Endometriose – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die Endometriose (Erkrankung, bei der gebärmutterschleimhautähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutter wächst) ist eine chronische, östrogenabhängige Erkrankung mit entzündlichen und systemischen Auswirkungen. Sie ist durch endometriumähnliches Epithel und/oder Stroma außerhalb des Endometriums und Myometriums gekennzeichnet. Sie kann unter anderem chronische Beckenschmerzen und Infertilität (Unfruchtbarkeit) verursachen. Die Entstehung ist multifaktoriell (durch mehrere Faktoren bedingt) und bislang nicht vollständig geklärt. Die folgenden Theorien beziehungsweise Mechanismen ergänzen sich teilweise; keiner erklärt sämtliche Erscheinungsformen der Erkrankung [4, 11]:

• Transplantationstheorie: Nach der Theorie der retrograden Menstruation (Rückfluss von Menstruationsblut) gelangen lebensfähige endometriale Zellen beziehungsweise Gewebefragmente über die Eileiter in die Peritonealhöhle (Bauchfellhöhle) und können dort implantieren (sich einnisten). Da retrograde Menstruation auch bei vielen Frauen ohne Endometriose vorkommt, müssen zusätzliche Faktoren die Adhäsion (Anheftung), das Überleben und die Proliferation (Vermehrung) begünstigen. Eine lymphogene oder hämatogene Dissemination (Ausbreitung über Lymph- oder Blutgefäße) wird als Erklärung bestimmter extrapelviner Lokalisationen diskutiert; eine direkte operative Verschleppung kann insbesondere Narbenendometriose erklären [4, 11].
• Metaplasietheorie: Die Zölommetaplasietheorie postuliert die Umwandlung mesothelialer beziehungsweise zölomepithelial abgeleiteter Zellen in endometriumähnliches Gewebe. Davon zu unterscheiden sind Modelle mit embryonalen Müller-Gang-Resten sowie endometrialen oder extrauterinen Stamm- und Vorläuferzellen. Diese Hypothesen können bestimmte Befunde erklären, ihre jeweilige Bedeutung für die verschiedenen Endometrioseformen ist jedoch nicht abschließend geklärt [4].
• Induktionstheorie: Dieser historische Erklärungsansatz erweitert die Metaplasietheorie: Biochemische Faktoren, möglicherweise aus endometrialem Gewebe, könnten undifferenzierte Zellen zur Ausbildung endometriumähnlicher Strukturen anregen. Eine eigenständige, beim Menschen gesicherte kausale Bedeutung ist nicht nachgewiesen [4].
• Immunologische Theorie: Veränderungen der angeborenen und adaptiven Immunantwort (Abwehrreaktion des Körpers) können die Persistenz ektoper Zellen (das Fortbestehen von Zellen am falschen Ort) und das entzündliche Mikromilieu (Umgebung im Gewebe) begünstigen. Beschrieben werden unter anderem veränderte Makrophagenaktivität, eine eingeschränkte zytotoxische Funktion natürlicher Killerzellen sowie dysregulierte Zytokinsignale. Welche Veränderungen der Erkrankung vorausgehen und welche ihre Folge sind, ist nicht vollständig geklärt. Endometriose darf deshalb nicht pauschal als Immunschwäche eingeordnet werden [4, 11].
• Tissue Injury and Repair-Theorie (TIAR): Dieses Modell postuliert, dass wiederholte Mikroverletzungen an der endometrial-myometrialen Grenzzone, unter anderem im Zusammenhang mit gesteigerter uteriner Peristaltik (Bewegungen der Gebärmutter), lokale Reparaturprozesse und eine verstärkte Östrogensynthese auslösen. Daraus könnte ein sich selbst verstärkender Kreislauf entstehen, der Adenomyose (Gebärmutterschleimhaut in der Gebärmuttermuskulatur) und Endometriose begünstigt. Die TIAR-Theorie ist jedoch kein gesicherter einheitlicher Entstehungsmechanismus; eine kritische Übersichtsarbeit hebt insbesondere fehlende kausale und epidemiologische Bestätigung hervor [5].
• Genetische und molekularbiologische Theorien: Endometriose besitzt eine komplexe polygenetische Komponente (Einfluss vieler Gene). Genomweite Untersuchungen identifizieren zahlreiche Risikoregionen, die unter anderem mit hormoneller Regulation, Immunfunktion und Gewebeumbau zusammenhängen. Es handelt sich überwiegend um Suszeptibilitätsvarianten (Genvarianten, die die Anfälligkeit beeinflussen) und nicht um einzelne determinierende „genetische Defekte“. Zusätzlich werden epigenetische Veränderungen (Veränderungen der Genregulation), Progesteronresistenz (verminderte Reaktion auf Progesteron), lokale Östrogenwirkung, Angiogenese (Bildung neuer Blutgefäße) und verminderte Apoptose (programmierter Zelltod) als Mechanismen der Läsionspersistenz (des Fortbestehens von Krankheitsherden) untersucht [6, 11].

