Transitorische ischämische Attacke (TIA) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Verhinderung eines frühen ischämischen Schlaganfalls (durch einen Gefäßverschluss verursachten Schlaganfalls) und weiterer transitorischer ischämischer Attacken (vorübergehender Durchblutungsstörungen des Gehirns): unverzügliche Akutdiagnostik und Einleitung einer ätiologiespezifischen Sekundärprävention.
• Reduktion des langfristigen vaskulären Risikos: konsequente Behandlung von Vorhofflimmern (unregelmäßigem Herzrhythmus), arterieller Hypertonie (Bluthochdruck), Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und weiteren modifizierbaren Risikofaktoren.

Therapieempfehlungen

• Notfallmanagement: Jede klinisch wahrscheinliche transitorische ischämische Attacke (TIA) ist ein medizinischer Notfall. Die neurologische Beurteilung und Ursachenabklärung sollen unverzüglich, möglichst innerhalb von 24 Stunden, erfolgen. Patienten mit TIA-Symptomatik innerhalb der vergangenen 48 Stunden sollten umgehend auf einer Stroke Unit behandelt werden. Bei Symptombeginn vor 2-14 Tagen ist dies insbesondere bei rezidivierenden Ereignissen, hohem ABCD2-Score, Vorhofflimmern, symptomatischer extra- oder intrakranieller Stenose (Gefäßverengung außerhalb oder innerhalb des Schädels) oder relevanten Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) angezeigt. Eine gesicherte, sofort verfügbare TIA-Spezialambulanz kann bei ausgewählten klinisch stabilen Patienten eine Alternative sein [LL1-LL3].
  • Der ABCD2-Score darf nicht allein über Dringlichkeit, stationäre Aufnahme oder Therapie entscheiden. Auch Patienten mit niedrigem Score können eine behandlungsbedürftige Ursache aufweisen [LL3].
  • Bestehen die fokal-neurologischen Defizite (umschriebene Ausfälle des Nervensystems) bei Vorstellung fort, ist bis zum Beweis des Gegenteils von einem akuten Schlaganfall auszugehen; die Eignung für intravenöse Thrombolyse und/oder mechanische Thrombektomie ist sofort zu prüfen [LL2].
• Voraussetzung der antithrombotischen Therapie: Vor Beginn einer dualen Plättchenhemmung (DAPT) muss eine zerebrale Bildgebung eine intrakranielle Blutung (Blutung innerhalb des Schädels) ausschließen; gleichzeitig sind TIA-Mimics (Erkrankungen mit TIA-ähnlichen Beschwerden), Blutungsrisiko, Vorbehandlung, geplante Eingriffe und eine mögliche kardioembolische Genese (Ursache durch ein aus dem Herzen stammendes Blutgerinnsel) zu berücksichtigen [LL3, LL4].
• Nichtkardioembolische Hochrisiko-TIA: Bei gesicherter Hochrisiko-TIA mit ABCD2-Score ≥ 4 oder anderen Hochrisikomerkmalen und Ereignis innerhalb der vergangenen 24 Stunden soll nach Blutungsausschluss möglichst früh eine duale Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel begonnen und für 21 Tage fortgeführt werden; anschließend erfolgt eine dauerhafte Monotherapie [2-4, 6, LL1, LL3, LL4].
  • ASS: initial 150-300 mg einmalig, danach 75-100 mg/d.
  • Clopidogrel: initial 300 mg einmalig, danach 75 mg/d.
  • Die kurzfristige duale Plättchenhemmung ist besonders bei motorischen oder sprachlichen Symptomen, rezidivierenden Ereignissen oder symptomatischer atherosklerotischer Stenose (durch Gefäßablagerungen bedingte Gefäßverengung) relevant.
  • Bei unklarer Diagnose, Niedrigrisiko-TIA oder erhöhtem Blutungsrisiko soll keine routinemäßige duale Plättchenhemmung erfolgen.
• Alternative duale Plättchenhemmung: ASS plus Ticagrelor kann bei ausgewählten Patienten mit nichtkardioembolischer Hochrisiko-TIA innerhalb von 24 Stunden für 30 Tage erwogen werden, insbesondere bei ABCD2-Score ≥ 6 oder symptomatischer extra- beziehungsweise intrakranieller Stenose ≥ 50 %. Wegen schwächerer Empfehlung und höherem Risiko schwerer Blutungen ist dies nicht die routinemäßige Erstwahl; die Anwendung nach TIA ist ein Off-Label-Use [5, 8, LL4].
  • ASS: initial 300-325 mg einmalig, danach 75-100 mg/d.
  • Ticagrelor: initial 180 mg einmalig, danach 90 mg 2-mal täglich bis Tag 30.
