Ovarialzysten und weitere gutartige Neubildungen des Ovars – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die Pathogenese der meisten benignen (gutartigen) Neubildungen des Ovars (Eierstocks) ist unbekannt. Ausnahmen sind z. T.:

• Funktionelle Zysten (Retentionszysten):
  • Endometriosezysten (Schokoladenzysten,Teerzysten): Die Pathogenese ist unklar. Es gibt derzeit mehrere Theorien:
    
    • immunologische Theorie – diese Theorie beschreibt einen möglichen Immundefekt der betroffenen Frauen
    • Metaplasietheorie – bei dieser Theorie geht man davon aus, dass durch Irritationen des Epithels Metaplasien (Zellveränderungen) angeregt werden
    • Transplantationstheorie – dabei geht man davon aus, dass während der Menstruation Endometriumgewebe retrograd (rückwärts) über die Tuben (Eileiter) in den Bauchraum gelangt
  • Corpus-luteum-Zysten entstehen durch hormonelle Veränderungen nach dem Eisprung (Luteinisierung des Graaf-Follikels nach der Ovulation). 
  • Follikelzysten entstehen bei Zyklusunregelmäßigkeiten (ausgebliebene Ovulation/Eisprung)  
  • Thekaluteinzysten (Granulosa-Theka-Luteinzyste, Luteinzyste) entstehen durch hohe HCG Spiegel (Human Choriongonadotropin Spiegel)
  • PCO-Syndrom (Polyzystische Ovarien, Polyzystisches Ovar Syndrom, Stein-Leventhal-Syndrom, Syndrom des polyzystischen Ovars, Syndrom polyzystischer Ovarien, Syndrom sklerozystischer Ovarien): Pathogenetisch liegt eine Störung des Regelkreises zwischen Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) und Ovar (Eierstock) vor, deren Ursache unbekannt ist.

Ätiologie (Ursachen)

Biographische Ursachen

• Corpus-Luteum-Zyste: Da ein zyklisches Geschehen für die Ausbildung notwendig ist, entwickelt sie sich während der Geschlechtsreife.
• Endometriosezysten (Schokoladenzysten, Teerzysten): Da ein zyklisches Geschehen für die Ausbildung notwendig ist, entwickeln sie sich während der Geschlechtsreife.
• Follikelzysten: Da ein zyklisches Geschehen für die Ausbildung notwendig ist, entwickeln sie sich während der Geschlechtsreife, besonders in Zeiten der Hormonumstellung (Pubertät, Klimakterium).
  
• Keimepithelzysten: Entstehen in der Menopause als Einstülpungen des Deckepithels. 
• Luteoma gravidarum (Schwangerschaftsluteom): Die Entwicklung ist schwangerschaftsabhängig.
• PCO-Syndrom (Polyzystische Ovarien, Polyzystisches Ovar Syndrom, Stein-Leventhal-Syndrom, Syndrom des polyzystischen Ovars, Syndrom polyzystischer Ovarien, Syndrom sklerozystischer Ovarien): Genetische Belastung durch Eltern, Großeltern wird vermutet, da eine familiäre Häufung beobachtet wird.
• Thekaluteinzysten  (Granulosa-Theka-Luteinzyste, Luteinzyste): Sie entwickeln sich infolge hoher Human Choriongonadotropin Konzentrationen in der Zeit der Geschlechtsreife, bei Kinderwunschproblematik oder bei Mehrlingen.

Epitheliale Tumoren (Tumoren aus Oberflächenepithelzellen,Tumoren des Deckepithels mit allen Differenzierungsstufen des Müller-Gang Epithels, Tumoren aus Derivaten des paramesonephrischen Zölomepithels)  