Diese Erklärungsansätze beschreiben ein Zusammenspiel von Zellmigration (Wanderung von Zellen) beziehungsweise lokaler Zellumwandlung, genetischer Prädisposition (Veranlagung), hormoneller Regulation und Immunreaktionen. Wiederholte Blutungen und Entzündungsprozesse können Fibrose (Vermehrung von Bindegewebe), Adhäsionen (Verwachsungen) und eine veränderte Schmerzverarbeitung begünstigen. Ein gesicherter, gezielt vermeidbarer Auslöser ist bislang nicht bekannt. Entsprechend lässt sich aus den pathogenetischen Modellen keine nachgewiesene Primärprävention (Vorbeugung vor dem erstmaligen Auftreten) der Endometriose ableiten [11, LL1, LL2].

Ätiologie (Ursachen)

Die Ätiologie der Endometriose ist multifaktoriell. Nicht beeinflussbare Prädispositionen (Veranlagungen), mögliche Expositionsfaktoren (äußere Einflüsse) und Cofaktoren der Symptomlast müssen voneinander unterschieden werden. Epidemiologische Assoziationen (statistische Zusammenhänge) belegen weder eine Ursache noch die Wirksamkeit einer vorbeugenden Maßnahme [10, LL2].

Biographische Ursachen

• Genetische Belastung durch Eltern, Großeltern: Eine familiäre Häufung ist belegt; besonders relevant ist eine Endometriose bei Verwandten ersten Grades, beispielsweise Mutter oder Schwester. Die australische Zwillingsstudie von Treloar et al. schätzte den Anteil additiver genetischer Einflüsse an der Varianz der latenten Erkrankungsanfälligkeit auf etwa 51 %. Dieser populationsbezogene Schätzwert beschreibt weder das individuelle Erkrankungsrisiko noch den Anteil erkrankter Verwandter. Eine pauschale Erkrankungsrate von 6,9 % bei engen Verwandten lässt sich aus dieser Untersuchung nicht ableiten [1]. Aktuelle genomweite Untersuchungen bestätigen die polygenetische Architektur; routinemäßige prädiktive Gentests zur Endometrioseprävention sind nicht etabliert [6, LL2].

Weitere beschriebene biographische beziehungsweise anatomische Cofaktoren sind eine frühe Menarche (erste Regelblutung), kurze Menstruationszyklen und obstruktive Fehlbildungen des Genitaltrakts (angeborene Veränderungen, die den Abfluss behindern). Die Stärke und Konsistenz der epidemiologischen Assoziationen unterscheiden sich. Bei ausgeprägter Dysmenorrhoe (schmerzhafter Regelblutung) in der Adoleszenz müssen insbesondere Abflussbehinderungen differentialdiagnostisch (zur Unterscheidung ähnlicher Erkrankungen) berücksichtigt werden [10, LL1].

Verhaltensbedingte Ursachen

Die nachfolgenden Faktoren sind keine gesicherten verhaltensbedingten Ursachen der Endometriose. Die Daten stammen überwiegend aus Beobachtungsstudien und unterliegen unter anderem Confounding (Einfluss weiterer Faktoren), Expositionsfehlklassifikation (fehlerhafter Einordnung der Belastung) und möglichen krankheitsbedingten Verhaltensänderungen. Eine wirksame Primärprävention durch ihre Veränderung ist nicht nachgewiesen [7, 10, LL2].

