Aktuelles zur Coronavirus-Infektion
Medikamentöse Therapie
Schizophrenie

Therapieziel

  • Vermeidung von schizophrenen Episoden bzw. Rezidivprophylaxe (Maßnahmen zur Abwendung eines Wiederauftretens einer Erkrankung).

Therapieempfehlungen

Allgemeine Hinweise

  • Da es nur kleine Wirkungsunterschiede der verschiedenen Antipsychotika gibt, ist insbesondere auf die nebenwirkungsgeleitete antipsychotische Pharmakotherapie zur Akutbehandlung mit einer „number needed to treat“ (NNT) von 5 bis 8 zu achten.
  • Es ist immer eine Kombination von medikamentöser Therapie mit Psychotherapie und psychosozialem Training indiziert (s. u. "Weitere Therapie").
  • Die medikamentöse Therapie sollte so früh wie möglich begonnen werden, um die Prognose zu verbessern. 
  • Eine antipsychotische Monotherapie ist in aller Regel wg. besserer Steuerbarkeit, des reduzierten Risikos für Nebenwirkungen und Interaktionen zu bevorzugen (Ausnahme: Therapieresistenz: s. u.).
  • Die zurzeit verfügbaren Antipsychotika wirken über eine Blockade von Dopaminrezeptoren.
  • Zur allgemeinen Beachtung:
    • Hoch-potente Antipsychotika wirken stark antipsychotisch, aber gering sedierend (beruhigend) und machen häufig extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen
    • Nieder-potente Antipsychotika wirken gering antipsychotisch, stark sedierend, sind häufig kardiotoxisch ("herzschädigend") und führen selten zu extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen
  • Bei pharmakologischer Therapieresistenz muss eine Pseudotherapieresistenz (s. u. "Weitere Hinweise") ausgeschlossen werden.
  • Bei allen Wirkstoffen müssen regelmäßige Blutbild-, Blutdruck- und EKG-Untersuchungen durchgeführt werden.

Spezielle Empfehlungen

  • Laut der aktuellen AWMF-S3-Leitlinie ist eine antipsychotische Monotherapie bei der Schizophreniebehandlung in aller Regel zu bevorzugen. 
  • Akuttherapie: z. B. Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon (Atypische Antipsychotika); Haloperidol, Perphenazin, Thioridazin (Konventionelle Antipsychotika); Dosierung in Abhängigkeit von 1. bzw. 2. Episode
    • Bei Therapieresistenz sollte Clozapin eingesetzt werden; Überprüfen des Vorliegens der Indikation bereits nach 2, spätestens 4 Wochen!
    • Nur wenn drei Monotherapien inklusive Clozapin erfolglos verliefen, stimmt die Leitlinie einer Kombitherapie zu. 
    • Erhaltungstherapie bei mehreren Episoden: Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon (Atypische Antipsychotika); Fluphenazin, Fluphenazin decanoat, Flupentixol, Flupentixol decanoat, Haloperidol, Haloperidol decanoat, Perazinenantat, Perphenazin, Perphenazin decanoat (Konventionelle Antipsychotika); Clozapin (bei Therapieresistenz) 
      • Therapiedauer: Therapie sollte > 1 Jahr fortgeführt werden; die Therapie sollte ausschleichend beendet werden.
  • Kontinuierliche antipsychotische Rezidivprophylaxe ist erforderlich (NNT: 3)
    • Therapiedauer: Dauer der Therapie in Abhängigkeit von Faktoren wie z. B. Schwere der in Indexepisode, Stabilität des sozialen Netzes und Komorbiditäten (Begleiterkrankungen)
  • Besondere Behandlungsbedingungen:
    • Katatonie (Syndrom mit Beschwerden wie u. a.: Stupor (Starre des ganzen Körpers), bizarre Haltungsstereotypien, Katalepsie (Beibehaltung der Körperstellung nach passiver Bewegung) und Mutismus (die Patienten sprechen nicht) bei wachem Bewusstsein) wird primär mit Lorazepam behandelt.
    • Depression und Suizidalität*
    • Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)*
    • Substanzkonsumstörungen (Alkohol*, Tabak*, Cannabis*)
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

