Schizophrenie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Vermeidung von schizophrenen Episoden (psychotischen Krankheitsschüben) bzw. Rezidivprophylaxe (Vorbeugung eines Rückfalls)
• „Recovery“ (Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit für ein selbstbestimmtes Leben)

Therapieempfehlungen

Allgemeine Hinweise

• Da es nur kleine Wirkungsunterschiede der verschiedenen Antipsychotika (Medikamente zur Behandlung psychotischer Symptome) gibt, ist insbesondere auf die nebenwirkungsgeleitete antipsychotische Pharmakotherapie zur Akutbehandlung mit einer „number needed to treat“ (NNT) von 5 bis 8 zu achten [S3-Leitlinie].
• Es ist immer eine Kombination von medikamentöser Therapie mit Psychotherapie und psychosozialem Training indiziert (s. u. „Weitere Therapie“) [S3-Leitlinie].
• Die medikamentöse Therapie sollte so früh wie möglich begonnen werden, um die Prognose (Krankheitsverlauf) zu verbessern [S3-Leitlinie].
• Eine antipsychotische Monotherapie ist in aller Regel wegen besserer Steuerbarkeit, des reduzierten Risikos für Nebenwirkungen und Interaktionen zu bevorzugen (Ausnahme: Therapieresistenz; s. u.) [S3-Leitlinie].
• Die zurzeit verfügbaren Antipsychotika wirken über eine Blockade von Dopaminrezeptoren (Bindungsstellen für den Botenstoff Dopamin im Gehirn).
• Hoch-potente Antipsychotika: stark antipsychotisch, gering sedierend (beruhigend), häufig extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen (Bewegungsstörungen).
• Nieder-potente Antipsychotika: gering antipsychotisch, stark sedierend, häufig kardiotoxisch (herzschädigend), selten extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen.
• Bei pharmakologischer Therapieresistenz muss eine Pseudotherapieresistenz (scheinbare Unwirksamkeit z. B. durch falsche Einnahme) ausgeschlossen werden [S3-Leitlinie].

Spezielle Empfehlungen

• Akuttherapie:
  • Atypische Antipsychotika: Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon
  • Konventionelle Antipsychotika: Haloperidol, Perphenazin, Thioridazin
  • Dosierung in Abhängigkeit von Erst- bzw. Zweitepisode [S3-Leitlinie]
• Therapieresistenz:
  • Bei Therapieresistenz sollte Clozapin eingesetzt werden; Überprüfung der Indikation bereits nach 2, spätestens 4 Wochen [S3-Leitlinie].
  • Nur wenn drei Monotherapien inklusive Clozapin erfolglos verliefen, stimmt die Leitlinie einer Kombitherapie zu [S3-Leitlinie].
• Erhaltungstherapie bei mehreren Episoden:
  • Atypische Antipsychotika: Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon
  • Konventionelle Antipsychotika: Fluphenazin, Fluphenazin decanoat, Flupentixol, Flupentixol decanoat, Haloperidol, Haloperidol decanoat, Perazinenantat, Perphenazin, Perphenazin decanoat
  • Clozapin (bei Therapieresistenz) [S3-Leitlinie]
• Therapiedauer:
  • Therapie sollte > 1 Jahr fortgeführt und ausschleichend beendet werden [S3-Leitlinie].
  • Kontinuierliche antipsychotische Rezidivprophylaxe ist erforderlich (NNT: 3) [S3-Leitlinie].
  • Dauer der Therapie: mehrere Jahre bis lebenslang, abhängig von Schwere der Indexepisode (Ersterkrankung), Stabilität des sozialen Netzes und Begleiterkrankungen [S3-Leitlinie].
• Besondere Behandlungsbedingungen:
  • Katatonie (Bewegungsstörung mit Stupor, bizarren Körperhaltungen, Katalepsie und Mutismus bei wachem Bewusstsein): primäre Behandlung mit Lorazepam [S3-Leitlinie].
  • Depression und Suizidalität (Selbsttötungsneigung)*
  • Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)*
  • Substanzkonsumstörungen (Alkohol*, Tabak*, Cannabis*)

*Siehe unter den gleichnamigen Erkrankungen/Substanzen [S3-Leitlinie].