• Adenomatoide Tumoren: Sie entstehen wahrscheinlich aus Zellen des Mesothels (aus dem Mesenchym stammende polygonale Plattenepithel der serösen Häute (Pleura/Brustfell, Perikard/Herzbeutel, Peritoneum/Bauchfell)). Sie werden 1-5 cm groß. Häufig sind es Zufallsbefunde.
• Brenner-Tumoren (*extrem selten): Sie entstehen aus fibrösem Grundgewebe mit Epithelinseln von Urothelcharakter, treten häufig bei Frauen > 50 Jahre, einseitig auf, und können Östrogene produzieren. Da sie meistens sehr klein sind (< 2 cm), sind sie häufig Zufallsbefunde.
• Endometrioide Tumoren*: Sie entstehen aus endometrium-ähnlichem Gewebe (Endometrium = Gebärmutterschleimhaut) als Kystadenom, Adenofibrom und Kystadenofibrom. Sie machen etwa 10 % der epithelialen Ovarialtumoren aus.
• Kystadenome: Es handelt sich um ein- oder mehrkammerige zystische Neubildungen mit unterschiedlichem histologischen Aufbau.
  
  • Kystadenofibrome sind selten vorkommende Tumoren, die aufgebaut sind wie ein seröses Kystadenom und teilweise fibromatöse, weiße Bindegewebspartien enthalten.
  • Oberflächenpapillome* sind selten vorkommende Tumoren, die aufgebaut sind wie ein seröses Kystadenom und an der Oberfläche papilläre Strukturen und in zentralen Partien oft einen zystadenofibromartigen Kern tragen. Sie sind meist mittelgroß, bilateral und gehen mit Aszites (Bauchwasser) einher. Peritoneale ("das Bauchfell betreffend" Absiedelungen sind möglich.  
  • Muzinöse Kystadenome* (etwa 15 % aller Ovarialtumoren) bestehen aus einem einreihigen, schleimbildenden Zylinderepithel und sind an der Oberfläche glatt, innen kann es mit warzenähnlichen, papillären Wucherungen versehen sein. Sie sind meist einseitig und einkammerig, seltener multilokulär. Den Zysteninhalt, der aus einer schleimigen, dünn- oder zähflüssigen, gallertartige Substanz besteht, bezeichnet man als Pseudomuzin. Platzt eine Zyste spontan oder während einer Operation, so siedeln sich lebensfähige, schleimbildende Epithelzellen im Bauchraum ab und führen zum sog. Gallertbauch (Pseudomyxoma peritonei). Obwohl es sich um einen gutartigen Tumor handelt, führt dieser über viele Jahre zur Kachexie (krankhafte, starke Abmagerung) und zum Tod der Patientin.
  • Seröse Kystadenome* (etwa 30-35 % aller Ovarialtumoren) bestehen aus einem einreihigem Zylinderepithel und sind an der Oberfläche glatt. Die Innenfläche kann glatt sein oder papilläre Strukturen aufweisen. Sie treten ein- oder mehrkammrig, mit seröser, proteinreicher Flüssigkeit gefüllt, häufig doppelseitig auf und können sehr groß werden. Gelegentlich füllen sie den gesamten Bauchraum aus. Sie werden vorwiegend in der zweiten Hälfte der Geschlechtsreife beobachtet.     

Keimzelltumoren (etwa 25 % aller Ovarialtumoren): Die meisten dieser Tumorarten treten in der frühen Geschlechtsreife auf (bis zum 20. Lebensjahr). Sie entstehen aus versprengtem embryonalem Gewebe, das Anteile aller drei Keimblätter enthält. Monodermale Formen sind die Ausnahmen. 

• Gonadoblastome* (Germinome; Gonaden = Keimdrüsen) sind seltene Tumoren. Sie kommen meist doppelseitig, sowohl bei Frauen als auch bei Männern, vor. Sie entstehen bei Frauen mit einer gestörten Gonadenentwicklung (Gonadendysgenesie) und zwar fast ausschließlich in dysgenetischen Gonaden von Patientinnen mit einem Y-Chromosom im Chromosomensatz. (Frauen mit einer Gonadendysgnesie haben oft keine zwei X-Chromosomen, sondern nur eins oder, statt dem zweiten X-Chromosom, ein Y-Chromosom). Diese Patienten sind meist phänotypisch weiblich und genotypisch männlich, mit hypoplastischem innerem Genitale (Intersex-Patienten). Die Tumoren bestehen aus Keimzellderivaten, Sertoli- und/oder Granulosazellen. Sie können Androgene oder Östrogene bilden oder hormoninaktiv sein. Das Risiko für die Bildung eines Tumors ist > 30 %. Aus diesem Grunde wird häufig eine komplette Entfernung beider Eierstöcke vor der Pubertät empfohlen. 
• Teratoma adultum: Es ist die häufigste Form der Keimzelltumoren (etwa 15 % aller Ovarialtumoren). Das Gewebe ist ausdifferenziert. Es treten solide und zystische Tumoren auf:  
  