• Langfristige Plättchenhemmung: Bei nichtkardioembolischer TIA ist nach Abschluss einer gegebenenfalls erforderlichen Kurzzeit-DAPT eine dauerhafte Monotherapie indiziert. Geeignete Optionen sind ASS 75-100 mg/d, Clopidogrel 75 mg/d oder ASS 25 mg plus retardiertes Dipyridamol 200 mg jeweils 2-mal täglich. Eine langfristige Kombination von ASS und Clopidogrel ist wegen des kumulativen Blutungsrisikos nicht indiziert [LL1, LL5].
• Vorhofflimmern oder andere kardioembolische Ursache: Bei TIA infolge Vorhofflimmerns ist eine orale Antikoagulation indiziert; eine TIA zählt im CHA2DS2-VA-Score mit 2 Punkten. Nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und bei fehlendem Hirninfarkt (Absterben von Hirngewebe durch Mangeldurchblutung) kann die orale Antikoagulation im Regelfall sofort begonnen beziehungsweise wiederaufgenommen werden [LL1, LL6].
  • Direkte orale Antikoagulanzien sind bei geeignetem Patienten den Vitamin-K-Antagonisten vorzuziehen.
  • Vitamin-K-Antagonisten bleiben bei mechanischer Herzklappe und bei mittelgradiger bis schwerer rheumatischer Mitralstenose (durch eine rheumatische Erkrankung verursachte Verengung der Mitralklappe) Standard.
  • Eine zusätzliche Plättchenhemmung ist unter oraler Antikoagulation ohne eigenständige vaskuläre Indikation nicht angezeigt.
  • Zeigt die Bildgebung entgegen der klinischen TIA-Diagnose einen akuten Hirninfarkt, richtet sich der Beginn der Antikoagulation nach Infarktgröße, Blutungsrisiko und neurologischem Verlauf.
• Kryptogene TIA (TIA unklarer Ursache): Ohne nachgewiesenes Vorhofflimmern oder eine andere gesicherte kardioembolische Indikation soll keine empirische orale Antikoagulation erfolgen. Bis zur Ursachenklärung ist eine Plättchenhemmung angezeigt; zugleich ist eine ausreichend lange Rhythmusdiagnostik zum Nachweis eines intermittierenden Vorhofflimmerns erforderlich [LL1, LL5].
• Symptomatische intrakranielle Atherosklerose (Gefäßverkalkung innerhalb des Schädels): Bei kürzlich aufgetretener TIA und schwerer symptomatischer intrakranieller Stenose von 70-99 % kann unter spezialärztlicher Führung ASS plus Clopidogrel für bis zu 90 Tage eingesetzt werden; danach ist auf eine Monotherapie umzustellen. Diese Sonderindikation darf nicht auf die allgemeine TIA-Population übertragen werden [LL1, LL5].
• Symptomatische Karotisstenose (Verengung der Halsschlagader): Plättchenhemmung und hochintensive Statintherapie sind sofort einzuleiten. Sie dürfen die dringliche gefäßchirurgische beziehungsweise interventionelle Beurteilung nicht verzögern; das perioperative antithrombotische Regime ist mit dem behandelnden Zentrum abzustimmen [LL1, LL3].
• Lipidsenkung: Bei atherosklerotischer Genese oder Dyslipidämie soll eine hochintensive Statintherapie begonnen beziehungsweise intensiviert werden. Ziel ist ein Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-Cholesterin) < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) und eine Senkung um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert. Wird das Ziel mit der maximal verträglichen Statindosis nicht erreicht, ist Ezetimib zu ergänzen; bei weiterhin unzureichender Senkung kommt ein Hemmer der Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9-Hemmer) infrage [7, LL1, LL5].
• Antihypertensive Therapie: Nach Stabilisierung soll eine bestehende antihypertensive Therapie fortgeführt beziehungsweise eine Hypertonie behandelt werden. Als langfristiger Zielwert gilt im Regelfall < 130/80 mmHg, sofern verträglich; Wirkstoffwahl und Zielwert sind bei hochgradigen Gefäßstenosen, Orthostase (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Gebrechlichkeit und relevanten Komorbiditäten zu individualisieren [LL1, LL5].
• Diabetes mellitus: Die antihyperglykämische Therapie und das HbA1c-Ziel sind individuell festzulegen. Bei geeigneten Patienten sind Wirkstoffe mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen entsprechend der diabetologischen und kardiologischen Indikation zu bevorzugen.