Weitere Hinweise

Clozapin

• Vor Beginn einer Therapie mit Clozapin soll eine Pseudotherapieresistenz (z. B. inadäquate Dosierung, Non-Compliance, genetische Unterschiede im Medikamentenabbau) ausgeschlossen werden [S3-Leitlinie].
• Bei pharmakologischer Therapieresistenz müssen nach Ausschluss einer Pseudotherapieresistenz folgende Fragen gestellt werden [S3-Leitlinie]:
  • Liegt die Diagnose einer Schizophrenie (psychotischen Erkrankung) vor?
  • Liegen ausreichende Serumspiegel der Antipsychotika (Medikamente gegen Psychosen) vor (Non-Adhärenz; fast-metabolising)?
  • Liegt eine ausreichende Therapiedauer vor?
  • Besteht ein Substanzkonsum (z. B. Amphetamine, Cannabis)?
• Die therapieresistente Schizophrenie wird mit Clozapin behandelt; regelmäßige Leukozytenkontrollen (Kontrolle der weißen Blutkörperchen) wegen Agranulozytoserisiko (starker Abfall der weißen Blutkörperchen) erforderlich [3].
• Bei Therapieresistenz Clozapin einsetzen: Die Rezidivraten (Rückfallraten) von Patienten mit Schizophrenie wurden am deutlichsten mit Clozapin und lang wirkenden injizierbaren Antipsychotika gesenkt [3].
• Weniger Todesfälle und Selbstverletzungen (z. B. Selbstverletzungen, Vergiftungen, Suizidversuche) unter Clozapin als unter anderen antipsychotischen Therapien [4].
• Ein niedriger Baseline-SOFAS-Score (Bewertung der sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit) ist der verlässlichste Prädiktor für Verbesserungen nach 6 und 12 Wochen Clozapin-Therapie [1].
• Antipsychotika-Wirksamkeit gemäß einer Metaanalyse: Am wirksamsten in Bezug auf den primären Endpunkt waren Clozapin, Amisulprid, Zotepin, Olanzapin und Risperidon [7].
• Dosis-Wirkungs-Beziehung und Äquivalenzdosen: mittlere Dosen, bei denen 50 % (ED50) bzw. 95 % (ED95) des maximalen Effekts erreicht werden [8].
• Eines der größten Probleme ist die mangelhafte Compliance (fehlende Therapietreue); etwa 50 % der Patienten brechen die medikamentöse Therapie während der ersten Episode frühzeitig ab [S3-Leitlinie].
• Bei Frauen im gebärfähigen Alter kann eine Zusatzbehandlung mit transdermalem Östradiol (Östrogenpflaster) neben der Antipsychotika-Therapie Positivsymptome (Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen) signifikant lindern; besonders wirksam bei Patientinnen im Alter von 38 bis 42 Jahren [6].
• Depotantipsychotika (lang wirkende Injektionsformen) können die Rezidivfreiheit langfristig verbessern [S3-Leitlinie].
• Kombination aus Xanomelin und Trospiumchlorid (Cobenfy™):
  • Xanomelin: Agonist (aktivierender Wirkstoff) an muskarinischen Acetylcholinrezeptoren M1 und M4.
  • Trospiumchlorid: peripherer Muskarinantagonist (hemmt die Wirkung von Acetylcholin außerhalb des Gehirns).
  • 2024 Zulassung durch FDA (US-Arzneimittelbehörde) wegen günstiger Symptomverbesserung in den ersten 5 Wochen ohne Anstieg extrapyramidaler motorischer Symptome (Bewegungsstörungen) [S3-Leitlinie].

Therapieresistente Schizophrenie (TRS)

Definition

• Medikamentöse Therapieresistenz wird standardisiert und operationalisiert definiert [S3-Leitlinie]:
  • Mindestens moderater Schweregrad und < 20 % Symptomverbesserung auf der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Beurteilungsskala für Schizophreniesymptome).
  • Gesamtbehandlungsdauer: mindestens 12 Wochen, davon jeweils ≥ 6 Wochen auf zwei unterschiedlichen Antipsychotika.
  • Dosierung: 600 mg Chlorpromazin-Äquivalente; ≥ 80 % der empfohlenen Dosis (Adhärenz).
  • Etwa ein Drittel der Betroffenen mit Schizophrenie sind pharmakologisch therapieresistent; davon etwa ein Drittel nonadhärent (= pseudotherapieresistent).

