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Klassifikation
Malignes Melanom

Kutane Melanome (Hautmelanome)

Klinisch und histologisch wird gemäß der WHO-Klassifikation zwischen folgenden Melanomtypen unterschieden :

  • Lentigo-maligna-Melanom (LMM) – klinisches Bild: braune oder braunschwarze, 0,2-5,0 cm große (selten > 5,0 cm), meist unregelmäßig begrenzte, variabel gefärbte Plaque (über das Hautniveau erhebende, "plattenartige" Substanzvermehrung der Haut); ensteht chronisch schleichend aus einer Lentigo maligna (in-situ Melanom); Lokalisation: nahezu ausschließlich im Gesichtsbereich, des Weiteren seitliche Halspartien, Decolletée, Unterarme, Unterschenkel; Häufigkeit 10 %
  • Superfiziell-spreitendes Melanom (SSM) – hat eine relativ lange, horizontale Wachstumsphase, bevor es sich in tiefere Hautschichten ausbreitet; tritt meist im mittleren Erwachsenenalter auf; häufigste Variante eines Melanoms (65 %)
  • Noduläres malignes Melanom (NMM) – knotiges Melanom; tritt am häufigsten im 5. und 6. Lebensjahrzeit auf; relativ ungünstige Prognose; Häufigkeit 20 %
  • Akrolentiginöses Melanom (ALM; Synonyme: akrales Melanom, Fingermelanom, Melanom der Finger, Zehenmelanom, Melanom der Zehen, Melanom der Hand; Melanom des Fußes, Handmelanom, Fußmelanom) – Melanom an Handinnenflächen und Fußsohlen, an Fingern, Zehen und subungual; ca. 4-5 % aller Melanome
  • Mischformen
  • Sonderformen wie das amelanotische Melanom (pigmentarme bzw. pigmentfreie Form des malignen Melanoms)

In Zukunft wird diese Klassifikation durch eine molekulare Klassifikation auf Grundlage von genetischen Veränderungen im Tumor ersetzt werden.

Tumoreindringtiefe nach Clark

Level  Beschreibung
 I Ausschließlich Epidermis (Melanom in situ, (MIS))
 II Bis ins Stratum papillare
 III Bis ins Stratum reticulare
 IV Bis in die mittlere/untere Dermis
 V Bis ins subkutane Fettgewebe

Tabelle 1: T-Klassifikation des Primärtumors beim malignen Melanom (AJCC 2009) [1]

T-Klassifikation Tumordicke Weitere prognostische Parameter
Tis   Melanoma In-situ, keine Tumorinvasion
Tx Keine Angabe Stadium nicht bestimmbar*
T1 ≤1,0 mm a: ohne Ulzeration, Mitosen < 1/mm2
b: mit Ulzeration oder Mitoserate/mm2≥ 1#
T2 1,01-2,0 mm a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration
T3 2,01-4,0 mm a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration
T4 >4,0 mm a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration

* Fehlen einer Bestimmung der Tumordicke und/oder Ulzeration oder unbekannter Primärtumor
# Die Bestimmung der Mitoserate erfolgt am HE-Schnitt

Tabelle 2: N-Klassifikation der regionären Lymphknoten beim malignen Melanom( AJCC 2009) [1]

N Klassifikation Zahl metastatisch befallener Lymphknoten (LK) Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung
N1 1 LK a: nur mikroskopische
    Metastase(n) 
    (klinisch okkult)+
b: nur makroskopische
    Metastase(n) 
    (klinisch nachweisbar)
N2 2-3 LK a: nur mikroskopisch nodale
     Metastase(n)+
b: nur makroskopische nodale 
     Metastase(n)
c: Satellit(en) 
    oder In-transit-Metastase(n)
    ohne regionäre 
    Lymphknotenmetastasen
N3 >4 LK, oder verbackene Lymphknoten 
oder Satelliten 
oder In-transit-Metastasen mitregionärer Lymphknotenbeteiligung
 

+ Der Nachweis einer Mikrometastasierung ist in der neuen AJCC-Klassifikation jetzt auch das Auffinden einer einzelnen Zelle, die immunhistochemisch positiv reagiert. Diese Fälle sollten extra gekennzeichnet werden.

