Einleitung
Schlaganfall (Apoplex)

Unter einem Apoplex (Schlaganfall) (Synonyme: apoplektischer Insult; Apoplexia cerebri; Apoplexie; Apoplexy; Cerebrovascular accident; Gehirninsult; hämorrhagischer Infarkt; Hirninfarkt; Insult; ischämischer Infarkt; ischämischer Insult; stroke; Stroke; zerebraler angiospastischer Insult; Zerebraler Insult; zerebraler Schlaganfall; zerebrovaskulärer Insult; ICD-10 I64: Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet*) versteht man die plötzliche Durchblutungsstörung des Gehirns. Infolgedessen kommt es zu einer Ischämie (Unterversorgung mit Sauerstoff) mit anschließendem Untergang von Nervenzellen im betroffenen Bereich.

* Im neuen internationalen Diagnosenschlüssel ICD-11 der Weltgesundheitsorga­nisation (WHO) wird der Apoplex in der Gruppe der neurologischen Erkrankungen erscheinen.

Ein Apoplex kann ausgelöst werden durch:

  • Ischämischen Infarkt (ischämischer Insult, Hirninfarkt; z. B. Embolie und dadurch zu einer plötzlichen Minderdurchblutung des Gehirns) (80-85 % der Fälle)
  • Hämorrhagischen Infarkt (intrazerebrale Blutung (ICB; Hirnblutung); z. B. wg. hypertensiver Massenblutung, fibrinolytischer bzw. antikoagulativer Therapie) (15-20 % der Fälle)
  • Subarachnoidalblutung (SAB) (ca. 5 % der Fälle)
  • Sinusvenenthrombose (SVT) (< 1 % der Fälle)

Bei jedem vierten Apoplex ist die Ursache unklar, man spricht von einem kryptogenen Apoplex („Embolic Stroke of Undetermined Source“ (ESUS)). Studien zeigen, dass dabei in den meisten Fällen eine Embolie die Ursache ist [2]. Bei 40-50 % der Patienten mit kryptogenem Schlaganfall wird ein persistierendes Foramen ovale (engl. „patent foramen ovale“, PFO) diagnostiziert [10]. Die Definition zu ESUS siehe unter Medizingerätediagnostik.
Beim juvenilen Apoplex sind ca. 25-50 % der Fälle krytogen.

Etwa 25 Prozent aller Apoplexe treffen die Menschen im Schlaf.

Nach dem zeitlichen Verlauf wird der Schlaganfall wie folgt eingeteilt:

  • TIA transitorische ischämische Attacke Symptome dauern weniger als 24 Stunden
  • PRIND prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit eine länger als 24 Std. anhaltende Symptomatik, die sich nur langsam, schließlich aber vollständig zurückbildet
  • Infarkt in Progression stetige Zunahme der neurologischen Symptome
  • Vollendeter Infarkt bzw. kompletter Apoplex – partielle oder fehlende Rückbildung der neurologischen Ausfallerscheinungen

Von einem juvenilen Schlaganfall spricht man bei Auftreten eines Apoplexes in der Altersgruppe 18-55 Jahren. In Deutschland sind ca. 30.000 Menschen pro Jahr davon betroffen.

Geschlechterverhältnis: Das Risiko für Männer vom 55. Lebensjahr bis zum etwa 75. Lebensjahr ist mehr als 50 % höher als das für Frauen!

Häufigkeitsgipfel: Die Erkrankung tritt vorwiegend ab dem mittleren Lebensalter auf: Ab dem 55. Lebensjahr verdoppelt sich das Schlaganfallrisiko alle 10 Jahre!
Frauen sind bei einem Schlaganfall oder einer TIA im Schnitt 7,6 Jahre älter als Männer (77,9 versus 70,3 Jahre) [3].
31 % aller Apoplexe findet in der Gruppe der 20- bis 64-Jährigen statt; jeder 20. Apoplex tritt bei Jugendlichen und Kindern auf.
Die Inzidenz von ischämischen Schlaganfällen hat sich in der Gruppe der 35- bis 39-Jährigen von 1995 bis 2014 mehr als verdoppelt (Rate Ratio [RR] 2,47) [6].

Die Lebenszeitprävalenz (Krankheitshäufigkeit während des gesamten Lebens) liegt bei 15 % (in Deutschland).

Die Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) in den Industrieländern verteilt sich wie folgt:

  • Alter < 25 Jahre: < 1 Erkrankung auf 100.000 Einwohner pro Jahr [4]
  • Alter 25-34 Jahre: 3,7 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr [4]
  • Alter 35-44 Jahre: 19,1 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr [4]
  • Alter 55-64 Jahre: 300 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr 
  • Alter 65-74 Jahre: 800 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr 

Die höchsten Inzidenzen finden sich in Deutschland und in den Ostblockländern.

Die Inzidenz im Kindesalter beträgt 1-8  Erkrankungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr (leichter Anstieg im Vorschulalter; Jungen etwas mehr als Mädchen) [7, 8].

Schlaganfälle stellen in Deutschland die dritthäufigste Todesursache dar. 15 % aller Todesfälle in Deutschland sind durch einen Schlaganfall bedingt.

Verlauf und Prognose: Hohes Alter und die Existenz von Herzerkrankungen beeinflussen die Prognose nach Apoplex mit der Folge einer erhöhten Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Sterberate). Ein einfacher Zeichentest (Trail-Making-Test, TMT), bei dem so schnell wie möglich Punkte mit Strichen verbunden werden sollen, erfasst kognitive Funktionen und ermöglicht eine Prognose nach dem Apoplex.
Die Tests wurden Jahre vor dem Apoplex durchgeführt. Teilnehmer mit den schlechtesten Ergebnissen (unteres Tertil) hatten ein dreifach höheres Mortalitätsrisiko [1].