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der Akuttherapie

Atypische Antipsychotika

• Wirkweise: Blockade der Dopaminrezeptoren (Bindungsstellen für den Botenstoff Dopamin im Gehirn); Cariprazin und Aripiprazol sind teilweise Dopamin-D2- und D3-Rezeptor-Agonisten (aktivierende Substanzen).
• Indikationen: Demenz mit Aggression (Risperidon), Manie (Olanzapin), Schizophrenie.
• Bei der ersten Episode einer Schizophrenie sind atypische Antipsychotika Mittel der Wahl.
• Sie verursachen nur selten extrapyramidal-motorische Störungen (Bewegungsstörungen).
• Antipsychotika sollten nie kombiniert werden.
• Nebenwirkungen: Veränderungen der Blutwerte (z. B. Blutzucker, Blutfette, Leukozyten), Sedierung (Beruhigung), Gewichtszunahme (besonders unter Olanzapin und Clozapin); Cariprazin kann zu Bewegungsunruhe (Akathisie), Schlaflosigkeit (Insomnie) und extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen führen.
• Regelmäßige Blutbild-, Blutdruck- und EKG-Kontrollen sind notwendig (QT-Verlängerung kann Herzrhythmusstörungen auslösen).
• Clozapin senkt die Sterblichkeit schizophrener Patienten deutlich; ohne Clozapin ist die Sterblichkeit höher (Hazard Ratio [HR]: 1,88 [95 %-Konfidenzintervall 1,16; 3,05]) [4].

Konventionelle Antipsychotika (klassische Neuroleptika)

• Wirkweise: Hemmung der Dopaminrezeptoren (Bindungsstellen für den Botenstoff Dopamin) mit dämpfender und antipsychotischer Wirkung.
• Indikationen: Angstzustände, Depression, Bewegungsstörungen, Übelkeit (Emesis), Katatonie, Manie, Psychose, starke Schmerzen.
• Hochpotente Antipsychotika wirken stark antipsychotisch, sind wenig sedierend und verursachen häufiger Bewegungsstörungen.
• Niederpotente Antipsychotika wirken schwächer antipsychotisch, sind stärker sedierend, häufiger herzschädigend, verursachen aber seltener Bewegungsstörungen.
• Antipsychotika dürfen nicht kombiniert werden.
• Katatonie wird primär mit Lorazepam (Beruhigungsmittel) behandelt.
• Bei therapieresistenter Schizophrenie wird Clozapin eingesetzt.
• Die Therapie sollte länger als ein Jahr dauern und langsam beendet werden.
• Regelmäßige Blutbild-, Blutdruck- und EKG-Kontrollen sind erforderlich.

Legende: Startdosis und Maximaldosis wie bei der ersten Episode.

Wirkstoffe (Hauptindikation) der Erhaltungstherapie bei mehreren Episoden

Atypische Antipsychotika

• Wirkweise: Blockade der Dopaminrezeptoren (Bindungsstellen für den Botenstoff Dopamin).
• Bei der ersten Episode einer Schizophrenie sind atypische Antipsychotika Mittel der Wahl.
• Sie verursachen nur selten Bewegungsstörungen.
• Antipsychotika sollten nie kombiniert werden.
• Regelmäßige Blutbild-, Blutdruck- und EKG-Kontrollen sind erforderlich.

Konventionelle Antipsychotika (klassische Neuroleptika)

• Wirkweise: Hemmung der Dopaminrezeptoren (Bindungsstellen für den Botenstoff Dopamin) mit psychomotorisch dämpfender und antipsychotischer Wirkung.
• Hochpotente Antipsychotika wirken stark antipsychotisch, sind wenig sedierend und verursachen häufiger Bewegungsstörungen.
• • Niederpotente Antipsychotika wirken schwächer antipsychotisch, sind stärker sedierend, häufiger herzschädigend, verursachen aber seltener Bewegungsstörungen.
• Die Therapie sollte länger als ein Jahr dauern und langsam beendet werden.
• Antipsychotika dürfen nicht kombiniert werden.
• Katatonie wird primär mit Lorazepam behandelt.
• Bei therapieresistenter Schizophrenie wird Clozapin eingesetzt.
• Regelmäßige Blutbild-, Blutdruck- und EKG-Kontrollen sind erforderlich.