Tabelle 3: M-Klassifikation der Fernmetastasen beim malignen Melanom (AJCC 2009) [1]

M Klassifikation Art der Fernmetastasierung LDH
M1a Metastasen in Haut, Subkutis oder Lymphknoten jenseits der regionären Lymphknoten Normal
M1b Lungenmetastase(n) Normal
M1c

Fernmetastase(n) anderer Lokalisation
oder 
Fernmetastase(n) jeder Lokalisation mit erhöhten Serumwerten der Laktatdehydrogenase (LDH)

Normal 

Erhöht
 

Tabelle 4: Stadieneinteilung des malignen Melanoms (AJCC 2009) [1]

Stadium Primärtumor (pT) Regionäre Lymphknotenmetastasen (N) Fernmetastasen (M)
0 In-situ-Tumoren Keine Keine
IA <1,0 mm, keine Ulzeration Keine Keine
IB < 1,0 mm mit Ulzeration 
oder Mitoserate/mm2≥1
Keine Keine
  1,01-2,0 mm, keine Ulzeration Keine Keine
IIA 1,01-2,0 mm mit Ulzeration Keine Keine
  2,01-4,0 mm, keine Ulzeration Keine Keine
IIB 2,01-4,0 mm mit Ulzeration Keine Keine
  > 4,0 mm, keine Ulzeration Keine Keine
IIC > 4,0 mm mit Ulzeration Keine Keine
IIIA Jede Tumordicke, keine Ulzeration Mikroskopische Metastasen (klinisch okkult) in bis zu 3 Lymphknoten Keine
IIIB Jede Tumordicke mit Ulzeration Mikroskopische Metastasen (klinisch okkult) in bis zu 3 Lymphknoten Keine
  Jede Tumordicke, keine Ulzeration Bis zu drei makroskopische nodale Metastasen Keine
  Jede Tumordicke, keine Ulzeration Keine, aber Satelliten-und/ oder In-transit-Metastasen Keine
IIIC Jede Tumordicke mit Ulzeration Bis zu drei makroskopische nodale Metastasen oder Satellit(en) oder In-transit-Metastase(n) ohne regionäre Lymphknotenmetastasen Keine
  Jede Tumordicke 
± Ulzeration
Vier oder mehr makroskopische nodale Metastasen oder verbackene Lymphknoten oder Satelliten und/oder In-transit-Metastasen mit regionären Lymphknotenmetastasen Keine
IV     Fernmetastasen

Tabelle 5: T-Klassifikation des Primärtumors beim malignen Melanom (AJCC 2016/UICC 2016) 

T-Klassifikation Tumordicke    
Ulzeration    
Tx
(Primäre Tumordicke kann nicht bestimmt werden, z.B. bei kürretiertem Primärtumor)
Keine Angabe   Keine Angabe
T0
(Kein Anhalt für einen Primärtumor, z.B. bei okkultem Melanom oder komplett regressivem Primärtumor)
Keine Angabe Keine Angabe
Tis (Melanoma In-situ) Keine Angabe Keine Angabe
T1 ≤1,0 mm Unbekannt oder nicht spezifiziert
     T1a <0.8mm ohne Ulzeration
     T1b  <0.8mm mit Ulzeration
0.8 mm -1.0 mm mit/ohne Ulzeration
T2 >1.0-2.0 mm Unbekannt oder nicht spezifiziert
     T2a >1.0-2.0 mm ohne Ulzeration
     T2b >1.0-2.0 mm mit Ulzeration
T3 >2.0‐4.0 mm Unbekannt oder nicht spezifiziert
     T3a >2.0‐4.0 mm ohne Ulzeration
     T3b >2.0‐4.0 mm mit Ulzeration
T4 >4.0 mm Unbekannt oder nicht spezifiziert
     T4a >4.0 mm ohne Ulzeration
     T4b >4.0 mm mit Ulzeration

Tabelle 6: N-Klassifikation des Primärtumors beim malignen Melanom(AJCC 2016/UICC 2016)

N-Klassifikation Anzahl der metastatisch befallenen Lymphknoten Vorhandensein von Intransit-, Satelliten., und/oder 
Mikrosatelliten-Metastasen
Nx Regionale Lymphknoten wurden nicht beurteilt 
(z. B. keine Wächterlymphknotenbiopsie durchgeführt, 
regionale Lymphknoten bereits andersweitig entfernt).

Für T1-klassifizierte Melanome ist die pathologische Klassifizierung (pN) nicht oligat; es soll die klinische Klassifizierung (cN) angewandt werden.
Nein
N0 Keine regionalen Lymphknotenmetastasen nachweisbar Nein
N1 Ein metastatisch befallener Lymphknoten
ODER
Intransit-, Satelliten., und/oder Mikrosatelliten-Metastasen 
OHNE einen metastatisch befallenen Lymphknoten
 