Sekundärprävention

• Frühe ASS-Therapie: Die Re-Analyse randomisierter Studien zeigte, dass ASS nach TIA oder ischämischem Schlaganfall das Risiko eines frühen, insbesondere behindernden oder tödlichen Rezidivschlaganfalls (erneuten Schlaganfalls) deutlich reduziert; der Nutzen ist in den ersten Tagen und Wochen am größten [1].
• ASS plus Clopidogrel: CHANCE und POINT belegen bei nichtkardioembolischer Hochrisiko-TIA beziehungsweise leichtem ischämischem Schlaganfall einen frühen Nutzen der DAPT. Die gepoolte Analyse zeigt, dass der klinische Nettonutzen im Wesentlichen auf die ersten 21 Tage begrenzt ist; eine längere Kombination erhöht das Blutungsrisiko [2, 3, 6].
• ASS plus Ticagrelor: In THALES senkte die Kombination gegenüber ASS allein die 30-Tage-Rate von Schlaganfall oder Tod, erhöhte aber schwere Blutungen. In der Analyse behindernder Ereignisse betrug die Rate für behindernden Schlaganfall oder Tod 4,0 % unter Ticagrelor plus ASS gegenüber 4,7 % unter ASS allein [5, 8].
• Ätiologiespezifische Langzeittherapie: Plättchenhemmung bei nichtkardioembolischer TIA und orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern sind nicht austauschbar. Die definitive Strategie muss nach abgeschlossener Gefäß-, Herz- und Rhythmusdiagnostik überprüft werden [LL1, LL5, LL6].

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Sekundärprophylaxe

Thrombozytenaggregationshemmer

• Wirkweise: Acetylsalicylsäure hemmt die Cyclooxygenase-1 irreversibel; Clopidogrel hemmt den P2Y12-Rezeptor irreversibel, Ticagrelor reversibel; Dipyridamol hemmt die Phosphodiesterase und die Adenosinaufnahme.
• Indikationen: Frühzeitige und langfristige Sekundärprävention nach nichtkardioembolischer TIA; DAPT nur zeitlich begrenzt und risikoselektiert.
• Kontraindikationen: Aktive pathologische Blutung, hämorrhagischer Schlaganfall (durch eine Hirnblutung verursachter Schlaganfall), relevante Blutungsdiathese (erhöhte Blutungsneigung) und substanzspezifische Überempfindlichkeit; zusätzlich sind die jeweiligen Fachinformationen zu beachten.
• Nebenwirkungen: Blutungen, Hämatome (Blutergüsse) und gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden); bei ASS zusätzlich Überempfindlichkeitsreaktionen und Tinnitus, bei Clopidogrel selten thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (seltene Erkrankung mit Blutgerinnseln und Mangel an Blutplättchen), bei Ticagrelor Dyspnoe (Atemnot) und Bradyarrhythmien (langsame Herzrhythmusstörungen), bei Dipyridamol Kopfschmerzen und Schwindel.

