Schlaganfall (Apoplex) - Körperliche Untersuchung

Eine umfassende klinische Untersuchung (ärztliche Untersuchung) ist die Grundlage für die Auswahl der weiteren diagnostischen Schritte.

Bei Verdacht auf Apoplex (Schlaganfall) dient die körperliche Untersuchung der raschen Erfassung vitaler Gefährdung (lebenswichtiger Bedrohung), der Quantifizierung neurologischer Defizite (Messung von Ausfällen des Nervensystems), der Abschätzung des Zeitfensters für Akuttherapien (Notfallbehandlungen) sowie der Erkennung wichtiger Differentialdiagnosen (anderer möglicher Ursachen). Die klinische Untersuchung darf die zeitkritische Bildgebung (Untersuchung mit Bildern) und Akuttherapie nicht verzögern [1, LL1].

Allgemeine körperliche Untersuchung

Erhebung der Vitalparameter (Lebenszeichen)
- Blutdruck [arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Hypotonie (niedriger Blutdruck), hypertensive Krise (Blutdruckkrise)]
- Puls [Tachykardie (Herzrasen), Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), absolut arrhythmischer Puls (völlig unregelmäßiger Puls)]
- Atemfrequenz (Atemzüge pro Minute) [Tachypnoe (beschleunigte Atmung), Bradypnoe (verlangsamte Atmung), Cheyne-Stokes-Atmung (periodische Atmung)]
- Sauerstoffsättigung (Sauerstoffgehalt im Blut) [Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut)]
- Körpertemperatur [Fieber, Hypothermie (Unterkühlung)]
- Blutzuckermessung [Hypoglykämie (Unterzuckerung), Hyperglykämie (Überzuckerung)]
- Körpergewicht und Körpergröße
Beurteilung des Allgemeinzustandes
- Bewusstseinslage mithilfe der Glasgow Coma Scale (GCS) [Somnolenz (Benommenheit), Sopor (tiefe Bewusstseinsstörung), Koma (tiefe Bewusstlosigkeit)]
- Orientierung zu Person, Ort, Zeit und Situation [Desorientierung (Orientierungsstörung), Delir (akute Verwirrtheit)]
- Kooperationsfähigkeit [Agitation (Unruhe), psychomotorische Verlangsamung (Verlangsamung von Denken und Bewegung)]
- Schluckfähigkeit [Dysphagie (Schluckstörung), Aspirationsgefahr (Gefahr des Verschluckens in die Luftröhre)]
Inspektion (Betrachtung)
- Gesicht [Fazialisparese (Gesichtslähmung), hängender Mundwinkel, asymmetrische Mimik (ungleiche Gesichtsbewegung)]
- Augen [Blickdeviation (Blickabweichung), Blickparese (Blicklähmung), Nystagmus (Augenzittern), Anisokorie (ungleiche Pupillenweite), fehlende Pupillenreaktion]
- Sprache und Spontanäußerung [Dysarthrie (Sprechstörung), Aphasie (Sprachstörung), Mutismus (Verstummen)]
- Haut und Schleimhäute [Blässe, Zyanose (Blaufärbung), Exsikkosezeichen (Austrocknungszeichen), Petechien (punktförmige Hautblutungen), Hämatome (Blutergüsse)]
- Extremitäten (Arme und Beine) [einseitige Schonhaltung, Parese (Lähmung), Armhalteversuch positiv, Beinhalteversuch positiv, Ödeme (Wassereinlagerungen)]
- Gang und Stand, sofern gefahrlos möglich [Ataxie (Koordinationsstörung), Fallneigung, Standunsicherheit]
- Hinweise auf Trauma (Verletzung) [Kopfplatzwunde, Hämatom, Prellmarken, Sturzfolgen]
Auskultation (Abhören)
- Herz [absolute Arrhythmie (völlig unregelmäßiger Herzrhythmus), Herzgeräusch]
- Zentrale Arterien (Schlagadern), insbesondere Karotiden (Halsschlagadern) [Strömungsgeräusch]
- Lunge [Rasselgeräusche, abgeschwächtes Atemgeräusch, Hinweis auf Aspiration (Einatmen von Fremdmaterial)]
Palpation (Abtasten)
- Periphere Pulse [Pulsdefizit, seitendifferente Pulse]
- Extremitäten [Ödeme, Druckschmerz der Wade]
- Abdomen (Bauch) bei klinischem Hinweis [Druckschmerz, Abwehrspannung, pulsierende Raumforderung]