Fazit: Eine Vorschädigung des Gehirns (häufige Ursache einer Kognitionsstörung im Alter), lässt Patienten nach einem ischämischen Infarkt für die Regeneration weniger Reserven zur Verfügung.

In einer Langzeit-Studie (619 Patienten, zwischen 1980 und 2010, im Alter zwischen 18 und 50 Jahren) konnte nachgewiesen werden, dass ein ischämischer Schlaganfall im jungen Erwachsenenalter oft lebenslange Folgen hat: Frauen waren davon doppelt so häufig betroffen wie Männer [5].

Bei etwa zwei Drittel der Apoplex-Patienten ist anfänglich auch die Mobilität gestört. Rehabilitationsmethoden können dabei zur Verbesserung der Gehfähigkeit, Gehstrecke, Gehgeschwindigkeit sowie der Gang- und Standsicherheit beitragen.

Beachte: Eine adäquate orale Antikoagulation (OAK) kann etwa zwei Drittel der ischämischen Schlaganfälle verhindern; dadurch entstehende Blutungskomplikationen sind deutlich geringer [9].

Die Letalität (Sterberate) des Apoplex liegt innerhalb der ersten drei Monate bei ca. 15 %.
Das kumulative Rezidivrisiko (Wiederauftreten) für einen Apoplex liegt im ersten Jahr bei 5 - 20 % – danach nimmt das Risiko ab.
Beim juvenilen Apoplex beträgt die Letalität im ersten Jahr 4,5 %; 1,5 % erleiden in diesem Zeitraum ein Rezidiv (erneuter Apoplex).

Komorbiditäten (Begleiterkrankungen): Der Apoplex ist vermehrt mit weiteren Erkrankung wie koronare Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung), Hypertonie (Bluthochdruck), Diabetes mellitus und Vorhofflimmern (VHF) vergesellschaftet.

Literatur

  1. Wiberg B, Kilander L, Sundström J, Byberg L, Lind L: The relationship between executive dysfunction and post-stroke mortality: a population-based cohort study. BMJ Open 2; 2012;e000458 doi: 10.1136/bmijpgen-2011-000458
  2. Hart RG et al.: Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr;13(4):429-38
  3. EFNS/ENS Joint Congress of European Neurology, 31. Mai – 3. Juni 2014, Istanbul. Oral Session 3.1.: Cerebrovascular diseases 1. Thomas Gattringer: Gender aspects of stroke unit care. Results from the Austrian Stroke Unit Registry.
  4. Marini C, Totaro R, De Santis F, Ciancarelli I, Baldassarre M, Carolei A: Stroke in young adults in the community-based l’aquila registry: Incidence and prognosis. Stroke. 2001;32:52-56 
  5. Synhaeve NE et al.: Women have a poorer very long-term functional outcome after stroke among adults aged 18–50 years: the FUTURE study. J Neurol 2016; epub 2.4.16, doi 10.1007/s00415-016-8042-2.
  6. Swerdel JN et al.: Ischemic Stroke Rate Increases in Young Adults: Evidence for a Generational Effect? J Am Heart Assoc 2016; 5: e004245
  7. Rafay MF, Pontigon AM, Chiang J et al.: Delay to diagnosis in acute pediatric arterial ischemic stroke. Stroke 2009 Jan;40(1):58-64. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.519066. Epub 2008 Sep 18.
  8. Steinlin M: A clinical approach to arterial ischemic childhood stroke: increasing knowledge over the last decade. Neuropediatrics 2012 Feb;43(1):1-9. doi: 10.1055/s-0032-1307449. Epub 2012 Mar 19.
  9. Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. Epub 2016 Aug 27
  10. Saver JL: Clinical practice. Cryptogenic stroke. N Engl J Med 2016 May 26;374(21):2065-74. doi: 10.1056/NEJMcp1503946.

Leitlinien

  1. European Stroke Organisation Executive C, Committee ESOW. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25(5):457-507
  2. S2e-Leitlinie: Motorische Therapien für die obere Extremität zur Behandlung des Schlaganfalls. (AWMF-Registernummer: 080-001), Dezember 2009 Langfassung
  3. S1-Leitlinie: Ischämischer Schlaganfall, Akuttherapie. (AWMF-Registernummer: 030-046), September 2012 Langfassung
  4. S3-Leitlinie: Schlaganfall. (AWMF-Registernummer: 053-011), Oktober 2012 Kurzfassung Langfassung
  5. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2012,  November;129:S1-S45. doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7.
  6. Jauch E et al.: Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke März 2013; 44:870-947
  7. AHA/ASA Guideline: Guidelines for the Prevention of Stroke in Women. A Statement for Healthcare Professionals. From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014, ePub 6.2.2014. doi: 10.1161/01.str.0000442009.06663.48.
  8. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al.: Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014, Juli; 45(7):2160-236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024
  9. Meschia JF et al.: AHA/ASA Guideline Guidelines for the Primary Prevention of Stroke A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. STR.0000000000000046 Published online before print October 28, 2014, doi: 10.1161/STR.0000000000000046
  10. S3-Leitlinie: Schlaganfall: Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke. (AWMF-Registernummer: 030-133), Januar 2015 Kurzfassung Langfassung
  11. S2k-Leitlinie: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls,Ergänzung 2015 – Rekanalisierende Therapie. (AWMF-Registernummer: 030 - 140), Oktober 2015. Langfassung
  12. Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. Epub 2016 Aug 27.
  13. S1-Leitlinie: Diagnostik akuter zerebrovaskulärer Erkrankungen. (AWMF-Registernummer: 030 - 117), Dezember 2016. Langfassung
  14. AHA/ASA Guideline: 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. doi: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000158
  15. S2e-Leitlinie: Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Online August 2018

     
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