  • Dermoidzyste = zystische Form (etwa 10-25 % aller gutartigen Ovarialtumoren): 8-15 % sind beidseitig. Von den drei Keimblättern überwiegen die ektodermalen Gewebe, gefolgt von mesodermalem und entodermalem. Der Zysteninhalt  ist teigig, ölig und enthält  Haare, Talg, Knochen, Zähne, Knorpel, Nägel u.a. 
  • Solide Form: Sie ist selten. Nur etwa 10 % aller soliden Teratome sind aus reifem, also benignem, Gewebe. Von den drei Keimblättern überwiegen die gliösen und mesodermalen Komponenten
  • Struma ovarii (Monodermale Form): Zu diesem Tumortyp gehören etwa 3 % der reifen Teratome. Die meisten sind hormoninaktiv, einige können mit den klinischen Zeichen eine Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) einhergehen.
  • Karzinoid (Monodermale Form): Karzinoide sind sehr seltene, zum Teil zystische, zum Teil solide Tumoren. Die Prädilektionszeit ist die Perimenopause bzw. die Menopause (Altersgipfel 65 Jahre). Entsprechend der Sekretion von Serotonin können, besonders bei größeren Tumoren, in > 30 % Symptome des sog. Karzinoidsyndroms entstehen: Flush, Hitzewallungen, Schwindel, Sehstörungen, gastrointestinale Schmerzen, Asthmaanfälle.

Lipidzelltumor* (Adrenalresttumor, Hypernephroidtumor) (versprengtes Nebennierenrindengewebe): Es handelt sich um seltene, meist kleine, Tumoren aus versprengten Nebennierenrindenkeimen, die gelegentlich im Ovarialhilus zu finden sind. Sie ähneln histologisch der Nebennierenrinde. Bei etwa 10 % tritt eine Virilisierung (Vermännlichung), gelegentlich ein Cushing-Syndrom-ähnliches Bild auf.

Stromatumoren des Keimstrangs (Keimstrangstromatumoren, Tumoren des endokrin differenzierten Gonadenmesenchyms (sex cord)) 