*Siehe dazu unter den gleichnamigen Erkrankungen/Substanzen

Weitere Hinweise

  • Clozapin
    • Beachte [Leitlinien: S3-Leitlinie]:
      • Vor Beginn einer Therapie mit Clozapin soll eine Pseudotherapieresistenz ausgeschlossen werden.
      • Bei einer pharmakologischen Therapieresistenz müssen nach Ausschluss einer Pseudotherapieresistenz, folgende Fragen gestellt werden:
        • Liegt die Diagnose einer Schizophrenie vor?
        • Liegen ausreichende Serumspiegel der der Antipsychotika vor (Non-Adhärenz; fast-metabolising)
        • Liegt eine ausreichende Therapiedauer vor?
        • Besteht ein Substanzkonsum (z. B.  Amphetamine, Cannabis)?
    • Die therapieresistente Schizophrenie wird mit Clozapin behandelt; regelmäßige Leukozytenkontrollen Bestimmung (Untersuchung der weißen Blutkörperchen) wg. Agranulozytoserisiko (starke Verminderung der Granulozyten, einer Untergruppe der Leukozyten) erforderlich!
    • Bei Therapieresistenz Clozapin einsetzen: Die Rezidivraten von Patienten mit Schizophrenie wurden am deutlichsten mit Clozapin und langwirkenden injizierbaren Antipsychotika gesenkt [3].
    • Weniger Todesfälle und Selbstverletzungen (z. B. Cutting, Vergiftungen, Suizidversuche) unter Clozapin als unter anderen antipsychotischen Therapien [4].
    • Ein niedriger Baseline-SOFAS-Score (Social and Occupational Functioning Assessment Scale) ist der verlässlichste Prädiktor ("Vorhersagewert") von Verbesserungen bei SOFAS nach 6 und 12 Wochen Clozapin-Therapie [1]
  • Antipsychotika – Wirksamkeit gemäß einer Metaanalyse: am wirksamsten in Bezug auf den primären Endpunkt waren Clozapin, Amisulprid, Zotepin, Olanazapin und Risperidon [7].
  • Beachte: Eines der größten Probleme bei der Behandlung von an Schizophrenie erkrankten Patienten ist die mangelhafte Compliance; ca. 50 % der Patienten bricht die medikamentöse Therapie im Rahmen der ersten Episode binnen kurzer Zeit ab.

Weitere Therapieoptionen

  • Antidepressiva können bei begleitender Depression eingesetzt werden.
    Die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) einer depressiven Symptomatik liegt bei an Schizophrenie erkrankten Personen bei 25 %. Die Wirksamkeit einer zusätzliche Medikation mit Antidepressiva bei einer antipsychotischen Behandlung ist gegeben [2].
  • Benzodiazepinen wird eine positive Wirkung auf die Schizophrenie zugestanden (v.a. Lorazepam bei Katatonie)
  • Cariprazin: Bei akuten schizophrenen Symptomen ist Cariprazin etwa so effektiv wie Aripirazol, Asenapin, Lurasidon und Ziprasidon, allerdings weniger effektiv als Olanzapin,Quetiapin und Risperidon [5]
  • Bei Frauen im gebärfähigen Alter kann eine Zusatzbehandlung mit transdermalem Östradiol (Östrogenpflaster) neben der üblichen Antipsychotika-Therapie Positivsymptome wie Wahn, Halluzinationen und Denkstörungen signifikant lindern; von der Östrogenzusatzbehandlung profitierten besonders ältere Patienten (38 bis 42 Jahre) [6].

Literatur

  1. Lee J, Takeuchi H, Fervaha G, Bhaloo A, Powell V, Remington G: Relationship between clinical improvement and functional gains with clozapine in schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol. 2014 Aug 12. pii: S0924-977X(14)00230-2. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.08.003.
  2. Helfer B, Samara MT, Huhn M et al.: Efficacy and safety of antidepressants added to antipsycho-tics for schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2016 Sep 1;173(9):876-86. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15081035. Epub 2016 Jun 10.
  3. Tiihonen J et al.: Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patients With Schizophrenia. JAMA Psychiatry 2017, online 7. Juni; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.1322
  4. Wimberley T et al.: Mortality and Self-Harm in Association With Clozapine in Treatment-Resistant Schizophrenia. Am J Psych 2017; epub 28.7.17 doi: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.16091097
  5. Corponi F et al.: Cariprazine specificity profile in the treatment of acute schizophrenia: a meta-analysis and meta-regression of randomized-controlled trials. Int Clin Psychopharmacol, 2017. 32(6): p. 309-318. doi: 10.1097/YIC.0000000000000189
  6. Weiser M et al.: Effect of Adjunctive Estradiol on Schizophrenia Among Women of Childbearing Age. A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2019; https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.1842
  7. Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J et al.: Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019; doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Schizophrenie. (AWMF-Registernummer: 038-009), März 2019 Kurzfassung Langfassung

     
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