Neurologische Untersuchung

Standardisierte Erfassung der Schlaganfallschwere
- National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [fokale neurologische Defizite (umschriebene Ausfälle des Nervensystems), Schweregrad des Schlaganfalls]
- Verlaufsbeurteilung durch wiederholte neurologische Untersuchung [klinische Verschlechterung, fluktuierende Symptomatik (wechselnde Beschwerden)]
Bewusstsein und Kognition (geistige Leistungsfähigkeit)
- Wachheit und Reaktionsfähigkeit [Somnolenz, Sopor, Koma]
- Orientierung [Desorientierung]
- Aufmerksamkeit und Neglect-Prüfung (Prüfung auf Vernachlässigung einer Körper- oder Raumseite) [Hemineglect (einseitige Vernachlässigung), Extinktion (Auslöschung eines Reizes bei gleichzeitiger Reizung beider Seiten)]
Hirnnerven (Nerven des Gehirns)
- Pupillenweite und Pupillenreaktion [Anisokorie, lichtstarre Pupille]
- Blickmotorik (Augenbeweglichkeit) [Blickparese, Blickdeviation, Doppelbilder]
- Gesichtsmotorik (Gesichtsbeweglichkeit) [zentrale Fazialisparese (zentrale Gesichtslähmung)]
- Zunge beim Herausstrecken [Zungenabweichung]
- Schlucken und Würgereflex, sofern klinisch erforderlich [Dysphagie, Aspirationsgefahr]
- Sehfeldprüfung [Hemianopsie (Halbseitenblindheit)]
Motorik (Bewegungsfunktion)
- Armhalteversuch [Absinken, Pronator drift (Einwärtsdrehen und Absinken des Arms)]
- Beinhalteversuch [Absinken, Parese]
- Grobe Kraftprüfung der oberen und unteren Extremitäten im Seitenvergleich [Hemiparese (Halbseitenlähmung), Monoparese (Lähmung einer Extremität), Tetraparese (Lähmung aller vier Extremitäten)]
- Muskeltonus (Muskelspannung) [spastische Tonuserhöhung (krampfhaft erhöhte Muskelspannung), schlaffe Parese]
Reflexstatus (Reflexprüfung)
- Bizepssehnenreflex (BSR), Trizepssehnenreflex (TSR), Radiusperiostreflex (RPR), Patellarsehnenreflex (PSR), Achillessehnenreflex (ASR) [Seitendifferenz, Hyperreflexie (gesteigerte Reflexe), Hyporeflexie (verminderte Reflexe)]
- Babinski-Reflex [Pyramidenbahnzeichen (Zeichen einer Schädigung der motorischen Nervenbahn)]
Sensibilität (Gefühlsempfinden)
- Berührung, Schmerz und Temperatur im Seitenvergleich [Hemihypästhesie (halbseitig vermindertes Gefühlsempfinden), Hypalgesie (vermindertes Schmerzempfinden), dissoziierte Sensibilitätsstörung (aufgetrennte Gefühlsstörung)]
- Lagesinn und Vibrationsempfinden, sofern klinisch erforderlich [Tiefensensibilitätsstörung (Störung der Körperwahrnehmung)]
Koordination und Kleinhirnfunktion
- Finger-Nase-Versuch [Dysmetrie (Zielbewegungsstörung), Intentionstremor (Zittern bei Zielbewegung)]
- Knie-Hacke-Versuch [Ataxie]
- Diadochokinese (rascher Wechsel gegensätzlicher Bewegungen) [Dysdiadochokinese (Störung rasch wechselnder Bewegungen)]
- Stand- und Gangprüfung, sofern gefahrlos möglich [Rumpfataxie (Koordinationsstörung des Rumpfes), Fallneigung]
Sprache und Sprechen
- Spontansprache [Aphasie, Dysarthrie]
- Nachsprechen, Benennen und Sprachverständnis [motorische Aphasie (Störung der Sprachbildung), sensorische Aphasie (Störung des Sprachverständnisses), globale Aphasie (umfassende Sprachstörung)]
Meningeale Zeichen (Hirnhautzeichen)
- Nackensteifigkeit [Meningismus (Hirnhautreizung)]
- Kopfschmerz in Kombination mit Erbrechen oder Bewusstseinsstörung [Hinweis auf intrakranielle Blutung (Blutung im Schädelinneren)]

