Prävention
HIV

Zur Prävention einer HIV-Infektion sind nachfolgende Schutzfaktoren von Bedeutung, des Weiteren muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Relative Schutzfaktoren

  • Zirkumzision (Beschneidung) für nicht HIV-infizierte Männer – Minderung des HIV-Übertragungsrisiko durch:
    • Entfernung des Präputiums (Vorhaut, das im Gegensatz zur Glans penis (Eichel) reichlich mit Zellen ausgestattet ist, die gezielt von HIV attackiert werden. Dabei handelt es sich um Langerhans-Zellen der Haut, CD4-positive Lymphozyten (CD4-Rezeptorstelle von T-Helfer-Zellen) und Makrophagen (Fresszellen) [12].
    • Risikoreduktion für Genitalulzera (Genitalgeschwür)

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

  • Drogenkonsum (intravenös, d. h. durch die Vene)
  • Needle-Sharing – gemeinsames Benutzen von Nadeln und anderem Injektionsbesteck bei Drogenabhängigen
  • Ungeschützter Geschlechtsverkehr – ungeschützter Analverkehr ist die risikoreichste Praktik für beide Personen (rezeptiv 0,5 %, insertiv 0,07 %); ungeschützter Vaginalverkehr gilt als zweitrisikoreichster Ansteckungsweg.

Krankheitsbedingte Risikofaktoren

  • Immungeschwächte Personen
  • Patienten mit einer sexuell übertragbaren Krankheit (engl. sexually transmitted infection, STI), wie beispielsweise Gonorrhoe (Tripper) oder Syphilis (Lues), haben ein um das zwei- bis zehnfach höhere Risiko für eine HIV-Übertragung durch eine HIV-positive Person (wg. STI-bedingter Läsionen bzw. Ulzera/Geschwüre); ebenso ist ein HIV-positiver Patient mit einer STI kontagiöser (ansteckender).

Weitere Risikofaktoren

  • Blutprodukte
  • Horizontale Übertragung – von der Mutter auf das Kind bei der Geburt
  • Nadelstichverletzungen – vor allem bei Beschäftigten im Gesundheitswesen
  • Organtransplantate

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

  • Genetische Faktoren:
    • Genetische Risikoreduktion abhängig von Genpolymorphismen:
      • Gene/SNPs (Einzelnukleotid-Polymorphismus; engl.: single nucleotide polymorphism):
        • Gen: CCR5
        • SNP: rs333 im Gen CCR5
          • Allel-Konstellation: DI (niedriges Infektionsrisiko gegenüber HIV und langsamere Progression) (15 % der Europäer haben diese Allel-Konstellation)
          • Allel-Konstellation: DD (Resistenz gegen HIV-1) (1 % der Europäer haben diese Allel-Konstellation)
        • Falls beide CCR5-Genkopien mutiert (= homozygot) sind, haben die Betroffenen eine 21 % erhöhte Sterblichkeit zwischen 41 und 78 Jahren im Vergleich zu jenen mit einer oder keiner Kopie des defekten Gens [14].
  • Risikoreduktion der HIV-Übertragung durch:
    • konsequente Therapie sexuell übertragbarer Infektionen (42 %) [5]
    • Kondome (85 % [5]
    • antiretrovirale Therapie (ART) (96 %) [5]
    • ART und Kondome (99, 2 %) [2]
    • Expositionsprophylaxe bei nicht HIV-infizierten (86 %) [3, 4]
  • Vaginalring mit dem Wirkstoff Dapivirin (Risikoreduktion: 31-63 %) [7]
  • Präexpositions­prophylaxe (PrEP): s. u.
  • Prophylaxe der Mutter-Kind-Übertragung von HIV: antiretrovirale Therapie im Sinne einer HAART (highly active antiretroviral therapy), prä-, peri- und neonatal ("vor und um die Geburt herum" und "das Neugeborene betreffend") + elektive Sectio (Kaiserschnitt) + Stillverzicht führt zu einer Risikoreduktion einer Transmission (Übertragung) auf unter 2 %.
  • Durch effektive Virussuppression durch antiretrovirale Medikamente mit einem Abfall der Viruskonzentration auf unter 200 Kopien/ml ist der sero-negative Partner vor einer Übertragung durch den sero-positiven Partner geschützt. Eine Studie kommt diesbezüglich zu folgenden Ergebnissen [6]:
    • bei heterosexuellen Paaren
      • Mann HIV-positiv und Frau HIV-negativ: jährlich zu 0,97 Infektionen auf 100 Paare 
      • Frau HIV-positiv und Mann HIV-negativ: jährlich zu 0,88 Infektionen auf 100 Paare
    • Männer, die Sex mit Männern haben (engl. men who have sex with men (MSM)): jährlich 0,84 Infektionen auf 100 Paare.
      Beim rezeptiven Analverkehr mit Ejakulation ins Rektum reicht das 95-Prozent-Konfidenzintervall bis 2,7 Infektionen auf 100 Personen und Jahr. Nach zehn Jahren würde das Risiko auf 27 Prozent akkumulieren.