Orale Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

• Wirkweise: Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban hemmen Faktor Xa direkt; Dabigatran hemmt Thrombin direkt; Phenprocoumon vermindert die Synthese Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren.
• Indikationen: Sekundärprävention nach kardioembolischer TIA bei Vorhofflimmern; bei weiteren kardialen Emboliequellen indikationsspezifische Therapie.
• Kontraindikationen: Aktive klinisch relevante Blutung, Läsion (Gewebeschädigung) mit hohem Blutungsrisiko, schwere gerinnungsrelevante Lebererkrankung und gleichzeitige therapeutische Antikoagulation; substanzspezifische Nierenfunktionsgrenzen beachten.
• Nebenwirkungen: Blutungen, Anämie (Blutarmut), Hämatome und substanzspezifische gastrointestinale Beschwerden; bei Phenprocoumon zahlreiche Arzneimittel- und Nahrungsinteraktionen.

Lipidsenker bei atherosklerotischer Genese oder Dyslipidämie

• Wirkweise: Statine hemmen die HMG-CoA-Reduktase; Ezetimib hemmt die intestinale Cholesterinaufnahme; PCSK9-Hemmer steigern die hepatische LDL-Rezeptorverfügbarkeit.
• Indikationen: LDL-Senkung bei atherosklerotischer TIA oder Dyslipidämie mit dem Ziel LDL-Cholesterin < 70 mg/dl und Absenkung um mindestens 50 %.
• Kontraindikationen: Bei Statinen aktive Lebererkrankung, Schwangerschaft und Stillzeit; bei den übrigen Wirkstoffen substanzspezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Statine können Myalgien (Muskelschmerzen), Transaminasenanstieg und selten Myopathie (Muskelerkrankung) verursachen; Ezetimib kann gastrointestinale Beschwerden hervorrufen; PCSK9-Hemmer können Reaktionen an der Injektionsstelle auslösen.

Beachte

• Keine Verzögerung: Der größte Nutzen der antithrombotischen Sekundärprävention liegt in den ersten Stunden und Tagen nach einer TIA.
• Keine unselektierte DAPT: ASS plus Clopidogrel ist keine Standardtherapie jeder vermuteten TIA und keine langfristige Therapie.
• Keine Kombination mit Antikoagulation ohne Zusatzindikation: DAPT beziehungsweise Plättchenhemmung plus orale Antikoagulation erhöht das Blutungsrisiko und ist nur bei eigenständiger Indikation zeitlich begrenzt vertretbar.
• Gastroprotektion: Bei erhöhtem gastrointestinalem Blutungsrisiko ist ein Protonenpumpenhemmer zu erwägen. Unter Clopidogrel sollten Omeprazol und Esomeprazol wegen der CYP2C19-Interaktion möglichst vermieden werden; Pantoprazol ist in der Regel zu bevorzugen.
• Keine empirische Dosissteigerung: Ein Ereignis unter Plättchenhemmung oder Antikoagulation erfordert zunächst die Prüfung von Adhärenz, Dosierung, Interaktionen und Ätiologie; eine ungeprüfte Intensivierung ist nicht angezeigt.
• Rekanalisationstherapie: Bei vollständig regredienter Symptomatik besteht keine Indikation zur intravenösen Thrombolyse oder mechanischen Thrombektomie. Bei fortbestehendem oder erneutem Defizit ist unverzüglich nach dem Akut-Schlaganfall-Algorithmus vorzugehen [LL2].

Supplemente

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Mikronährstoffe (Vitalstoffe) enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10))

Ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels, z. B.:

• EUCELL Cor – Nahrungsergänzungsmittel für die Herz- und Gefäßgesundheit
• EUCELL Life Komplex – Nahrungsergänzungsmittel für Anti-Aging, Schutz vor oxidativem Stress, Energiestoffwechsel und Zellregeneration

Beachte: Die aufgeführten Mikronährstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Abkürzungsverzeichnis