FAST-Test

Mithilfe des FAST-Tests lässt sich die typische Apoplex-Symptomatik (Schlaganfall-Beschwerden) rasch orientierend überprüfen:

F = Face – Gesicht einseitig gelähmt? Test: Fordern Sie den Patienten auf zu lächeln.
A = Arms – Armbewegung eingeschränkt? Test: Fordern Sie den Patienten auf, beide Arme gleichzeitig zu heben und dabei die Handinnenflächen nach oben zu drehen.
S = Speech – Sprache verwaschen oder Sprachverständnis gestört? Test: Lassen Sie den Patienten einen einfachen Satz nachsprechen.
T = Time – Keine Zeit verlieren; Notruf 112.

BE-FAST-Test

Der BE-FAST-Test erweitert den FAST-Test um Symptome (Krankheitszeichen), die insbesondere bei posteriorer Zirkulationsstörung (Durchblutungsstörung im hinteren Hirnkreislauf) relevant sein können:

B = Balance – plötzliche Stand- oder Gangunsicherheit [Ataxie, Fallneigung]
E = Eyes – plötzliche Sehstörung [Doppelbilder, Gesichtsfeldausfall, Visusminderung (Sehverschlechterung)]
F = Face – einseitige Gesichtslähmung [Fazialisparese]
A = Arms – einseitige Armschwäche [Parese]
S = Speech – Sprach- oder Sprechstörung [Aphasie, Dysarthrie]
T = Time – sofortige Notfallversorgung; Notruf 112.

Glasgow Coma Scale (GCS) – Skala zur Abschätzung einer Bewusstseinsstörung

	Kriterium	Punktzahl
Augenöffnen	spontan	4
	auf Aufforderung	3
	auf Schmerzreiz	2
	keine Reaktion	1
Verbale Kommunikation	konversationsfähig, orientiert	5
	konversationsfähig, desorientiert	4
	unzusammenhängende Worte	3
	unverständliche Laute	2
	keine verbale Reaktion	1
Motorische Reaktion	befolgt Aufforderungen	6
	gezielte Schmerzabwehr	5
	ungezielte Schmerzabwehr	4
	auf Schmerzreiz Beugesynergismen	3
	auf Schmerzreiz Strecksynergismen	2
	keine Reaktion auf Schmerzreiz	1

Beurteilung

Die Punkte werden für jede Kategorie einzeln vergeben und anschließend addiert. Die maximale Punktzahl beträgt 15, die minimale 3 Punkte.
Bei 8 oder weniger Punkten ist von einer schweren Bewusstseinsstörung auszugehen; es besteht die Gefahr lebensbedrohlicher Atmungsstörungen.
Bei einem GCS ≤ 8 muss eine Sicherung der Atemwege durch endotracheale Intubation (Beatmungsschlauch in die Luftröhre) erwogen werden [2].

Red Flags (Warnzeichen) bei Apoplex

Plötzlich einsetzende Hemiparese, Fazialisparese, Aphasie, Dysarthrie, Hemianopsie, Ataxie oder Bewusstseinsstörung
Akuter stärkster Kopfschmerz, insbesondere mit Erbrechen, Meningismus oder Vigilanzminderung (Verminderung der Wachheit) [Hinweis auf intrakranielle Blutung]
Krampfanfall bei neu aufgetretenem fokal-neurologischem Defizit
GCS ≤ 8 oder rasch progrediente Bewusstseinsstörung
Hypoglykämie oder Hyperglykämie als relevante Stroke mimic (Schlaganfall-Nachahmung) beziehungsweise prognostisch ungünstige Begleitkonstellation
Fieber, Nackensteifigkeit oder Petechien bei neurologischer Symptomatik [Hinweis auf infektiöse Differentialdiagnose]
Traumazeichen oder Antikoagulation (Blutverdünnung) bei neurologischer Symptomatik [Hinweis auf intrakranielle Blutung]

In eckigen Klammern [ ] wird auf mögliche pathologische (krankhafte) körperliche Befunde hingewiesen.

Literatur

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K et al.: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91639-0
Lyden P. Using the National Institutes of Health Stroke Scale: A cautionary tale. Stroke. 2017;48(2):513-519. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.015434

Leitlinien