Präexpositionsprophylaxe (PrEP) [13]

PrEP bedeutet "Prä-Expositions-Prophylaxe“, d. h. Vorsorge vor einem möglichen HIV-Kontakt. Die PrEP ist eine Safer-Sex-Methode, bei der HIV-Negative ein HIV-Medikament einnehmen, um sich vor einer Ansteckung mit HIV zu schützen. 

Beachte: Die konventionelle PrEP wird zur täglichen Einnahme empfohlen.

Für Männer, die Sex mit Männern haben, gibt es auch die anlassbezogene PrEP, bei der man rund um den Sex Tabletten einnimmt (s. u. "PrEP on demand").

Eine gemeinsame Leitlinie zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) haben die Deutsche und die Österreichische AIDS-Gesellschaft (DAIG) vorgestellt. Die S2k-Leitlinie beschreibt dabei u. a. die orale HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP): "die Einnahme systemisch wirksamer antiviraler Medikamente durch HIV-negative Personen mit erhöhtem Risiko für eine HIV-Infektion zur Reduktion der Wahrscheinlichkeit der HIV-Transmission". Studien haben eine relative Risikoreduktion von 86 % gezeigt, bei hoher Adhärenz sogar von bis zu 99 %.

Die FDA hat im Juli 2012 Truvada (Kombination von Tenofovir-DF/Emtricitabin, TDF/FTC) zur HIV-Präexpositions­prophylaxe (PrEP) zugelassen. Das Medikament wird für MSM (engl. men who have sex with men (MSM)); Männern, die Sex mit Männern haben) eingenommen. 

Die WHO empfiehlt in einer Leitlinie die PrEP für Risikopopulationen (MSM, Strafgefangene, Sexarbeiterinnen, Transgender, intravenöse Drogenkonsumenten). Auf dieses Kollektiv entfallen weltweit 50 % aller HIV-Neuinfektionen.

Männer

Die Effektivität der
konventionellen PrEP ist bei Männern hoch: 

  • In der PROUD-Studie infizierten sich mit PrEP in einem Jahr ein Mann (1,3 %) dagegen ohne PrEP in einem Jahr 9 Männer (8,9 %) [1].
  • In der Partner2-Studie: HIV-Infizierte mit nicht nachweisbarer Viruslast (weniger als 50 Viruskopien pro ml Blut) sind auch bei kondomlosem Geschlechtsverkehr nicht ansteckend; dieses gilt für heterosexuelle wie für homosexuelle Sexualpartner [15].

Frauen

Die Effektivität der PrEP ist bei Frauen eingeschränkt: Sie schwank­te bei der oralen Anwendung von Tenofovir oder Tenofovir-Emtricitabin zwischen 49 % in der VOICE-Studie und 75 % in der TDF2-Studie. 
Bei vaginaler Präexpositions­prophylaxe betrug die Schutzwirkung nur 0 % (FACTS) bis 39 % (CAPRISA). Untersuchungen belegen, dass Gardnerella vaginalis für den Verlust der Schutzwirkung verantwortlich ist [8].
Bei den Frauen ohne Entzündungszeichen im Abstrich betrug die Schutzwirkung des Vaginalgels mit dem Wirkstoff Tenofir dagegen 57 % (95-%-Konfidenzintervall 7 bis 80 %). Sie stieg auf 75 % (25 bis 92 %), wenn die Frauen das Gel regelmäßig vor Sexualkontakten angewendet hatten [10].

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Diarrhoe (Durchfall), Nausea (Übelkeit), Bauchschmerzen, Kopfschmerzen und Gewichtsverlust.

Medikamente

Seit Juli 2016 ist Truvada auch in Europa zur PrEP zugelassen. In der Zwischenzeit sind weitere Generika zugelassen worden.

Zur PrEP soll das orale Kombinationspräparat Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil (TDF/FTC*) eingesetzt werden.