• Ernährung
  • Hoher Fettkonsum:
    • Für die Gesamtfettzufuhr besteht keine konsistente Assoziation mit Endometriose. Eine Metaanalyse beobachtender Studien fand bei höherer Aufnahme gesättigter Fettsäuren beziehungsweise Transfettsäuren geringfügig erhöhte Erkrankungsrisiken. Die Ergebnisse erlauben keine kausale Schlussfolgerung. Die pauschale Erklärung durch „hormonelle Dysbalancen“ (Störungen des Hormonhaushalts) ist nicht hinreichend belegt [7].
  • Niedrige Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren:
    • Einzelne Studien beschreiben inverse Assoziationen (Zusammenhänge mit niedrigerem Risiko) zwischen der Aufnahme langkettiger Omega-3-Fettsäuren und Endometriose. Die biologische Plausibilität entzündungsmodulierender Wirkungen von Docosahexaensäure und Eicosapentaensäure belegt jedoch keine Präventionswirkung. Eine niedrige Aufnahme ist kein gesicherter kausaler Risikofaktor; eine endometriosespezifische Supplementierung (zusätzliche Einnahme) zur Primärprävention wird nicht empfohlen [7, LL2].
  • Rotes Fleisch:
    • Ein höherer Verzehr war in einer Metaanalyse mit einem erhöhten Endometrioserisiko assoziiert; relatives Risiko 1,17, 95 %-Konfidenzintervall (Bereich, in dem der wahre Wert mit hoher Wahrscheinlichkeit liegt) 1,08-1,26. Die ausgeprägte Heterogenität (Unterschiedlichkeit der Studienergebnisse) und das beobachtende Studiendesign begrenzen die Aussagekraft. Ein Nachweis, dass eine Verzehrreduktion das erstmalige Auftreten der Erkrankung verhindert, fehlt [7].
• Genussmittelkonsum
  • Tabak (Rauchen):
    • Eine systematische Übersichtsarbeit (strukturierte Zusammenfassung wissenschaftlicher Studien) mit Metaanalyse fand keine belastbare Assoziation zwischen Rauchen und Endometrioserisiko. Tabak darf daher nicht als gesicherter endometriosespezifischer Risikofaktor oder Schutzfaktor dargestellt werden. Der Rauchverzicht bleibt aus allgemeinen gesundheitlichen und reproduktionsmedizinischen Gründen sinnvoll [8].
  • Alkohol:
    • Die epidemiologischen Befunde sind uneinheitlich. Eine aktualisierte Metaanalyse fand eine positive Assoziation für moderaten Konsum, jedoch keine konsistente Dosis-Wirkungs-Beziehung (Zusammenhang zwischen Menge und Wirkung). Ein kausaler Einfluss über den Östrogenstoffwechsel ist nicht nachgewiesen. Ebenso fehlt der Nachweis, dass Alkoholverzicht Endometriose verhindert [9].
• Psycho-soziale Faktoren
  • Stress:
    • Chronischer Stress ist keine nachgewiesene Ursache der Endometriose. Schmerz, psychische Belastung und eingeschränkte Lebensqualität können sich jedoch gegenseitig verstärken. Stress ist daher vor allem als möglicher Cofaktor (mitwirkender Faktor) der Symptomlast und Krankheitsbewältigung zu berücksichtigen. Die Aussage, Stress verursache über eine „Schwächung des Immunsystems“ Endometriose, ist nicht ausreichend belegt [9, LL1].

Umweltbelastung – Intoxikationen (Vergiftungen)

Untersucht werden überwiegend chronische Expositionen (länger andauernde Belastungen) gegenüber potenziell endokrin wirksamen Umweltstoffen, nicht klinisch manifeste Intoxikationen. Die verfügbaren Daten erlauben keine individuelle Ursachenzuordnung [2, 10].

• Beta-HCH: Beta-Hexachlorcyclohexan ist ein persistentes Organochlorpestizid beziehungsweise ein Bestandteil technischer HCH-Gemische. Eine populationsbasierte Fall-Kontroll-Studie fand Assoziationen zwischen höheren Serumkonzentrationen und Endometriose, insbesondere bei ovarieller Lokalisation (Lage am Eierstock). Die Ergebnisse belegen keinen Kausalzusammenhang und keine wirksame Primärprävention durch eine gezielte Senkung der Exposition [2].
• Mirex: Für dieses persistente Organochlorinsektizid wurde in derselben Untersuchung ebenfalls eine Assoziation mit Endometriose beobachtet. Eine zeitlich eindeutige Exposition vor Krankheitsbeginn und eine kausale Wirkung lassen sich daraus nicht sicher ableiten [2].
• Häufiger Solarien aufgesucht: In einer prospektiven Auswertung der Nurses’ Health Study II waren häufigere Solarienbesuche in Jugend beziehungsweise frühem Erwachsenenalter sowie bestimmte Angaben zu Sonnenbränden mit einem höheren Risiko einer später diagnostizierten, laparoskopisch bestätigten Endometriose assoziiert. Eine höhere anhand des Wohnorts geschätzte UV-Exposition war dagegen mit einem niedrigeren Risiko assoziiert [3]. Diese unterschiedlichen Expositionsmaße dürfen nicht als Beleg einer schädlichen UVA- beziehungsweise schützenden UVB-Wirkung auf die Endometriose interpretiert werden. Ein vermittelnder Einfluss von Vitamin D wurde durch die Untersuchung nicht nachgewiesen. Solarienverzicht und Vermeidung von Sonnenbränden sind aus allgemeinen gesundheitlichen Gründen sinnvoll; zusätzliche UV-Exposition oder Vitamin-D-Supplementierung sind keine belegten Maßnahmen zur Endometrioseprävention [3, LL2].

