HIV – Einleitung

Bei der HIV-Infektionhandelt es sich um eine bis jetzt nicht heilbare Erkrankung, die durch das Human Immunodeficiency Virus (HI-Virus) verursacht wird. Das HI-Virus gehört zu den komplexen Retroviren.

Synonyme und ICD-10: Acquired immunodeficiency syndrome; AIDS/HIV; AIDS-Virus; ARV (AIDS-assoziiertes Retrovirus); HIV-Infektion; HI-Virus; HTLV III (Humanes T-Zell-lymphotropes Virus III); HTV-Virus; Humane Immundefizienz-Virus; Humane Immundefizienz-Viruskrankheit; Human immunodeficiency virus; Immunschwächekrankheit; LAV; LAV (Lymphadenopathie-assoziiertes Virus); Menschliches Immunschwächevirus; Menschliches Immunschwäche-Virus; fälschlicherweise: HIV-Virus; ICD-10-GM B24: Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

In Europa liegt im Regelfall eine HIV-Infektion als eine HIV-1-Infektion vor. Eine HIV-2-Infektion ist im Vergleich mit HIV-1 fast 1.000-mal seltener.
In Deutschland dominiert bei Infektionen mit dem Humanen Immundefizienz-Virus-1 (HIV-1) der Subtyp B.
Weltweit ist der HIV-1-Subtyp B aber nur für 11 % der HIV-Infektionen verantwortlich. Am häufigsten tritt der HIV-1-Subtyp C auf, der global für 48 % aller HIV-1-Infektionen verantwortlich ist. Schwerpunkte sind Indien oder Südafrika, wo über 98 % der HIV-1-Infektionen auf Subtyp C zurückgeführt werden [11].

Eine hochvirulente Variante des Subtyp B von HIV aus den Niederlanden haben britische Forscher entdeckt. Diese kann sich schneller im Körper ver­mehren und das Immunsystem unbehandelt bereits nach 9 Monaten irreversibel schädigen. Die Patienten hatten bei der Diagnose eine 3,5- bis 5,5-fach höhere Viruslast als andere Patienten, was mit einem doppelt so schnellen Rückgang der CD4-Zellen verbunden war [12].

Die Erkrankung gehört zu den sexuell übertragbaren Krankheiten (engl. STD (sexually transmitted diseases) oder STI (sexually transmitted infections)).

Formen der HIV-Infektion

• Akute HIV-Infektion: Diese Phase tritt wenige Tage bis Wochen nach der Infektion bei etwa 50 % der Betroffenen auf und äußert sich mit grippeähnlichen Symptomen wie Fieber, Lymphadenopathie (Lymphknotenschwellung), Hautausschlägen und Gelenkschmerzen. Diese Symptome verschwinden in der Regel innerhalb von drei bis vier Wochen spontan.
• Symptomfreies Stadium: Nach der akuten Phase folgt eine lange, asymptomatische Phase, die Monate bis viele Jahre (im Mittel etwa 10 Jahre) andauern kann. Während dieser Zeit vermehrt sich das Virus weiter im Körper, aber der Infizierte hat keine oder nur geringe Symptome. Der Übergang in die nächste Phase ist oft durch eine allmähliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes gekennzeichnet.
• Symptomatisches Stadium: In dieser Phase treten Symptome auf, die auf eine geschwächte Immunabwehr hinweisen. Es kommt zu opportunistischen Infektionen und Krankheiten, die bei einem gesunden Immunsystem selten sind. Beispiele sind schwere Pilzinfektionen, Herpes zoster und persistierende Lymphknotenschwellungen.
• AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome): Dies ist die letzte und schwerste Phase der HIV-Infektion. Hier treten AIDS-definierende Erkrankungen auf, wie Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, Toxoplasmose-Enzephalitis (Gehirnentzündung), systemische Candidiasis und das Kaposi-Sarkom. Das Immunsystem ist so stark geschwächt, dass es lebensbedrohliche Infektionen und Krebsarten nicht mehr abwehren kann.

Bei 49,5 % der HIV-infizierten in Deutschland wird die Infektion erst spät diagnostiziert ("HIV Late Presenters"), wenn die CD4-Zellzahl bereits unter 350/µl liegt oder schon Aids-definierende Erkrankungen (z. B. Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, Toxoplasmose-Enzephalitis, systemische Candidiasis, Kaposi-Sarkom) vorliegen [1].