• ABCD2: Age, Blood Pressure, Clinical Features, Duration of Symptoms, Diabetes mellitus
• ASS: Acetylsalicylsäure
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CHA2DS2-VA: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75, Diabetes mellitus, Stroke/TIA/Systemic Embolism, Vascular Disease, Age 65-74
• CHANCE: Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events
• CYP2C19: Cytochrom P450 2C19
• DAPT: Dual Antiplatelet Therapy
• EACTS: European Association for Cardio-Thoracic Surgery
• EPAR: European Public Assessment Report
• ESC: European Society of Cardiology
• ESO: European Stroke Organisation
• FI: Fachinformation
• HbA1c: Hämoglobin A1c
• HMG-CoA: 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym A
• INR: International Normalized Ratio
• LDL: Low-Density Lipoprotein
• LL: Leitlinie
• PCSK9: Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9
• POINT: Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke
• S2e: evidenzbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S2
• S3: Leitlinie der Entwicklungsstufe S3
• THALES: The Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Ticagrelor and Aspirin for Prevention of Stroke and Death
• TIA: transitorische ischämische Attacke

Literatur

1. Rothwell PM, Algra A, Chen Z et al.: Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet. 2016;388(10042):365-375. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30468-8. [1]
2. Wang Y, Pan Y, Zhao X et al.: Clopidogrel With Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANCE) Trial: One-Year Outcomes. Circulation. 2015;132(1):40-46. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014791. [2]
3. Johnston SC, Easton JD, Farrant M et al.: Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018;379(3):215-225. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. [3]
4. Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q et al.: Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;363:k5130. doi: 10.1136/bmj.k5130. [4]
5. Amarenco P, Denison H, Evans SR et al.: Ticagrelor Added to Aspirin in Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack in Prevention of Disabling Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2021;78(2):177-185. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.4396. [5]
6. Pan Y, Elm JJ, Li H et al.: Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack: A Pooled Analysis of Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events (CHANCE) and Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) Trials. JAMA Neurol. 2019;76(12):1466-1473. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2531. [6]
7. Amarenco P, Kim JS, Labreuche J et al.: A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9-19. doi: 10.1056/NEJMoa1910355. [7]
8. Johnston SC, Amarenco P, Denison H et al.: Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N Engl J Med. 2020;383(3):207-217. doi: 10.1056/NEJMoa1916870. [8]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1: Plättchenhemmer, Vorhofflimmern, Hypercholesterinämie und Hypertonie. (AWMF-Registernummer: 030-113), Mai 2022 Langfassung. [LL1]
2. S2e-Leitlinie: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. (AWMF-Registernummer: 030-046), Mai 2021; Gültigkeit bis Mai 2024, Aktualisierung angemeldet Langfassung. [LL2]
3. Fonseca AC, Merwick Á, Dennis M et al.: European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2021;6(2):CLXIII-CLXXXVI. doi: 10.1177/2396987321992905. [LL3]
4. Dawson J, Merwick Á, Webb A et al.: European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. Eur Stroke J. 2021;6(2):CLXXXVII-CXCI. doi: 10.1177/23969873211000877. [LL4]
5. Dawson J, Béjot Y, Christensen LM et al.: European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2022;7(3):I-XLI. doi: 10.1177/23969873221100032. [LL5]
6. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. [LL6]

Fachinformationen

1. European Medicines Agency: Plavix – EPAR und Produktinformation. [FI1]
2. European Medicines Agency: Brilique – EPAR und Produktinformation. [FI2]
3. European Medicines Agency: Eliquis – EPAR und Produktinformation. [FI3]
4. European Medicines Agency: Pradaxa – EPAR und Produktinformation. [FI4]
5. European Medicines Agency: Lixiana – EPAR und Produktinformation. [FI5]
6. European Medicines Agency: Xarelto – EPAR und Produktinformation. [FI6]

Resümee

Die überarbeitete Fassung korrigiert den Zeitpunkt und die Indikationsgrenzen der DAPT, stellt THALES richtig als Ticagrelor-plus-ASS-Studie dar und ergänzt die ätiologiespezifische antithrombotische, lipidsenkende und antihypertensive Sekundärprävention. Der Abschnitt „Supplemente“ wurde inhaltlich nicht überarbeitet.

Endfassung nach Ihrer Definition: ja.