Kleienpilzflechte (Pityriasis versicolor) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik
• Eliminierung des Erregers

Therapieempfehlungen

• Die topische antimykotische Therapie (örtliche Behandlung mit einem Pilzmittel) ist die Therapie der ersten Wahl. Eine systemische Therapie (Behandlung mit Wirkung im gesamten Körper) bleibt ausgedehnten, häufig rezidivierenden oder gegenüber einer sachgerecht durchgeführten Lokaltherapie (örtlichen Behandlung) refraktären Erkrankungen vorbehalten [1-3, LL1, LL2].
• Vor einer systemischen Therapie sollte die Diagnose durch den mikroskopischen Erregernachweis aus Hautschuppen gesichert werden [LL2].

• Wirkweise: Azol-Antimykotika hemmen die Lanosterol-14-α-Demethylase und damit die Ergosterolsynthese der Pilzzellmembran. Selendisulfid wirkt antimykotisch, zytostatisch und keratolytisch.
• Indikationen: Topische Therapie bei unkomplizierter Pityriasis versicolor; systemische Therapie ausschließlich bei ausgedehntem Befall, häufigen Rezidiven, unzureichender Praktikabilität oder Versagen einer korrekt durchgeführten Lokaltherapie.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff; systemische Azole möglichst nicht bei aktiver oder chronischer Lebererkrankung. Itraconazol ist bei dekompensierter Herzinsuffizienz (schwerer Herzschwäche mit Beschwerden) beziehungsweise entsprechender Anamnese nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung anzuwenden. Zahlreiche substanzspezifische Arzneimittelinteraktionen sind zu berücksichtigen [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Topisch vor allem Brennen, Juckreiz, Erythem (Hautrötung), Trockenheit und irritative oder allergische Kontaktdermatitis (durch Kontakt ausgelöste Hautentzündung); systemisch insbesondere Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, abdominelle Beschwerden (Bauchbeschwerden), Diarrhoe (Durchfall), Hautausschlag und erhöhte Leberwerte. Selten sind schwere Hepatotoxizität (Leberschädigung durch einen Wirkstoff), schwere Hautreaktionen sowie unter Fluconazol QT-Verlängerung (verlängerte elektrische Erregungszeit des Herzens) und Torsade de pointes (besondere Form einer gefährlichen Herzrhythmusstörung) möglich [FI1, FI2].

Prophylaxe

• Rezidive (Rückfälle) sind häufig, weil Malassezia spp. Bestandteil der physiologischen Hautflora sind. Bei häufigen saisonalen Rezidiven kann eine intermittierende topische Prophylaxe erwogen werden [1, 3, LL2].
• Ketoconazol 2 % Shampoo kann zu Beginn der warmen Jahreszeit 1-mal täglich an bis zu drei aufeinanderfolgenden Tagen angewendet werden; die Evidenz für dieses Schema ist begrenzt [LL2].
• Alternativ kann bei häufigen Rezidiven eine monatliche Anwendung von Ketoconazol 2 % Shampoo oder Selendisulfid 2,5 % über mehrere Monate erwogen werden; Einwirkzeit und Anwendungsdauer richten sich nach dem jeweiligen Präparat [1, 3].
• Nur bei sehr häufigen Rezidiven und nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung kann eine systemische Rezidivprophylaxe mit Itraconazol 200 mg 2-mal täglich an einem Tag pro Monat über 6 Monate erwogen werden. In einer randomisierten Studie betrug die mykologische Heilungsrate nach 6 Monaten 88 % gegenüber 57 % unter Placebo; das Schema ist keine routinemäßige Standardtherapie und erfordert eine sorgfältige Interaktions- und Risikoprüfung [4].
• Eine monatliche Fluconazol-Prophylaxe ist mangels ausreichend belastbarer Evidenz nicht als Standardschema zu empfehlen.