Epidemiologie

Vorkommen: Die Infektion tritt weltweit auf. Am häufigsten verbreitet ist sie in Subsahara-Afrika.

Betroffenengruppen: Die größte Gruppe der Betroffenen sind homosexuelle Männer. Jedoch infizieren sich auch seit einiger Zeit immer mehr heterosexuelle junge Menschen.

Übertragungswege

Die Übertragung des Erregers (Infektionsweg) erfolgt durch:

• Ungeschützten Geschlechtsverkehr (Analverkehr/Analsex, Vaginalverkehr, selten oro-genitale Kontakte)
• Einbringung von erregerhaltigem Blut oder Blutprodukten in die Blutbahn (Gebrauch von Spritzbestecken durch mehrere Personen – "Nadeltausch" bei i.v.-Drogenkonsum; Transfusion von kontaminierten Blutkonserven oder Gerinnungspräparaten)
• Prä-, peri- oder postnatal (durch Stillen) von der infizierten Mutter auf ihr Kind; ca. 35-40 % der HIV-Transmissionen (Übertragungen) von Mutter zu Kind finden peripartal (den Geburtszeitraum herum) statt und 15-45 % der Kinder infizieren sich während der Stillzeit, wenn die Mutter nicht antiretroviral behandelt wird.

Besonderheiten bei der Übertragung

• Frauen sind bei heterosexuellem Geschlechtsverkehr empfindlicher für HIV-Infektionen als Männer.
• Das Infektionsrisiko bei einer Nadelstichverletzung (NSV, NSTV) mit viruspositivem Blut beträgt bis zu 0,3 %.

Nicht-Infektiosität unter Therapie

HIV-Infizierte ohne andere sexuell übertragbare Erkrankungen (engl. sexually transmitted diseases, STD) sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös [5]. Voraussetzung dafür ist die strikte Einhaltung der antiretrovirale Therapie vom HIV-infizierten Sexualpartner, die durch den behandelnden Arzt kontrolliert werden muss. Des Weiteren muss die Virusmenge im Blut seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze liegen und somit eine Suppression der Virämie (Vorhandensein von Viren im Blut) vorliegen; ebenso dürfen keine sexuell übertragbare Krankheiten (STD) nachweisbar sein. Weitere Studien haben dieses bestätigt: die prospektive Beobachtungsstudie PARTNER (Partners of People on ART – A New Evaluation of the Risks) [6] und die Kohortenstudie "Opposites Attract" mit mehr als 350 HIV-serodiskordanten homosexuellen männlichen Paaren in Australien, Bangkok und Rio de Janeiro [7].

Häufigkeitsgipfel: Die Erkrankung tritt vorwiegend im Alter zwischen 25 und 40 Jahren auf.

Alterstrend: In Europa infizieren sich immer häufiger ältere Menschen mit dem HI-Virus. Etwa jede sechste Neudiagnose entfällt laut einer Studie auf über 50-Jährige [4]. AIDS nimmt weltweit gesehen Platz vier der Todesursachenstatistik ein.

Inzidenz: Die Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) beträgt ca. 3,5 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr.

Verlauf und Prognose

Verlauf

Eine HIV-Infektion kann in verschiedenen Stadien verlaufen, die sich im Laufe der Zeit verändern und unterschiedliche Symptome und Krankheitsbilder zeigen:

• Akute HIV-Infektion: Diese Phase tritt wenige Tage bis Wochen nach der Infektion bei etwa 50 % der Betroffenen auf und äußert sich mit grippeähnlichen Symptomen wie Fieber, Lymphadenopathie (Lymphknotenschwellung), Hautausschlägen und Gelenkschmerzen. Diese Symptome verschwinden in der Regel innerhalb von drei bis vier Wochen spontan.
• Symptomfreies Stadium: Nach der akuten Phase folgt eine lange, asymptomatische Phase, die Monate bis viele Jahre (im Mittel etwa 10 Jahre) andauern kann. Während dieser Zeit vermehrt sich das Virus weiter im Körper, aber der Infizierte hat keine oder nur geringe Symptome. Der Übergang in die nächste Phase ist oft durch eine allmähliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes gekennzeichnet.
• Symptomatisches Stadium: In dieser Phase treten Symptome auf, die auf eine geschwächte Immunabwehr hinweisen. Es kommt zu opportunistischen Infektionen und Krankheiten, die bei einem gesunden Immunsystem selten sind. Beispiele sind schwere Pilzinfektionen, Herpes-Zoster (Gürtelrose), und persistierende Lymphknotenschwellungen.
• AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome): Dies ist die letzte und schwerste Phase der HIV-Infektion. Hier treten AIDS-definierende Erkrankungen auf, wie Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, Toxoplasmose-Enzephalitis (Gehirnentzündung), systemische Candidiasis und das Kaposi-Sarkom. Das Immunsystem ist so stark geschwächt, dass es lebensbedrohliche Infektionen und Krebsarten nicht mehr abwehren kann.

