen durch die Schmerztherapie nicht verzögert werden.

Red Flags (Warnzeichen) bei Knieverletzungen

• Sofortige notfallmäßige Abklärung: sichtbare Fehlstellung, Kniegelenk- oder Patellaluxation, offene Verletzung, exponierter Knochen oder Verdacht auf offene Fraktur
• Gefäß- oder Nervenverletzung: fehlende beziehungsweise abgeschwächte Fußpulse, Blässe, Kältegefühl, verlängerte Rekapillarisierungszeit, Sensibilitätsstörung (Taubheitsgefühl oder Kribbeln) oder motorisches Defizit (Bewegungs- oder Kraftverlust)
• Kompartmentsyndrom (gefährlicher Druckanstieg in einem abgeschlossenen Muskelraum): unverhältnismäßig starke oder zunehmende Schmerzen, pralle Schwellung, Schmerzen bei passiver Dehnung, Sensibilitätsstörungen oder Paresen (Lähmungen)
• Fraktur beziehungsweise relevante Binnenverletzung (Verletzung im Inneren des Kniegelenks): fehlende Belastbarkeit, ausgeprägter knöcherner Druckschmerz, rasch zunehmender Hämarthros oder blockiertes Kniegelenk
• Infektion: Fieber, Schüttelfrost, ausgeprägte Überwärmung und Rötung, rasch zunehmender Gelenkerguss (Flüssigkeitsansammlung im Gelenk) oder erheblicher Bewegungsschmerz; Verdacht auf septische Arthritis (bakterielle Gelenkentzündung)
• Venöse Thromboembolie: neu auftretende einseitige Unterschenkel- beziehungsweise Beinschwellung, Wadenschmerz oder Zyanose (bläuliche Verfärbung von Haut oder Schleimhäuten); bei Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerz (Brustschmerz), Synkope (kurze Bewusstlosigkeit) oder Hämoptyse (Bluthusten) Verdacht auf Lungenembolie (Verschluss eines Lungengefäßes durch ein Blutgerinnsel)
• Therapiekomplikation: Hämatemesis (Bluterbrechen), Teerstuhl (schwarzer Stuhl durch eine Blutung im Magen-Darm-Bereich), Kreislaufinstabilität, Oligurie (stark verminderte Urinmenge), Ikterus (Gelbfärbung von Haut und Augen), schwere allergische Reaktion, ausgeprägte Sedierung oder Bradypnoe (ungewöhnlich langsame Atmung)

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• DOI: Digital Object Identifier
• LL: Leitlinie
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika
• RKI: Robert Koch-Institut
• S2e: evidenzbasierte Leitlinie der S2-Klasse
• STIKO: Ständige Impfkommission
• WHO: Weltgesundheitsorganisation

Literatur

1. Busse JW et al.: Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Trials. Ann Intern Med. 2020;173(9):730-738. doi: 10.7326/M19-3601
2. Derry S et al.: Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(6):CD007402. doi: 10.1002/14651858.CD007402.pub3
3. Jones P, Lamdin R, Dalziel SR: Oral non-steroidal anti-inflammatory drugs versus other oral analgesic agents for acute soft tissue injury. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2020(8):CD007789. doi: 10.1002/14651858.CD007789.pub3
4. Tran A, Lutsey PL, Carrier M: Minor trauma and venous thromboembolism: the threshold for antithrombotic prophylaxis. Haematologica. 2024;109(12):3860-3867. doi: 10.3324/haematol.2023.284612

Leitlinien

1. Qaseem A et al.: Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2020;173(9):739-748. doi: 10.7326/M19-3602 [LL1]
2. Hsu JR et al.: Clinical Practice Guidelines for Pain Management in Acute Musculoskeletal Injury. J Orthop Trauma. 2019;33(5):e158-e182. doi: 10.1097/BOT.0000000000001430 [LL2]
3. S2e-Leitlinie: Patellaluxation. (AWMF-Registernummer: 187 - 027), Oktober 2021 Langfassung [LL3]
4. Ständige Impfkommission (STIKO): Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut 2026. Epidemiologisches Bulletin 4/2026, Januar 2026. [LL4]

Fachinformation

1. Diclofenac, topisch: Voltaren Schmerzgel 11,6 mg/g – Fachinformation
2. Ibuprofen: IBU-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten – Fachinformation
3. Paracetamol: ben-u-ron 500 mg Tabletten – Fachinformation
4. Metamizol: Novalgin Filmtabletten – Fachinformation
5. Morphin: Morphin-hameln Injektionslösung – Fachinformation
6. Tetanusprophylaxe: Td-pur – Fachinformation; Tetagam P – Fachinformation