   N1a Ein klinisch “okkulter” metastatisch befallener Lymphknoten 
(z.B. diagnostiziert mittels Wächterlymphknotenbiopsie)
Nein
   N1b Ein klinisch metastatisch befallener Lymphknoten Nein
   N1c Kein regionärer metastatisch befaller Lymphknoten Ja
N2 Zwei oder drei metastatisch befallene Lymphknoten 
ODER
Intransit-, Satelliten., und/oder Mikrosatelliten-Metastasen mit einem metastatisch befallenen Lymphknoten
 
   N2a Zwei oder drei klinisch “okkulte” metastatisch befallene Lymphknoten 
(z.B. diagnostiziert mittels Wächterlymphknotenbiopsie)
Nein
   N2b Zwei oder drei metastatisch befallene Lymphknoten, 
bei denen mind. ein Lymphknoten klinisch diagnostiziert wurde.
Nein
   N2c Ein metastatisch befallener Lymphknoten 
(“okkult“ oder klinisch diagnostiziert)
Ja
N3 Vier oder mehr metastatisch befalle Lymphknoten
ODER
Intransit-, Satelliten., und/oder Mikrosatelliten-Metastasen 
mit zwei oder mehr metastatisch befallenen Lymphknoten
ODER
„verbackenes“ Lymphknotenkonglomerat 
OHNE Intransit-, Satelliten., und/oder Mikrosatelliten-Metastasen
 
   N3a Vier oder mehr klinisch “okkulte” metastatischbefallene Lymphknoten 
(z.B. diagnostiziert mittels Wächterlymphknotenbiopsie)
Nein
   N3b Vier oder mehr metastatisch befallene Lymphknoten, bei denen 
mind. ein Lymphknoten klinisch diagnostiziert wurde.
Nein
   N3c Zwei oder mehr “okkulte” oder klinisch metastatisch befallene Lymphknoten und/oder „verbackenes“ Lymphknoten-konglomerat Ja

Tabelle 7: M-Klassifikation des Primärtumors beim malignen Melanom(AJCC 2016/UICC 2016)

M-Klassifikation Anatomische Lokalisation LDH-Wert
M0 Kein Hinweis auf Fernmetastasen  
M1 Vorhandensein von Fernmetastasen  
   M1a Fernmetastasen i.B. der Haut, Weichteile inkl. Muskel und /oder 
nicht regionale Lymphknoten  
Nicht bestimmt oder nicht dokumentiert
   M1a(0) normal
   M1a(1) erhöht
   M1b Fernmetastasen i.B. der Lunge; 
mit oder ohne Beteiligung der unter M1a codierten Lokalisationen  
Nicht bestimmt oder nicht dokumentiert
   M1b(0) normal
   M1b(1) erhöht
   M1c Fernmetastasen i.B. anderer viszeraler Lokalisationen OHNE ZNS-Beteiligung;
mit oder ohne Beteiligung der unter M1a oder M1b codierten Lokalisationen  
Nicht bestimmt oder nicht dokumentiert
   M1c(0) normal
   M1c(1) erhöht
   M1d Fernmetastasen i.B. des ZNS; 
mit oder ohne Beteiligung der unter M1a, M1b oder M1c codierten Lokalisationen  
Nicht bestimmt oder nicht dokumentiert
   M1d(0) normal
   M1d(1) erhöht

Tabelle 8: Stadieneinteilung des malignen Melanoms-klinisch (AJCC 2016/ UICC 2016)

T-Klassifikation N-Klassifikation M-Klassifikation Stadium
Tis N0 M0 0
T1a N0 M0 IA
T1b N0 M0 IB 
T2a N0 M0
T2b N0 M0 IIA 
T3a N0 M0
T3b N0 M0 IIB 
T4a N0 M0
T4b N0 M0 IIC
T0 N1b, N1c M0 IIIB
Jedes T, Tis ≥N1 M0 III
Jedes T Jedes N M1 IV

Tabelle 9: Stadieneinteilung des malignen Melanoms-pathologisch (AJCC 2016/ UICC 2016)

T-Klassifikation N-Klassifikation M-Klassifikation Stadium
Tis N0 M0 0
T1a N0 M0 IA 
T1b N0 M0
T2a N0 M0 IB
T2b N0 M0 IIA 
T3a N0 M0
T3b N0 M0 IIB 
T4a N0 M0
T4b N0 M0 IIC
T0 N1b, N1c M0 IIIB
T0 N2b, N2c, N3b oder N3c M0 IIIC
T1a/b–T2a N1a oder N2a M0 IIIA
T1a/b–T2a N1b/c oder N2b M0 IIIB
T2b/T3a N1a–N2b M0  
T1a–T3a N2c oder N3a/b/c M0 IIIC  
T3b/T4a Jedes N≥N1 M0
T4b N1a–N2c M0
T4b N3a/b/c M0 IIID
Jedes T, Tis Jedes N M1 IV