*Die hauptsächlich verwendeten Generika enthalten andere Tenofovirdisoproxil-Salze mit gleicher oraler Bioverfügbarkeit wie das -Fumarat (-Phosphat, -Maleat und -Succinat).

Neben der konventionellen PrEP wird auch eine "PrEP on demand" empfohlen. Therapieschema: 2-1-1-Schema (Einnahme zweier Tabletten mit Tenofovir/Emtricitabin 24 Stunden bis spätestens 2 Stunden vor dem Sexualkontakt und setzt die Einnahme nach dem Sexualkontakt noch zwei Tage fort). Dadurch wird das Infektionsrisiko um 86 % gesenkt [11].

Seit dem September 2019 ist PrEP Kassenleistung für Risikopatienten.

Weitere Hinweise

  • In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass Menschen die die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) durchführten, wahrscheinlich den Schutz vor anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD) vernachlässigen. Die Personengruppe hatte ein erhöhtes Risiko auf andere STD wie Chlamydien-Infektion, Gonorrhoe oder Syphilis. In den ersten 3 Monaten der PrEP kam es bereits einen deutlichen Anstieg der Neuinfektionen [16].

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Unter einer Postexpositionsprophylaxe versteht man die Versorgung mit Medikamenten zur Vermeidung einer Erkrankung bei Personen, die gegen eine bestimmte Krankheit nicht durch Impfung geschützt sind, dieser aber ausgesetzt waren. Siehe dazu unter "Medikamentöse Therapie".

Sekundärprävention

  • Kaffeekonsum (≥ 3 Tassen) halbiert das Gesamtmortalitätsrisiko bei Patienten, die mit HIV-HCV infiziert sind [9].

Literatur

  1. Group SMD, Dobot PS: Pragmatic Open- Label Randomised Trial of Preexposure Prophy-laxis: The PROUD Study. In: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections: February 23-26, 2015; Seattle, Washington, 22LB.
  2. Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, Lasry A, Lansky A, Mermin J: Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS 2014; 28: 1509-19
  3. S1-Leitlinie: STI/STD – Beratung, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 059-006), August 2018 Langfassung
  4. Workowski KA, Bolan G: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. Jun 5; 64 (RR-03): 1-137
  5. Wagenlehner FME, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA: The presentation, diagnosis and treatment of sexually transmitted infections. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11-22. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0011
  6. Rodger AJ et al.: Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA. 2016;316(2):171-181. doi:10.1001/jama.2016.5148.
  7. Nel A et al.: Safety and Efficacy of a Dapivirine Vaginal Ring for HIV Prevention in Women. N Engl J Med 2016; 375:2133-2143 December 1, 2016 doi: 10.1056/NEJMoa1602046
  8. Klatt NR et al.: Vaginal bacteria modify HIV tenofovir microbicide efficacy in African women. Science 02 Jun 2017: Vol. 356, Issue 6341, pp. 938-945 doi: 10.1126/science.aai9383
  9. Carrier MP et al.: Protective effect of coffee consumption on all-cause mortality of French HIV-HCV co-infected patients. Journal of Hepatology September 21, 2017 doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.08.005
  10. McKinnon LR et al.: Genital inflammation undermines the effectiveness of tenofovir gel in preventing HIV acquisition in women. Nature Medicine Published online: 26 February 2018 doi:10.1038/nm.4506
  11. Molina JM et al.: On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2015; 373:2237-2246 doi: 10.1056/NEJMoa1506273
  12. Prodger JL, Kaul R: The biology of how circumcision reduces HIV susceptibility: broader implications for the prevention field AIDS Research and Therapy 2017;14 (49)
  13. S2k-Leitlinie: Leitlinien zur Präexpositionsprophylaxe (PrEP) der HIV-1-Infektion. (Registernummer 055-008), Juli 2018 HIV Online
  14. Wei X et al.: CCR5-∆32 is deleterious in the homozygous state in humans Nature Medicine (2019)
  15. Cohen MS: Successful treatment of HIV eliminates sexual transmission. Lancet May 02, 2019 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30701-9
  16. Ong JJ et al.: Global Epidemiologic Characteristics of Sexually Transmitted Infections Among Individuals Using Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1917134. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17134

Leitlinien

  1. S2k-Leitlinie: Leitlinien zur Präexpositionsprophylaxe (PrEP) der HIV-1-Infektion. (Registernummer 055-008), Juli 2018 HIV Online
  2. S2k-Leitlinie: Sexuell übertragbare Infektionen (STI) - Beratung, Diagnostik, Therapie. (AWMF-Registernummer: 059 - 006), August 2018 Langfassung
     
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