Auch für Dioxine, polychlorierte Biphenyle, Phthalate und Bisphenol A wurden mögliche Zusammenhänge untersucht. Die Befunde sind je nach Stoffgruppe uneinheitlich und durch heterogene Expositionsmessungen sowie mögliche Verzerrungen begrenzt. Allgemeine Maßnahmen zur Vermeidung unnötiger Schadstoffexposition sind sinnvoll; endometriosespezifische Schadstoffscreenings oder „Entgiftungsbehandlungen“ lassen sich aus den Daten nicht begründen [10].

Abkürzungsverzeichnis

• Beta-HCH: Beta-Hexachlorcyclohexan
• LL: Leitlinie
• TIAR: Tissue Injury and Repair
• UVA: ultraviolette Strahlung im langwelligen Bereich
• UVB: ultraviolette Strahlung im kurzwelligen Bereich

Literatur

1. Treloar SA, O’Connor DT, O’Connor VM, Martin NG. Genetic influences on endometriosis in an Australian twin sample. Fertil Steril. 1999;71(4):701-710. doi: 10.1016/S0015-0282(98)00540-8.
2. Upson K, De Roos AJ, Thompson ML, Sathyanarayana S, Scholes D, Barr DB et al.: Organochlorine pesticides and risk of endometriosis: findings from a population-based case-control study. Environ Health Perspect. 2013;121(11-12):1319-1324. doi: 10.1289/ehp.1306648.
3. Farland LV, Degnan WJ, Harris HR, Han J, Cho E, VoPham T et al.: Recreational and residential sun exposure and risk of endometriosis: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2021;36(1):199-210. doi: 10.1093/humrep/deaa280.
4. Lamceva J, Uljanovs R, Strumfa I. The Main Theories on the Pathogenesis of Endometriosis. Int J Mol Sci. 2023;24(5):4254. doi: 10.3390/ijms24054254.
5. Habiba M, Benagiano G, Guo SW. An Appraisal of the Tissue Injury and Repair (TIAR) Theory on the Pathogenesis of Endometriosis and Adenomyosis. Biomolecules. 2023;13(6):975. doi: 10.3390/biom13060975.
6. Koller D, He J, Løkhammer S et al.: Multi-ancestry genome-wide association and integrated multi-omics analyses of endometriosis and its clinical manifestations. Nat Genet. 2026;58:1051-1061. doi: 10.1038/s41588-026-02582-2.
7. Arab A, Karimi E, Vingrys K, Rezaei Kelishadi M, Mehrabani S, Askari G. Food groups and nutrients consumption and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutr J. 2022;21:58. doi: 10.1186/s12937-022-00812-x.
8. Bravi F, Parazzini F, Cipriani S, Chiaffarino F, Ricci E, Chiantera V et al.: Tobacco smoking and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2014;4(12):e006325. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006325.
9. Li Piani L, Chiaffarino F, Cipriani S et al.: A systematic review and meta-analysis on alcohol consumption and risk of endometriosis: an update from 2012. Sci Rep. 2022;12:19122. doi: 10.1038/s41598-022-21173-9.
10. Zhang Y, Ma NY. Environmental Risk Factors for Endometriosis: An Umbrella Review of a Meta-Analysis of 354 Observational Studies With Over 5 Million Populations. Front Med (Lausanne). 2021;8:680833. doi: 10.3389/fmed.2021.680833.
11. Mariadas H, Chen JH, Chen KH. The Molecular and Cellular Mechanisms of Endometriosis: From Basic Pathophysiology to Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2025;26(6):2458. doi: 10.3390/ijms26062458.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Endometriose. (AWMF-Registernummer: 015 - 045), März 2025, Version 5.1 Langfassung [LL1]
2. ESHRE Guideline: Endometriosis. Februar 2022. Langfassung. Zugehörige Publikation: Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O et al.: ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009 [LL2]