• Androblastom (Arrhenoblastom, Sertoli-Leydig-Zelltumor) (überwiegend androgenenbildend)*: Die Tumoren sind selten (0,2 % aller Ovarialtumoren), meist einseitig, klein und derb. Sie treten vorwiegend bei jüngeren Frauen auf. In 40-60 % sind sie androgenbildend (Amenorrhoe/Ausbleiben der Regelblutung (> 3 Monate), Virilisierung).  
• Fibrom (Ovarialfibrom): 4-5 % aller Ovarialtumoren sind Fibrome. Sie kommen in allen Altersgruppen vor, gehäuft aber nach dem 50. Lebensjahr. Es sind meist einseitige, derbe Tumoren, gelegentlich mit zystischer Degeneration. Mischformen mit Thekomen sind das Thekofibrom (Fibroma xanthomatodes). Etwa 40 % der meist größeren (> 7-10 cm) Ovarialfibrome sind mit Aszites vergesellschaftet. Besteht zusätzlich einen Pleuraerguss/Brustfellerguss (etwa 1 %), so wird diese Kombination als Meigs-Syndrom bezeichnet.
• Granulosazelltumor (östrogenbildend)*: Sie machen 1-2 % aller Ovarialtumoren und 70 % aller östrogenproduzierenden Tumoren aus. Bei Kindern (juveniler Typ etwa 5 %) sind sie mit einer Pubertas praecox, bei Erwachsenen (Erwachsenentyp, in 2/3 nach der Menopause/Wechseljahre)  mit einer glandulär-zystischen Endometriumshyperplasie (eine besondere Form der krankhaften Volumenzunahme der Gebärmutterschleimhaut) vergesellschaftet. Die solid-zystischen Tumoren erreichen im Mittel eine Größe von 12 cm und sind > 95 % einseitig. 
• Gynandroblastom (östrogen- oder androgenbildend)*: Es ist ein sehr seltener Tumor, der Granulosa und/oder Thekazellen und Sertoli-Leydigzellen enthält.
• Hiluszelltumor (meist androgenbildend)*: Es ist ein sehr seltener, meist einseitiger, gut abgekapselter kleiner Tumor meist im Bereich des Ovarialhilus. Er enthält Leydigsche-Zwischenzellen, entsprechend der im Hoden vorkommenden, mit den typischen sog. Reinke-Kristallen (histologisch beweisend). Der Tumor ist vorwiegend gutartig und bildet meist Androgene mit den klinischen Zeichen einer Virilisierung.
• Luteoma gravidarum (Schwangerschaftsluteom) (progesteron- und/oder androgenbildend): Es sind sehr seltene, während einer Schwangerschaft auftretende Ovarialtumoren aus Theka- und Granulosazellen, 6-10 cm (-20cm) groß. 30-50 % treten bilateral auf. Nach der Gravidität bilden sie sich spontan zurück. Im Falle einer Androgenbildung kann es, je nach Menge der Androgene, Virilisierungserscheinungen bei der Mutter und bei weiblichen Feten geben.  
• Thekazelltumor (Thekom) (östrogenbildend)*: Sie machen nur 0,5-1 % aller Ovarialtumoren aus und treten bevorzugt bei älteren Frauen auf. Es sind meist einseitige, derbe Tumoren mit intensiv gelber Farbe. Meist bilden sie Östrogene (Endometriumhyperplasie/Volumenzunahme der Gebärmutterschleimhaut), selten Androgene (Virilisierung/Vermännlichung).

Tumorähnliche Erkrankungen

• Tumorähnliche, jedoch nicht neoplastische, vorwiegend zystische Veränderungen, also echte Ovarialzysten = funktionelle Zysten oder Retentionszysten entstehen
  • durch passive Dehnung vorhandener Hohlräume
  • durch Flüssigkeitssekretion oder Blutung aus Follikeln (Follikel-, Corpus-luteum-, Thekalutein-Zyste, Corpus albicans (Zysten)),
  • durch Einstülpungen des Deckepithels (Keimepithelzysten), aus heterotopem Epithel (Endometriosezysten).
  Ursache sind Gonadotropine (Sexualhormone, die die Keimdrüsen stimulieren), endogene, lokale Ovarialhormone und exogene Hormontherapie. Es können regelrechte und regelwidrige zystische, solide und zystisch-solide, tumorähnliche Gebilde entstehen. Sie können Wachstums- und Regressionvorgänge zeigen.
• Corpus-luteum-Zysten:
  
