Symptome – Beschwerden
Schlaganfall (Apoplex)

Die klinischen Leitsymptome eines akuten Schlaganfalls sind im Erwachsen- und Kindesalter gleich.

Jedes Gefäß hat ein bestimmtes Versorgungsgebiet im Gehirn, und jede Hirnregion ist für unterschiedliche Körperfunktionen zuständig. Daher können bei Schlaganfällen unterschiedliche Symptome auftreten.

Einige Symptome können jedoch auch unabhängig vom betroffenen Gefäß oder der betroffenen Hirnregion auftreten. Dazu zählen unter anderem:

  • Bewusstseinsstörung
  • Bewusstlosigkeit bis hin zum Koma
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Cephalgie (Kopfschmerzen)
  • Babinski-Reflex das druckvolle Bestreichen des seitlichen Fußsohlenrandes führt zu einer Streckung des großen Zehs nach oben
  • Hirnnervenbeteiligung mit entsprechenden Symptomen, z. B. Dysphagie (Schluckstörung), Abweichen der Zunge beim Herausstrecken, Blicklähmungen

Am häufigsten ist die Arteria carotis interna mit 50 Prozent aller Schlaganfälle betroffen, in 25 Prozent der Fälle die Arteria cerebri media. Ebenso können Gefäße betroffen sein, die aus diesen abgehen.

Da die Nervenfasern der sogenannten Pyramidenbahn – verantwortlich für willkürliche Bewegungen – kreuzen und zur Gegenseite ziehen, treten Lähmungssymptome bei einem linksseitigen Infarkt auf der rechten Körperseite auf und umgekehrt.

Folgende Symptome treten vorrangig auf, wenn die A. carotis interna oder die A. cerebri media betroffen sind:

  • Hemiplegie vollständige Lähmung einer Körperhälfte
  • Hemiparese inkomplette Lähmung einer Körperhälfte
  • Halbseitige Lähmung des Gesichts
  • Sensibilitätsstörungen der betroffenen Körperhälfte
  • Wahrnehmungsstörung der betroffenen Körperhälfte
  • Sehstörungen Hemianopsie, Quadrantenanopsie auf beiden Augen wird die Hälfte oder ein Viertel des Gesichtsfeldes nicht mehr wahrgenommen
  • Herdblick die Augen schauen zur betroffenen Gehirnhälfte
  • Diplopie (Doppeltsehen, Doppelbilder)
  • Aphasie (Sprachstörungen)
  • Dysphagie (Schluckstörungen)
  • Apraxie Unfähigkeit, bestimmte Handlungen durchzuführen, z. B. Telefonieren

Ist der hintere Hirnkreislauf betroffen, genauer gesagt die Arteria cerebri posterior, können folgende Symptome im Vordergrund stehen:

  • Schwindel
  • Nystagmus – Augenzittern mit langsamer Bewegung in der einen und schneller nachfolgender Bewegung in der entgegengesetzten Richtung
  • Gangunsicherheit
  • Ataxie – Störung der Bewegungsabläufe mit z. B. überschießenden Arm- und Handbewegungen
  • Tremor (Zittern)
  • Diplopie (Doppeltsehen, Doppelbilder)
  • Blickparesen (Blicklähmungen)
  • Hinterkopfschmerzen
  • Verminderter Lidschlag

Bei Hirnstamm-Infarkten (z. B. bei Thrombose der A. basilaris, "Basilaristhrombose", Hirnstammblutungen, großen Hemisphärenläsionen, großen Hemisphärenläsionen, ausgedehnte Subarachnoidalblutung (SAB)) können folgende Symptome im Vordergrund stehen [2]:

  • Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma

Beachte: Bei kurzzeitigen Bewusstseinsverlusten ohne fokale Symptomatik handelt es sich im Regelfall um Synkopen (kurzzeitige Bewusstlosigkeit, die durch eine Minderdurchblutung des Gehirns bedingt ist und meist mit einem Verlust des Muskeltonus einhergeht; DD Bewusstseinsverlust bei Epilepsie) und nicht um eine transitorische ischämische Attacke (TIA; plötzlich auftretende Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu neurologische Störungen führt, die sich innerhalb von 24 Stunden zurückbilden).

Je nach Lokalisation der Schädigung – rechte oder linke Gehirnhälfte – treten ebenfalls unterschiedliche Symptome auf:

  • In der rechten Gehirnhälfte liegen visuell-räumliche Fähigkeiten. Patienten mit einem Schlaganfall in der rechten Gehirnseite sind meist räumlich desorientiert und haben Aufmerksamkeitsprobleme. Einige zeigen einen sogenannten „Halbseiten-Neglect“ – die linke Körperseite wird plötzlich nicht mehr wahrgenommen, obwohl keine Sehstörung vorliegt. Manche Patienten laufen gegen Türrahmen oder rasieren sich nur eine Hälfte des Gesichts. Weiterhin kann eine Agnosie vorliegen – bestimmte Dinge werden nicht erkannt – zum Beispiel Gegenstände.
    Bei einer sogenannten „Prosopagnosie“ können die Betroffenen Gesichter nicht erkennen – manchmal sogar nicht einmal ihr eigenes Spiegelbild.
    Weiterhin können nach einer Schädigung der rechten Gehirnseite künstlerische und musikalische Fähigkeiten verloren gehen, ebenso die Sprachmelodie sowie die Fähigkeit, Witze zu verstehen.
  • In der linken Gehirnhälfte befindet sich bei 95 Prozent der Rechtshänder das Sprachzentrum. Das heißt, dass ein rechtshändiger Schlaganfallpatient mit einer Schädigung in der linken Gehirnhälfte mit hoher Wahrscheinlichkeit ebenfalls eine Aphasie (Sprachstörung) aufweist. Eine Aphasie bezieht sich auf das Sprechen, Verstehen, Lesen und Schreiben. Zudem ist bei diesen Patienten mit Aphasie aufgrund der Schädigung der linken Gehirnhälfte häufig gleichzeitig die rechte Körperhälfte gelähmt (rechtsseitige Hemiplegie).
    Bei Linkshändern ist es aber nicht genau umgekehrt – rund 70 Prozent haben das Sprachzentrum auf der linken Seite, die restlichen 30 Prozent haben ihr Sprachzentrum auf beiden Seiten.

Syndrom des Okzipitallappens (Hinterhauptlappen (lat. Lobus occipitalis ist der hinterste Anteil des Großhirns)

Bei Störungen im Bereich der Sehrinde kommt es zu plötzlichen Sehstörungen in Form einer Hemianopsie (halbseitiger Gesichtsfeldausfall). Der Patient nimmt dieses häufig nur als diffuse Sehstörung wahr.

„Face, Arm, Speech, Time“ (FAST)-Test zum schnellen Nachweis eines Insults

Der nachfolgend beschriebene FAST-Test weist eine Sensitivität  (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung der Anamnese erkannt wird, d. h. ein positives Resultat auftritt) von 64-97 % und eine Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, durch das Verfahren auch als gesund erkannt werden) von 13-63 % auf. Er hängt von folgenden vier Faktoren ab [1] :

  • Face: Schiefes Lächeln? Hängendes Gesicht nach einer Seite?
  • Arm: Taubheit oder Schwäche in Arm oder Fuß, ohne dass dieses als Folge der Operation erklärbar wäre?
  • Speech: Verwaschene Sprache? Schwierigkeiten beim Sprechen oder Verstehen?
  • Time: Trifft einer der zuvor genannten Befunde zu und ist dies nicht durch andere Faktoren (Anästhetika (Narkosemittel), Analgetika (Schmerzmittel) oder andere Pharmaka) erklärbar, dann ist der Patient sofort auf eine "Stroke unit" zu verlegen – gemäß dem Slogan "Time is brain" ("Zeit ist Hirn“)

Triage wg. Zuführung von Apoplex-Patienten zu einer interventionellen Therapie

Patienten mit Schlaganfällen nach Verschluss größerer Gefäße (intrakraniale Carotis interna, Cerebri media bis in die M1-Äste) sollten eine interventionellen Thrombektomie (operative Entfernung eines Blutgerinnsels (Thrombus) aus einem Blutgefäß) erhalten. Bei einem Einsatz mit einem mobilen Stroke Unit (MSU) kann die Entscheidung dafür mithilfe einer Angio-Computertomographie (radiologisches Untersuchungsverfahren, bei dem die Blutgefäße mit Hilfe der Computertomographie (CT) untersucht werden) gestellt werden.

Ein klinisches Beurteilungsmanual dafür ist die Los Angeles Motor Scale (LAMS); diese definiert drei Kriterien [3 ]:

  • Fazialisparese (nein/ja = 0/1 Punkte)
  • Armhebung (volle Kraft/Absinken/Arm fällt = 0/1/2 Punkte)
  • Faustschluss (volle Kraft/schwach/nicht möglich = 0/1/2 Punkte)

Interpretation

  • Punktwerte ≥ 4 auf einer Körperseite → Verschluss eines großen Gefäßes ist hochwahrscheinlich (Sensitivität 81 %, Spezifität 89 %; LAMS-AUC: 0,854).

Ischämische Schlaganfälle im Kindesalter!

Auftreten symptomatisch als epileptische Anfälle oder klinisch initial stumm!
Die Diagnose wird im Mittel erst nach 24 Stunden gestellt.

Beachte: Bei 2-4 % der Hirnischämien (Durchblutungsstörungen des Gehirns) und Hirnblutungen treten epileptische Anfälle als erstes Symptom auf.

Akutes Vestibularsyndrom bei älteren Patienten

  • Akutes Vestibularsyndrom mit Schwindel, Übelkeit, Gangunsicherheit und Nystagmus/unkontrollierbare, rhythmisch verlaufende Bewegungen des Auges → denken an: Apoplex

Literatur

  1. Sun Z et al.: Clinical diagnostic tools for screening of perioperative stroke in general surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2016, online 27. Januar; doi: 10.1093/bja/aev452
  2. Kamitani S, Nishimura K, Nakamura F et al.: Consciousness level and off-hour admission affect discharge outcome of acute stroke patients: a J-ASPECT study. J Am Heart Assoc. 2014 Oct 21;3(5):e001059. doi: 10.1161/JAHA.114.001059.
  3. Helwig SA et al.: Prehospital Stroke Management Optimized by Use of Clinical Scoring vs Mobile Stroke Unit for Triage of Patients With Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online September 3, 2019. doi:10.1001/jamaneurol.2019.2829
     
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