Legende: Startdosis und Maximaldosis wie bei der ersten Episode.

Rezidivprävention bei Schizophrenie (Vorbeugung gegen Rückfälle)

• Es bestehen deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Antipsychotika im Hinblick auf das Risiko für Rückfälle und Therapieversagen.
• Eine große Studie mit mehr als 100 000 Patienten zeigte: Im Vergleich zu oralem Olanzapin hatten Paliperidon (dreimonatiges Depotpräparat) das niedrigste Rückfallrisiko (AHR 0,66), gefolgt von Aripiprazol-Depot (AHR 0,77), Olanzapin-Depot (AHR 0,79) und Clozapin (AHR 0,82).
• Quetiapin war mit dem höchsten Rückfallrisiko assoziiert (AHR 1,44) [9].
• Konsequenz: Bei hohem Rückfallrisiko sollten Depot-Formen oder Clozapin bevorzugt eingesetzt werden.

Weitere Therapieoptionen

• Antidepressiva können bei begleitender Depression (Niedergeschlagenheit) eingesetzt werden. Die Wirksamkeit einer zusätzlichen Behandlung mit Antidepressiva in Kombination mit Antipsychotika ist nachgewiesen [2].
• Benzodiazepine (Beruhigungsmittel) wirken unterstützend, insbesondere Lorazepam bei Katatonie.
• Bei Frauen im gebärfähigen Alter kann eine Zusatzbehandlung mit transdermalem Östradiol (Östrogenpflaster) neben der Antipsychotika-Therapie Positivsymptome (Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen) signifikant lindern; besonders wirksam bei Patientinnen zwischen 38 und 42 Jahren [6].

Clozapin – ergänzende Kernaussagen:

• Clozapin senkt die Sterblichkeit schizophrener Patienten deutlich; ohne Clozapin ist die Sterblichkeit höher (HR 1,88 [95 %-KI 1,16; 3,05]) [4].
• Cariprazin zeigt in der Akutbehandlung eine vergleichbare Wirksamkeit zu anderen neueren Antipsychotika [5].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Phosphatidylserin)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge einer Schizophrenie s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Lee J, Takeuchi H, Fervaha G, Bhaloo A, Powell V, Remington G: Relationship between clinical improvement and functional gains with clozapine in schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol. 2014 Aug 12. pii: S0924-977X(14)00230-2. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.08.003.
2. Helfer B, Samara MT, Huhn M et al.: Efficacy and safety of antidepressants added to antipsycho-tics for schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2016 Sep 1;173(9):876-86. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15081035. Epub 2016 Jun 10.
3. Tiihonen J et al.: Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patients With Schizophrenia. JAMA Psychiatry 2017, online 7. Juni; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.1322
4. Wimberley T et al.: Mortality and Self-Harm in Association With Clozapine in Treatment-Resistant Schizophrenia. Am J Psych 2017; epub 28.7.17 doi: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.16091097
5. Corponi F et al.: Cariprazine specificity profile in the treatment of acute schizophrenia: a meta-analysis and meta-regression of randomized-controlled trials. Int Clin Psychopharmacol, 2017. 32(6): p. 309-318. doi: 10.1097/YIC.0000000000000189
6. Weiser M et al.: Effect of Adjunctive Estradiol on Schizophrenia Among Women of Childbearing Age. A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2019; https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.1842
7. Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J et al.: Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019; doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
8. Leucht S, Crippa A, Siafis S et al.: Dose-response meta-analysis for acute schizophrenia. Am J Psychiatry 2020;177:342-53 doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19010034
9. Hamina A et al.: Comparative Effectiveness of Antipsychotics in Patients With Schizophrenia Spectrum Disorder JAMA Netw Open. 2024;7(10):e2438358. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.38358

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Schizophrenie - Living Guideline. (AWMF-Registernummer: 038-009), Juni 2025 Kurzfassung Langfassung