Tabelle 10: Übersicht der Empfehlungen zu Untersuchungsmethoden in der initalen Ausbreitungsdiagnostik für Melanompatienten bis einschließlich Stadium IIB

Empfehlungsnummer/Untersuchungsmethode Empfehlungen Empfehlungsgrad Level of Evidence
4.18. MRT Kopf Nein A 3b-
4.19. Schnittbildgebung (Ganzkörper ohne Kopf)* Nein A 1a
4.20. Röntgen-Thorax Nein A 2b
4.21. Abdomen-Sonographie Nein B 2b
4.22. Lymphknoten-Sonographie Ja (ab Stadium IB) A 1a
4.23. Skelettszinitigraphie Nein A 3b
4.24. Tumormarker S100B Ja (ab Stadium IB) 0 1a
4.25. Tumormarker LDH Nein B 2b
* PET/CT, CT, MRT (jeweils Ganzkörper)

Tabelle 11: Übersicht der Empfehlungen zu Untersuchungsmethoden im Stadium IIC und III

Empfehlungsnummer/Untersuchungsmethode Empfehlungen Empfehlungsgrad Level of Evidence
6.3. MRT Kopf Ja EK -
6.4. Schnittbildgebung (Ganzkörper ohne Kopf)* Ja B 1a
6.5. Röntgen-Thorax Nein B 2b
6.6. Abdomen-Sonographie Nein B 2b
6.7. Lymphknoten-Sonographie Ja A 1a
6.8. Tumormarker S100B Ja A 1a
6.9. Tumormarker LDH Ja 0 1b
* PET/CT, CT, MRT (jeweils Ganzkörper), ** Patienten Stadium IIC und III   

Tabelle 12: Übersicht der Empfehlungen zu Untersuchungsmethoden im Stadium IV

Empfehlungsnummer/Untersuchungsmethode Empfehlungen zur Ausbreitungsdiagnostik bei Patienten mit Verdacht auf oder Nachweis von Fernmetastasen Empfehlungsgrad Level of Evidence
7.1. MRT Kopf Ja EK 
7.2. Schnittbildgebung (Ganzkörper ohne Kopf)* Ja B 1a
7.3. Abdomen-Sonographie Ja 0 3b
7.4. Lymphknoten-Sonographie Ja 0 1a
7.5. Skelettszintigraphie Ja EK 
7.6. Tumormarker S100B Ja A 1a
7.7. Tumormarker LDH Ja A 1b
*PET/CT, CT, MRT (jeweils Ganzkörper) 


Stadieneinteilung des malignen Melanoms nach AJCC und 10-Jahres-Überlebensrate [1, 2]

   Primärtumor Lokoregionäre Metastasierung  Fernmetastasen  10-Jahres-Überlebensrate 
Stadium I (IA, IB) 
Primärmelanome mit niedrigem Risiko für ein Lokalrezidiv
 
T1a, T1b, T2a N0 M0  85-95 %
Stadium II (IIA, IIB, IIC*) 
Primärtumoren mit höherem Rezidivrisiko
T2b, T3a, T3b, T4a, T4b N0  M0  40-70 % 
Stadium III (IIIA, IIIB, IIIC, IIID) 
In-transit- bzw. Satellitenmetastasen oder eine Beteiligung regionaler Lymphknoten
T1a-T4b N1, N2, N3 (jeweils a-c) M0 15-75 %
Stadium IV: Fernmetastasen vorhanden T1a-T4b N0-N3 M1 (a-d) 10 %

*Beachte: Im Stadium IIC besteht eine deutlich schlechtere Prognose als im Stadium III A (ca. 40 % vs. 75 % 10-Jahres-Überlebensrate).

Mukosale Melanome (Schleimhautmelanome)

Histopathologische Primärtumorcharakteristika mukosaler Melanome nach TNM/AJCC-Klassifikation [1]:

Einzelne Dokumentation nach

  • Tumorgröße
  • vertikale Dicke
  • Ulzeration
  • zytomorphologische Subtypen
  • Mitosen/mm2
  • perineurale und lymphatisch-vaskuläre Invasion Ausbreitung
  • Diagnosebestätigung
  • melanozytenspezifische immunhistochemische Färbung

Literatur 

  1. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ et al.: Final version of 2009 AJCC Melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009 Dec 20;27(36):6199-206. doi: 10.1200/JCO.2009.23.4799. Epub 2009 Nov 16
  2. Gershenwald JE, Scolyer RA et al.: Melanoma of the skin. In: Amin M, Edge SB, Greene FL, et al. AJCC Cancer Staging Manual. Eighth ed. Switzerland. Springer. 2017:563-85
     
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