  • Corpus luteum menstruationis: Es entwickelt sich aus den Resten des gesprungenen Graaf-Follikels und produziert Östrogene und Progesteron. Durch eine Einblutung entsteht das Corpus rubrum (Corpus haemorrhagicum), das sich nach kurzer Zeit durch die Progesteronbildung gelb verfärbt. Ein kleines Corpus luteum ist solide. Ein größeres enthält einen zystischen Hohlraum. Nach Ausbleiben einer Schwangerschaft bildet sich das Corpus luteum spontan zurück. Bei Zysten kann dies auch Monate dauern. Den Endzustand bezeichnet man als Corpus albicans. 
  • Corpus luteum graviditatis: Tritt eine Schwangerschaft ein, so vergrößert sich der Gelbkörper durch die HCG (Human-Chorion-Gonadotropin) vermittelte Hormonbildung, die etwa bis zur zehnten Schwangerschaftswoche anhält. Danach findet die Rückbildung statt.
  • Corpus albicans: Nach Funktionsverlust wird das Corpus luteum narbig umgewandelt und bleibt im Ovar als weißliche Verfärbung sichtbar. 
• Endometriosezysten (Schokoladenzysten, Teerzysten) entstehen im Rahmen einer Endometriose durch Absiedelung von Endometrium (Gebärmutterschleimhaut) im Ovar. Dort durchläuft das Endometrium die hormonellen zyklischen Veränderungen. In der ersten Zyklushälfte wächst die Schleimhaut und wird am Ende des Zyklus abgestoßen. Die abgestoßene Schleimhaut sammelt sich in einer blutgefüllten Zyste im Eierstock.
• Follikelzysten: Sie entwickeln sich aus einem nicht gesprungenen, die Eizelle enthaltenden Graaf-Follikel, der weiter Flüssigkeit produziert. Die Zysten sind meist nur 2-3 cm, aber auch bis zu 15 cm groß. Sie bilden sich nach 6-8-12 Wochen spontan zurück.
• Keimepithelzysten: Sie entwickeln sich in der Menopause als multiple, mehrere Millimeter große von Deckepithel ausgekleidete Rindenzysten ohne klinische Erscheinungen.    .
• PCO-Syndrom (Polyzystische Ovarien, Polyzystisches Ovar Syndrom, Stein-Leventhal-Syndrom, Syndrom des polyzystischen Ovars, Syndrom polyzystischer Ovarien, Syndrom sklerozystischer Ovarien): Es handelt sich um eine Störung des hypothalamisch-hypophysär-ovariellen Regelkreises, deren genauer Ursprung  und Ursache unklar ist. Möglicherweise entsteht es durch eine verminderte Aktivität von Aromatasen in den Granulosazellen des Ovars. Die Erkrankung manifestiert sich meist zwischen dem 20. bis 30. Lebensjahr. Häufigkeit: Etwa 5-10 % der Frauen im gebärfähigen Alter. In den Zystenwänden befinden sich Thekazellen, die Androgene bilden. Die dadurch bedingte Hyperandrogenämie führt zur Virilisierung/Vermännlichung, zu Zyklusstörungen (Oligomenorrhoe/Intervall zwischen den Blutungen ist > 35 Tage und ≤ 90 Tage, d.h. die Blutungen treten zu selten auf, Amenorrhoe/Ausbleiben der Regel (> 90 Tage), Anovulation/Ausbleiben des Eisprungs), Adipositas und häufig zur Infertilität (Unfruchtbarkeit). Das sonographische Bild zeigt perlenkettenartige, polyzystische Strukturen in beiden Ovarien. Die Ovarkapsel (Tunica albuginea) ist fibrös verdickt.  
• Thekaluteinzysten (Granulosa-Theka-Luteinzyste, Luteinzyste): Thekaluteinzysten entwickeln sich bei ovarieller Überstimulation, Mehrlingsschwangerschaften, Blasenmole und Chorionepitheliom durch hohe HCG-Konzentrationen (Human-Choriongonadotropin-Konzentrationen). Sie können sehr groß werden, treten meist beidseitig auf  und bilden sich nach Abfall des HCG-Spiegels sehr schnell zurück.

Fakultativ bösartige Tumoren sind mit einem * gekennzeichnet.

Literatur

1. Breckwoldt M, Kaufmann M, Pfleiderer A: Gynäkologie und Geburtshilfe: Thieme 2008
2. Remmele W. (Herausgeber): Pathologie. 4: Weibliches Genitale, Mamma, Pathologie der Schwangerschaft, der Plazenta und des Neugeborenen, Infektionskrankheiten des Fetus und des Neugeborenen, Tumoren des Kindesalters, endokrine Organe: Bandherausgeber: R. Bässler, G. Dallenbach-Hellweg, M. Dietel, G. Klöppel, D. Harms,H. Müntefering, K. W. Schmid, J. Podlech, D. Schmidt, W. Saeger, M. Vogel. Springer 1997
3. Thomas C. (Herausgeber), unter Mitarbeit von: C.-P. Adler, R. Büttner, M. Hagedorn, H.-D. Mennel, R. Moll, J.Rüschoff: Makropathologie: Lehrbuch und Atlas zur Befunderhebung und Differentialdiagnostik. Schattauer 2003