Weitere Hinweise

• Beachte: Hypo- oder Hyperpigmentierungen (verminderte oder verstärkte Hautfärbungen) können trotz erfolgreicher Erregerelimination noch mehrere Wochen bis Monate fortbestehen. Das alleinige Fortbestehen der Farbveränderung ist kein Beleg für ein Therapieversagen. Eine aktive Erkrankung zeigt sich vor allem durch eine weiterhin bestehende feine Schuppung beziehungsweise einen positiven mikroskopischen Erregernachweis [1, LL2].
• Orales Ketoconazol darf wegen des Risikos schwerer, potenziell tödlicher Hepatotoxizität nicht zur Behandlung der Pityriasis versicolor eingesetzt werden. Die Zulassungen oraler Ketoconazol-Präparate für Pilzinfektionen wurden in der Europäischen Union ausgesetzt beziehungsweise widerrufen [1, LL2].
• Orales Terbinafin ist bei Pityriasis versicolor nicht wirksam und soll hierfür nicht eingesetzt werden; topisch appliziertes Terbinafin kann dagegen wirksam sein [1, 3].
• Vor einer systemischen Azoltherapie sind Begleitmedikation und potenzielle Arzneimittelinteraktionen zu prüfen. Bei Lebererkrankung, auffälliger Anamnese, wiederholter systemischer Behandlung oder Symptomen einer Hepatotoxizität sind Leberwerte zu bestimmen. Bei Anorexie (Appetitlosigkeit), anhaltender Übelkeit, Erbrechen, ausgeprägter Müdigkeit, dunklem Urin oder Ikterus (Gelbsucht) ist das Arzneimittel abzusetzen und unverzüglich eine ärztliche Abklärung erforderlich [FI1, FI2].
• Itraconazol ist ein starker CYP3A4-Inhibitor und weist zahlreiche, teilweise kontraindizierte Arzneimittelinteraktionen auf. Protonenpumpenhemmer, H₂-Rezeptorantagonisten und andere säurehemmende Arzneimittel können die Resorption aus Hartkapseln vermindern [FI1].
• Fluconazol hemmt CYP2C9, CYP2C19 und CYP3A4. Bei gleichzeitiger Einnahme QT-verlängernder Arzneimittel, Hypokaliämie (erniedrigtem Kaliumspiegel im Blut), fortgeschrittener Herzinsuffizienz oder anderen proarrhythmischen Faktoren ist besondere Vorsicht erforderlich [FI2].
• In der Schwangerschaft sind topische Therapien zu bevorzugen; Clotrimazol gilt als Mittel der Wahl. Systemische Azole sollen bei der benignen Pityriasis versicolor nicht angewendet werden. Itraconazol ist in der Schwangerschaft außer bei lebensbedrohlichen Infektionen kontraindiziert. Fluconazol soll nur bei eindeutiger Notwendigkeit eingesetzt werden [LL1, FI1, FI2].
• Frauen im gebärfähigen Alter sollen unter Itraconazol bis zur ersten Menstruation nach Therapieende zuverlässig verhüten. Nach einer Fluconazol-Einzeldosis wird vor Eintritt einer Schwangerschaft eine Auswaschphase von einer Woche empfohlen; nach längeren Behandlungen ist eine Kontrazeption bis eine Woche nach der letzten Dosis zu erwägen [LL1, FI1, FI2].

Red Flags

• Atypische, entzündliche, schmerzhafte oder rasch progrediente Hautveränderungen
• Ausgedehnter oder therapieresistenter Befall bei Immunsuppression (Schwächung der körpereigenen Abwehr)
• Sehr häufige Rezidive oder erstmaliges Auftreten im Säuglingsalter
• Systemische Symptome, die nicht zu einer unkomplizierten Pityriasis versicolor passen
• Zeichen einer Hepatotoxizität, Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörung unter systemischer Azol-Therapie

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• CYP – Cytochrom P450
• DHA – Docosahexaensäure
• EPA – Eicosapentaensäure
• FI – Fachinformation
• H₂ – Histamin-2
• LL – Leitlinie
• mg – Milligramm
• p.o. – per os (durch den Mund)
• QT – Intervall zwischen Q-Zacke und Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm
• spp. – species pluralis (mehrere Arten)

Literatur

1. Leung AKC, Barankin B, Lam JM, Leong KF, Hon KL: Tinea versicolor: an updated review. Drugs Context. 2022;11:2022-9-2. https://doi.org/10.7573/dic.2022-9-2
2. Genuino RNF, Dofitas BL, Batac MCFR, Pascual MBTG, Abrilla AA: Systematic Review and Meta-analysis on Synthetic Antifungal versus Keratolytic Agents for Topical Treatment of Pityriasis Versicolor. Acta Med Philipp. 2024;58(1):64-78. https://doi.org/10.47895/amp.vi0.5605
3. Gupta AK, Foley KA: Antifungal Treatment for Pityriasis Versicolor. J Fungi (Basel). 2015;1(1):13-29. https://doi.org/10.3390/jof1010013
4. Faergemann J, Gupta AK, Al Mofadi A, Abanami A, Abu Shareaah A, Marynissen G: Efficacy of in the prophylactic treatment of pityriasis (tinea) versicolor. Arch Dermatol. 2002;138(1):69-73. https://doi.org/10.1001/archderm.138.1.69

Leitlinien

1. Health Service Executive, Antimicrobial Resistance and Infection Control Programme: Pityriasis versicolor/Tinea versicolor guideline. Version 2.1, überprüft März 2025, veröffentlicht Februar 2026. Langfassung
2. Hald M, Arendrup MC, Svejgaard EL, Lindskov R, Foged EK, Saunte DML: Evidence-based Danish Guidelines for the Treatment of Malassezia-related Skin Diseases. Acta Derm Venereol. 2015;95(1):12-19. https://doi.org/10.2340/00015555-1825

Fachinformationen

1. Itraconazol AbZ 100 mg Hartkapseln. Fachinformation, Stand Februar 2024, Version 4. Fachinformation
2. Fluconazol-ratiopharm Hartkapseln. Fachinformation, Stand Januar 2024, Version 6. Fachinformation