Prognose

Die Prognose einer HIV-Infektion hat sich dank moderner antiretroviraler Therapien (ART) erheblich verbessert. Hier einige wichtige Punkte zur Prognose:

• Lebenserwartung: Mit einer rechtzeitigen und konsequenten ART kann die Lebenserwartung von HIV-Infizierten nahezu normal sein. Menschen, die früh diagnostiziert und behandelt werden, können eine Lebenserwartung von etwa 70 bis 80 Jahren erreichen.
• Therapie und Viruslast: Die kontinuierliche Einnahme von ART kann die Viruslast im Blut unter die Nachweisgrenze senken, was bedeutet, dass das Virus im Blut nicht mehr messbar ist und die Ansteckungsgefahr minimiert wird. Studien wie PARTNER und "Opposites Attract" haben gezeigt, dass HIV-Infizierte unter wirksamer ART ihre Sexualpartner zuverlässig vor einer Ansteckung schützen können, sofern die Therapie konsequent durchgeführt und Kondome benutzt werden [2][6][7].
• Komorbiditäten: Trotz der verbesserten Lebenserwartung können HIV-Infizierte häufiger an Begleiterkrankungen wie kardiovaskulären Erkrankungen (z. B. Myokardinfarkt, Schlaganfall), virusassoziierten Krebsarten, chronischen Leber- und Nierenfunktionsstörungen sowie Osteoporose-bedingten Frakturen leiden (s. u.) [3].
• HIV-2: Diese Variante des Virus ist seltener, aber ohne ART haben auch HIV-2-Infizierte ein hohes Risiko, an AIDS zu erkranken und zu sterben. Die mittlere Zeit von der Infektion bis zur AIDS-Entwicklung beträgt 14,3 Jahre, und die mittlere Überlebenszeit nach Diagnose der HIV-Infektion liegt bei 15,6 Jahren [9].
• Diagnose und Früherkennung: Eine späte Diagnose ist nach wie vor ein großes Problem. In Deutschland wird bei fast der Hälfte der HIV-infizierten Personen die Infektion erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, wenn die CD4-Zellzahl bereits unter 350/µl liegt oder schon AIDS-definierende Erkrankungen vorliegen [1].

Eine systematische Übersicht der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kommt zu dem Ergebnis, dass HIV-Infizierte, deren Viruslast auf unter 1.000 Kopien/ml gefallen ist und die regelmäßig ihre antiretrovirale Medikamente einnehmen, bei Sexualkontakten praktisch nicht mehr infektiös sind. In den vorliegenden Studien war es zu 323 dokumentierten sexuellen HIV-Übertragungen gekommen. Darunter waren allerdings nur 2 Übertragungen, bei denen der Partner eine Viruslast von weniger als 1.000 Kopien/ml hatte [13].

Komorbiditäten 

Mögliche Begleiterkrankungen sind Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und Apoplex (Schlaganfall; jeweils doppeltes Risiko), Virus-assoziierte Krebserkrankungen (14-mal häufiger), andere Krebsformen (17-häufiger), chronische neurokognitive Probleme, chronische Leber- und Nierenfunktionsstörungen sowie Osteoporose-bedingte Frakturen (Knochenbrüche) [3].
Weitere Komorbiditäten sind Tuberkulose, Substanzkonsum, Depression, Angst und posttraumatische Belastungsreaktion.

Beachte: Das Management von Komorbiditäten muss über die gesamte Lebensspanne eine besondere Aufmerksamkeit haben.

Literatur

1. Zoufaly A et al.: Late presentation for HIV diagnosis and care in Germany. DOI: 10.1111/j.1468-1293.2011.00958.x
   
2. Cohen MS et al.: Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med 2011; 365:493-505August 11, 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1105243
   
3. Rasmussen LD et al.: Time trends for risk of severe age-related diseases in individuals with and without HIV infection in Denmark: a nationwide population-based cohort study. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3018(15)00077-6
4. Tavoschi L et al.: New HIV diagnoses among adults aged 50 years or older in 31 European countries, 2004-15: an analysis of surveillance data. Lancet Published: 26 September 2017 doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3018(17)30155-8
5. EKAF (Eidgenössische Kommission für Aids-Fragen): HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös  Veröffentlichung: 30.01.2008 Schweiz Ärzteztg. 2008;89(05):165-169 doi: https://doi.emh.ch/10.4414/saez.2008.13252
6. Rodger AJ et al.: Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA. 2016;316(2):171-181. doi:10.1001/jama.2016.5148
7. Bavinton B et al.: HIV treatment prevents HIV transmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil. Abstract Jahrestagung der Internationalen Aids-Gesellschaft (IAS), 2017 in Paris UNSW
8. Cassine A et al.: Impact of infectious diseases on population health using incidence-based disability-adjusted life years (DALYs): results from the Burden of Communicable Diseases in Europe study, European Union and European Economic Area countries, 2009 to 2013 separator. Euro Surveill. 2018;23(16):pii=17-00454. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.16.17-00454
9. Esbjörnsson J et al.: Long-term follow-up of HIV-2-related AIDS and mortality in Guinea-Bissau: a prospective open cohort study. Lancet HIV published:November 01, 2018 doi:https://doi.org/10.1016/S2352-3018(18)30254-6
10. HIV/AIDS surveillance in Europe 2019 - 2018 data. European Centre for Disease Prevention and Control Surveillance report 28 Nov 2019
11. Nachweis von HIV-1-Subtypen mit In-vitro Diagnostika Paul-Ehrlich-Institut Pressemitteilung 16/2020
12. Wymant C et al.: A highly virulent variant of HIV-1 circulating in the Netherlands SCIENCE 2022;375(6580):540-545 doi: 10.1126/science.abk1688
13. Broyles LN et al.: The risk of sexual transmission of HIV in individuals with low-level HIV viraemia: a systematic review Lancet July 22, 2023 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00877-2

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Anale Dysplasien und Analkarzinom bei HIV-Infizierten: Prävention, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 055-007), September 2013 Langfassung
2. S2k-Leitlinie: Antiretrovirale Therapie bei Kindern und Jugendlichen. (AWMF-Registernummer: 048 - 011), Juni 2019 Langfassung
3. S2k-Leitlinie: Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-1-Infektion. (AWMF-Registernummer: 055-001), September 2020 Langfassung
4. Geretti AM, Tsakiroglou M HIV: new drugs, new guidelines. Curr Opin Infect Dis. 2014 Dec;27(6):545-53. doi: 10.1097/QCO.0000000000000106.
5. THoden J: Prophylaxe Opportunistischer Infektionen bei HIV-Infektion — Was, wann und wie lange?. HIV Online 2015
   
6. Tiplica GS et al.: 2015 European guidelines for the management of partners of persons with sexually transmitted infections. JEADV 2015; online 7. Mai 2015
7. Workowski KA, Bolan G: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. Jun 5; 64 (RR-03): 1-137
8. WHO: Guidelines on HIV self-testing and partner notification. Supplement to consolidated guidelines on HIV testing services. Number of pages: 104 Publication date: December 2016 Languages: English ISBN: 978 92 4 154986 8
9. S2k-Leitlinie: HIV-Infektion, postexpositionelle Prophylaxe. (AWMF-Registernummer: 055-004), Dezember 2021 Langfassung
10. S2k-Leitlinie: Sexuell übertragbare Infektionen (STI) - Beratung, Diagnostik, Therapie. (AWMF-Registernummer: 059 - 006), August 2018 Langfassung
11. S2k-Leitlinie: HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen. (AWMF-Registernummer: 055-002), September 2020 Langfassung
12. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter neurologischer Erkrankungen. (AWMF-Registernummer: 030 - 044), Dezember 2020 Langfassung
13. S2k-Leitlinie: Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. (AWMF-Registernummer: 093-001), Oktober 2021 Langfassung
14. Gandhi RT et al.: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults. 2022 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel. Dezember 2022. doi:10.1001/jama.2022.22246